醫(yī)院感染管理組織的工作制度及職責

1、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領導下 開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染 管理辦法等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理 制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制 度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理 制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行 審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決 有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召 開。、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強業(yè)

2、務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè) 務素質(zhì)和管理水平。2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織 實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報率?、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核， 核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染 各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染 病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時， 及時組織人員

3、進行現(xiàn)場調(diào) 查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性 檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等 嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室， 對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意 見。12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提咼 醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正 確處理醫(yī)療廢物。、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染 各項規(guī)章制度。2、各

4、科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī) 院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預 防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標準,提高醫(yī)院感染診斷水平， 有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在 24小時內(nèi)報告院感科，如有流行 暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標:(1 )醫(yī)院感染發(fā)病率W 8%，漏報率W 10%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率 100%(3)紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清

5、潔、消毒與隔離制度，對不同傳染 源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施 要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、 收集、存放、登記、交接、運送、 焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應 符合醫(yī)療廢物管理條例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握 醫(yī)院感染診斷標準 并按照醫(yī)院感染診斷標準進行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染 病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院 內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感

6、染病例登記表，感染管 理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及 漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告 外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規(guī)定進 行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度 寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況 及時匯報和反饋。院感職責、醫(yī)院感染管理委員會職責1、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、消毒

7、管理 辦法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術規(guī)范以及有 關政策、標準，制定我院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、 醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準 、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 等有關預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對我院的建筑設計、重 點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提 出意見。3、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重 點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、 人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行 審核，對其工作成效進行評估。5、建立會議制度，每年至少兩次召開會議，研究、協(xié)調(diào) 和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重

8、大問題；遇有緊急問題時 隨時召開會議。6、開展我院醫(yī)院感染管理研究， 全面負責醫(yī)院感染管理 的質(zhì)量、技術指導并監(jiān)督改進措施的實施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測控制系統(tǒng)， 充分利用各種信 息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科職責1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準， 擬定全院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院各科室醫(yī) 院感染管理制度，經(jīng)批準后，具體組織實施，監(jiān)督評價。2、負責全院各級各類人員預防控制醫(yī)院感染知識與技能 的培訓考核。3、負責全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測， 定期對醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析 監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控

9、制措施，并督導實施。4、對醫(yī)院發(fā)生的感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，組織實 施控制措施，每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，并提出對策， 每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報。5、參與藥事管理委員會有關抗感染藥物應用的管理， 助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，參與并監(jiān)督實施。6、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品進行審核，對 其儲存，及用后處理進行監(jiān)督。7、負責醫(yī)療廢物管理，對其產(chǎn)生、存儲、處理情況進行 監(jiān)督指導。8、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染 控制的動態(tài)，并向全院通報。三、醫(yī)院感染管理科科長職責1、在主管院長領導下，負責本科室業(yè)務及行政管理。2、依據(jù)國家醫(yī)院感染的法律法規(guī)，制定本科室年度工作

10、 計劃并組織實施。3、負責全院醫(yī)院感染病例、傳染病報告、醫(yī)療廢物處理 質(zhì)量檢查，將醫(yī)院感染信息反饋給科室。4、掌握醫(yī)院感染發(fā)病情況，與科室溝通，指導科室醫(yī)院 感染的控制工作。5、及時向主管院領導匯報醫(yī)院感染信息，控制醫(yī)院感染 動態(tài)。6、完成醫(yī)院感染崗前培訓。7、監(jiān)督夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環(huán)境衛(wèi)生工作完成 情況。8、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領導交辦的其他工作任 務。四、醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責1、支持、協(xié)助院感科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院 感染預防控制知識的培訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī) 程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院 感染管理的規(guī)章制度。

11、3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關 科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，并根據(jù)需要及時進行 醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的積極救治和善后處理。五、護理部醫(yī)院感染管理職責1、組織全體護理人員參加醫(yī)院感染預防控制知識的培 訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、 滅菌與隔離技術規(guī)程、一次性使用醫(yī)療用品的管理以及醫(yī)療 廢物的分類收集等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 根據(jù)控制感染需要 進行護士人力資源的調(diào)配。六、行政后勤醫(yī)院感染管理職責1、按照國家和醫(yī)院的相關規(guī)定， 負責組織醫(yī)院醫(yī)療廢物 的收集、轉(zhuǎn)運和無害化處理（焚燒）工作。2、按照國家醫(yī)院污水

12、排放標準， 負責組織醫(yī)院污水的處 理、排放工作。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作及飲食衛(wèi)生安全工作， 符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法的要求。4、加強對洗衣房工作的監(jiān)督管理， 按照醫(yī)院感染管理的 相關規(guī)定，嚴防造成交叉感染。5、負責組織、 督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識的學習 和職業(yè)防護工作，避免造成有關醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。七、門診部醫(yī)院感染管理職責1、負責門診部、急診室、供應室、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染 管理工作，組織醫(yī)護技各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識的 學習和技能培訓。2、監(jiān)督檢查門診等醫(yī)師和護士對于無菌技術操作規(guī)程、 抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院 感染管理制度的執(zhí)行情況。3

13、、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染 管理科及相關科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要 進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院感染管理小組職責1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、 護士長及兼職 監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感 染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定 管理制度并組織實施。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā) 病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報告及抗感染藥物使用情況。4、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習。5、督促本科室

14、人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，。6、做好對護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。九、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責1、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫(yī) 院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員 的技術咨詢。2、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3 、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準， 參加本科醫(yī)院感染病例會診，向經(jīng)管醫(yī)師就預防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息。經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理 科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術 的應用，協(xié)助住院醫(yī)師

15、對感染患者實施抗感染治療，合理使 用抗生素。、兼職監(jiān)控護士職責1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督 促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作 常規(guī)的落實，及時反饋有關信息。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通 報主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報 率，預防和控制感染。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，和一次 性醫(yī)療用品使用及用后處理情況。4、負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳， 并組織科內(nèi)護 理人員參加有關培訓。、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手） 技術和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理

16、應用原則，做到合理、安全、 經(jīng)濟適用。3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時送病原學檢驗， 查找感染源、 感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人， 并于 24 小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡，送至醫(yī)院感染管 理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。5、積極參加醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、 醫(yī)院感染管理相關 工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度， 減少污染及損 傷。二、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理職責1、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理小組由科主任、付主任組成，在科主任領導下，負責臨床檢驗、心電圖、腦電圖、B 超室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科