肝癌診療規(guī)范及進展

1、 肝癌診療規(guī)范及進展 世 界 衛(wèi) 生 組 織世 界 衛(wèi) 生 組 織 (W H O ) 在在2014年年2月月3日發(fā)表了日發(fā)表了全球癌全球癌癥報告癥報告2014，研究稱，研究稱2012年年全球癌癥患者和死亡病例都在令全球癌癥患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌癥病例有人不安地增加，新增癌癥病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中大部分近一半出現(xiàn)在亞洲，其中大部分在中國。在中國。 2012年，中國新增癌癥病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等年，中國新增癌癥病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4種惡種惡性腫瘤中，中國新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位性腫瘤中，中國新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位。背景資料背景資料

2、2014 全球癌癥報告全球癌癥報告 2012年全世界共新增年全世界共新增1400萬癌癥病例并有萬癌癥病例并有820萬人死亡。其中，中萬人死亡。其中，中國新增國新增307萬癌癥患者并造成約萬癌癥患者并造成約220萬人死亡，分別占全球總量的萬人死亡，分別占全球總量的21.9%和和26.8%。2014 全球癌癥報告全球癌癥報告我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率 肝癌位于第肝癌位于第4位位我國肝癌發(fā)病現(xiàn)狀我國肝癌發(fā)病現(xiàn)狀我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡率我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡率 肝癌位于第肝癌位于第2位位我國肝癌死亡現(xiàn)狀我國肝癌死亡現(xiàn)狀我國肝癌患者的肝病背景C期 53.9%

3、 B期 27.1% D期 2.6% A期 15.3% 我國肝癌患者的BCLC 分期情況*數(shù)據(jù)來源于數(shù)據(jù)來源于2008-20092008-2009中國肝癌特征和治療分析調(diào)研中國肝癌特征和治療分析調(diào)研p 確診時,大多數(shù)HCC患者已達BCLC中晚期（80%）p 78%的HCC患者伴有肝臟疾?。ㄒ砸腋螢橹鳎┲袊伟┗颊叩呐R床特征中國肝癌患者的臨床特征 目前對原發(fā)性肝癌的治療仍以外科手術(shù)治療為主要手段，但手術(shù)切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率達到50%，但這些都是高選擇的病人。術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為40%-50%，5年轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率在60%-70%左右。肝癌5年生存率發(fā)達國家為6%，發(fā)展中國家為5%

4、。Surg Oncol. 2007, 141(5): 589-587.Surg Oncol. 2007, 141(5): 589-587.Shimada K,J Ann Surg Oncol. 2007, 14(8), 2337-Shimada K,J Ann Surg Oncol. 2007, 14(8), 2337-2347.2347. 肝癌治療現(xiàn)狀肝癌治療現(xiàn)狀原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）美國國家綜合癌癥網(wǎng)（美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）肝癌臨床實踐指南）肝癌臨床實踐指南美國肝病研究協(xié)會（美國肝病研究協(xié)會（AASLD）肝癌臨床治療指南）肝癌臨床治療指南歐洲（歐洲（EASL-EORTC

5、）肝癌臨床實踐指南）肝癌臨床實踐指南巴塞羅那（巴塞羅那（BCLC）肝癌分期和治療策略）肝癌分期和治療策略亞太肝病學(xué)會（亞太肝病學(xué)會（APASL）肝癌治療指南）肝癌治療指南日本肝臟病學(xué)會（日本肝臟病學(xué)會（JSH）共識肝癌治療策略）共識肝癌治療策略 因為肝癌的復(fù)雜性，眾多治療指南沒有一個能符合我國國情，所以不能被我國完全接受 。為規(guī)范我國原發(fā)性肝癌的臨床診療行為，進一步提高肝癌的總體療效和改善患者的預(yù)后，衛(wèi)生部組織專家經(jīng)過認真的研究和討論，2011年9月制定并頒布了原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）。肝癌病因和發(fā)病機理：肝癌病因和發(fā)病機理： 肝炎病毒感染和肝硬化霉菌及其毒素亞硝胺類化合物、酒精等寄

6、生蟲感染、藻類遺傳因素 病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HBV的X基因可改變肝細胞基因的表達HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-132022-1-132022-1-131/13/2022 11:25:03 PM

7、11、人總是珍惜為得到。2022-1-132022-1-132022-1-13Jan-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-132022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-131/13/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四2022-1-132022-1-132022-1-1315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-132022-1-132022-1-131/13

8、/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-132022-1-13January 13, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-13 肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并乙肝后肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性肝硬化 肝硬化發(fā)展為肝癌10-20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增生肝細胞癌黃曲霉毒素黃曲霉毒素 代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用 動物實驗化學(xué)物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥寄生蟲：寄生蟲：肝吸蟲病膽管細胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病

9、毒為主多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病 理小癌型小癌型 直徑直徑3cm結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 直徑直徑5cm單塊、多塊或融合的巨大實體腫塊單塊、多塊或融合的巨大實體腫塊彌漫型彌漫型 大體形態(tài)分類大體形態(tài)分類細胞分型細胞分型 肝細胞型：肝細胞型：占占90%，由肝細胞發(fā)展而來，由肝細胞發(fā)展而來 膽管細胞型：膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發(fā)少見，由膽管上皮細胞發(fā) 展而來展而來 混合型：混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)病病 理理1血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓最早、最常見，門脈癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、腦等肺最多見

10、，次之腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、腦等2淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3種植轉(zhuǎn)移：種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔少見，腹膜、橫膈、盆腔轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 肝臟腫瘤向外播撒肝臟腫瘤向外播撒肺肺 47%淋巴結(jié)淋巴結(jié) 30%腦腦 2%骨骨 11%腹膜腹膜 17%腹腔臟器腹腔臟器 19%腎上腺腎上腺 13%肝癌腦轉(zhuǎn)移肝癌腦轉(zhuǎn)移率雖然非常低，國外肝癌腦轉(zhuǎn)移率雖然非常低，國外1916例尸檢報告肝癌腦轉(zhuǎn)移率為例尸檢報告肝癌腦轉(zhuǎn)移率為2%，文獻統(tǒng)計肝癌腦轉(zhuǎn)移率為文獻統(tǒng)計肝癌腦轉(zhuǎn)移率為0.6%。其它部位腫瘤肝轉(zhuǎn)移結(jié)、直腸36.5%肺 43%乳

11、腺 5%15%胃 13.5%30%食管23%婦科21%鼻咽原發(fā)性原發(fā)性肝癌肝癌的篩查監(jiān)測及診斷的篩查監(jiān)測及診斷 我國肝癌發(fā)病病因復(fù)雜，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此, 肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測尤為重要。 常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于40歲的男性或50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。 目前研究AFP-L3和PIVKA-特異性和敏感度高. 2010版AASLD指南不將AFP作為篩查指標，歐美學(xué)者認

12、為AFP的敏感性和特異性不高。但我國HCC與HBV感染有關(guān)，與西方國家多為HCV、酒精和代謝性因素不同。仍將AFP作為常規(guī)監(jiān)測篩查的指標。 標準仍以病理學(xué)診斷為診斷金標準，國內(nèi)外公認的所有實體腫瘤中，惟有標準仍以病理學(xué)診斷為診斷金標準，國內(nèi)外公認的所有實體腫瘤中，惟有HCC可采用臨床診斷標準?？刹捎门R床診斷標準。同時滿足以下條件中的同時滿足以下條件中的1+2(1)兩項或者兩項或者1+2(2)+3 三項時，可確立三項時，可確立HCC。 1具有具有肝硬化肝硬化以及以及HBV（或）（或）HCV感染的證據(jù)。感染的證據(jù)。 2典型典型HCC影像學(xué)特征：影像學(xué)特征：CT和（或）和（或）MRI檢查顯示肝臟占位

13、在動脈期快速不檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。 (1) 如果肝臟占位直徑如果肝臟占位直徑2 cm，CT和和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述占位具有上述肝癌肝癌的特征，即可診斷的特征，即可診斷HCC； (2)如果肝臟占位直徑為如果肝臟占位直徑為1-2 cm，則需要，則需要CT和和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝兩項影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述臟占位具有上述肝癌肝癌的特征，方可診斷的特征，方可診斷HCC。 3血清血清AFP400ug/L持續(xù)持續(xù)1個月或個月或200ug/L持續(xù)

14、持續(xù)2個月，并排除其他原因引個月，并排除其他原因引起的起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌肝癌等。等。盡管制定了HCC臨床診斷標準，但由于疾病的多樣性和不確定性，臨床上具體病例仍需仔細鑒別、嚴密追蹤或建議做選擇性肝動脈造影或進行肝穿刺活檢 診診 斷斷慢性肝病和/或肝硬化患者直徑1cm每3月復(fù)查保持不變病灶增大影像改變多排增強CT/ MRI肝穿活檢和/或DSA隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP (+)AFP (-）增強CT或MRI2cm1種檢查典型影像1-2cm2種檢查無典型影像AFP(-)AFP(+)明確不確定排除診斷

15、HCC非典型結(jié)節(jié)典型結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP+影像隨訪按病灶大小進入隨訪或其他診斷流程 原發(fā)性肝癌診斷流程原發(fā)性肝癌診斷流程原發(fā)性肝癌診斷流程中可以看出：原發(fā)性肝癌診斷流程中可以看出：CT MR DSA 相互結(jié)合效果更佳明確相互結(jié)合效果更佳明確肝癌局部治療肝癌局部治療手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療放射治療放射治療化療化療激素治療激素治療免疫療法免疫療法分子靶向治療分子靶向治療肝癌系統(tǒng)治療肝癌系統(tǒng)治療 肝癌治療肝癌治療綜合系統(tǒng)治療是綜合系統(tǒng)治療是肝癌肝癌治療的趨勢治療的趨勢 我國HCC患者發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，多有慢性肝病的背景。單一手術(shù)或其他治療難以解決所有問題，有必要采取多學(xué)科綜合治療。肝癌的治療

16、已由原來的單一治療步入了多學(xué)科綜合系統(tǒng)治療，治療趨勢一定會大大提高我國原發(fā)性肝癌患者長期生存率，降低病死率。如一直以來，外科大夫?qū)Ω闻K腫瘤個個以手術(shù)切除為首選，現(xiàn)在經(jīng)過對患者進行綜合的評價和客觀的分析，包括腫瘤的大小、數(shù)目以及有沒有遠處器官的轉(zhuǎn)移和患者的全身情況等，手術(shù)治療已成為肝癌綜合治療方法中的選擇之一。肝癌治療肝癌治療確診HCCPS3-4或Child-PughCPS0-2且Child-PughA-B對癥支持治療肝外轉(zhuǎn)移或侵犯血管TACE/放療/化療/靶向治療無肝外轉(zhuǎn)移無血管侵犯腫瘤數(shù)目4個腫瘤數(shù)目1-3個TACE/手術(shù)/消融治療手術(shù)/TACE/消融治療其中單發(fā)5cm/多發(fā)最大3cm且無血

17、管及淋巴結(jié)侵犯者可行肝移植肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議肝切術(shù)后生存率自肝切術(shù)后生存率自90年代以來未有明顯提高年代以來未有明顯提高60年代至90年代，肝癌手術(shù)治療后生存率明顯提高，但90年代至今，盡管診斷、治療、手術(shù)技術(shù)等均有改善，但患者的生存率卻未有明顯進步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存時間（月）020406080100術(shù)后累積生存率（%）復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院數(shù)據(jù)手術(shù)療效肝移植術(shù)后可提高生存率，但復(fù)發(fā)率高也不容小視肝移植術(shù)后可提高生存率，但復(fù)發(fā)率高也不容小視5年生存率達65%-78

18、%DFS: 無疾病生存期；LDLT: 活體肝移植；DDLT：尸體肝移植；P0.05Melloul E, et al. Semin Oncol.2012;39(4):510-21.肝移植療效 2002年的香港及巴塞羅那研究年的香港及巴塞羅那研究奠定奠定TACE成為中期肝癌標準治療的基礎(chǔ)成為中期肝癌標準治療的基礎(chǔ)3年總體生存率：262 29%1持續(xù)客觀有效率（3-6個月）：351 39%2化療栓塞組對照組化療栓塞組對照組 100806040200p0.0091p=0.0022生存率 (%)生存率 (%)隨機分組 (月份)巴塞羅那香港1. Llovet JM, et al.Lancet.2002;3

19、59:1734-9.2. Lo C-M, et al.Hepatology.2002;35:1164-71.1008060402000122436486061812302436042介入治療 2002年巴薩羅那分期奠定了介入治療在肝癌中的地位 遠期療效有限 5年生存率欠佳 達不到臨床治愈 只針對局部的治療措施 難以栓塞腫瘤的全部供血血管 引起的腫瘤缺血會反饋刺激腫 瘤血管的進一步生長 治療后VEGF水平的升高影響 HCC預(yù)后介入治療 介入治療血管介入治療方法TACE；TARE ；TAI（化療藥物及I131美妥昔單抗）非血管介入治療方法RFA；氬氦刀；MWC；PEI及激光體外能量照射治療適形放療

20、；HIFU；質(zhì)子束照射治療 射頻消融 (RFA) 微波消融(MWA) 冷凍治療（Cryoablation） 高功率超聲聚焦消融(HIFU) 無水乙醇注射治療(PEI)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)消融治療 總生存率：射頻消融與手術(shù)切除接近總生存率：射頻消融與手術(shù)切除接近Minami Y, et al. Int J Hepatol.2011;104685.Epub 2011 May 11.射頻消融后局部復(fù)發(fā)率射頻消融后局部復(fù)發(fā)率1.7%-41%Minami Y, et al. Int J Hepatol.2011;104685.Epub 2011 May 11. 以上數(shù)據(jù)都是高選擇符合適應(yīng)癥

21、的患者療效，然而真正實際療效由于適應(yīng)癥把握的不當(dāng)，遠遠達不到數(shù)據(jù)所報。消融治療 適應(yīng)癥不嚴適應(yīng)癥不嚴消融治療消融治療技術(shù)的毀滅技術(shù)的毀滅2012 EASL 指南（歐洲肝臟病研究協(xié)會）：不推薦采用系統(tǒng)化療藥物治療肝癌EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma.J Hepatol.2012;56(4):908-43.肝癌化療u EACH研究：研究：FOLFOX4方案方案*對比多柔比星治療晚期對比多柔比星治療晚期HCC的的隨機、開放、多中心隨機、開放、多中心期臨床研究期臨床研究評價指標

22、評價指標FOLFOX4治療組（治療組（n=184）多柔比星對照組（多柔比星對照組（n=187）P值值中位中位OS（月）（月）6.44.90.0859 中位中位TTP2.91.70.0001緩解率緩解率8.2%2. 7%0.0233疾病控制率疾病控制率52.2%31.6%0.0001不良事件不良事件兩組兩組4級不良事件發(fā)生率相似級不良事件發(fā)生率相似OS：總生存期；TTP：至腫瘤進展時間* FOLFOX4方案：奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣 Oin S, et al. J Clin Oncol.2010; 28(15s): (suppl; abstr 4008) .FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星

23、方案方案優(yōu)于多柔比星方案化療研究最新進展化療研究最新進展 EACH研究研究FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星方案方案優(yōu)于多柔比星方案 亞組研究亞組研究他莫昔芬組他莫昔芬組n/N對照組對照組*n/NPeto Odds RatioExp(O-E)/V Fixed. 95%CIPeto Odds RatioExp(O-E)/V Fixed. 95%CIChow 2002 120mg117/12060/651.291.04, 1.60Chow 2002 60mg68/7460/651.080.84, 1.38Elba 19946/1110/110.420.14, 1.24CLIP 2002209/2372

24、11/2400.970.81, 1.16Riestra 199826/4022/371.300.80, 2.13Liu 200060/6158/580.140.00, 7.10Melia 198720/2522/280.820.46, 1.44Martinez Cereyo 19948/2011/160.560.22, 1.39Barbare 20020/2100/2100.00.0, 0.0Castells 199535/5840/620.910.60, 1.37Coll 199521/2923/321.000.65, 1.53Total (95%CI)1.050.94, 1.161. Gi

25、glia JL, et al. Cancer Control. 2010;17(2):120-9.2. Nowak A, et al. Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD001024. 3. Becker G, et al. Hepatology. 2007;45(1):9-15. 支持他莫昔芬組支持他莫昔芬組支持對照組支持對照組*安慰劑或無治療總體效應(yīng)檢測：Z= 0.86 (P=0.39)異質(zhì)性：Chi2=1214, df=9(P=0.21); I2=26%激素治療 未證實獲益作者作者雜志，年雜志，年入組患者入組患者治療治療結(jié)果結(jié)果Lai LC, e

26、t al.Hepatology. 1993 n=71，不可切除HCC干擾素vs無抗腫瘤治療明顯生存獲益（14.5周vs7.5周，P=0.0471）Llovet JM, et al.Hepatology. 2000 n=58，不可切除HCC干擾素vs對癥治療無生存獲益(1年生存率:58%vs36%, P=0.192年生存率:38%vs12%, P=0.14)Reinisch W, et al.J Immunother 2002 n=15，不可切除HCC干擾素聯(lián)合粒-巨噬細胞集落刺激因子未發(fā)現(xiàn)臨床緩解Lee WC, et al.J Immunother 2005 n=31，晚期HCC樹突細胞有效率

27、為12.9%，1年生存率為40% 目前，在HCC中常用的有干擾素和樹突狀細胞1. Giglia JL, et al. Cancer Control. 2010;17(2):120-9.2. Thomas MB, et al. Ann Surg Oncol. 2008;15(4):1008-14. 免疫療法探索中 Alejandro F,Maria ER,Carlos R,et al.Semin Liver Dis .2010;30:61-74.BCLC分期和治療策略(2010)消融術(shù) 0期PST 0, ChildPugh A級極早期（0） 1 HCC 2cm原位癌早期 (A)1個 HCC或3個

28、結(jié)節(jié)2, ChildPugh C級HCC中期 (B)多結(jié)節(jié)，PST 0AC期PST 02, ChildPugh AB級索拉非尼靶向藥物 BCLC分期和治療策略(2010) 推薦索拉非尼作為晚期HCC標準治療 盡管索拉菲尼在肝癌的治療中備受關(guān)注，但仍不能滿足盡管索拉菲尼在肝癌的治療中備受關(guān)注，但仍不能滿足亞太地區(qū)的需求。多數(shù)患者由于藥物成本及副作用，無法亞太地區(qū)的需求。多數(shù)患者由于藥物成本及副作用，無法使用索拉菲尼進行治療。使用索拉菲尼進行治療。研究表明：服用索拉菲尼，研究表明：服用索拉菲尼，100%出現(xiàn)毒副作用，出現(xiàn)毒副作用，72、5%因毒副作用減少索拉菲尼用量，因毒副作用減少索拉菲尼用量，4

29、1%因毒副作用永久停止因毒副作用永久停止服用服用。 停藥原因分別是手足綜合征、血小板降低、高血壓、停藥原因分別是手足綜合征、血小板降低、高血壓、低磷血癥、中性粒細胞減少。低磷血癥、中性粒細胞減少。Eur J Cancer,2011,47:2117-2127 自1956年Ariel 應(yīng)用外照射治療肝癌至今已50多年歷史 放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動條照射等不同的過程 肝臟被認為是放射治療“禁區(qū)”。全肝的放射耐受劑量一般不超過30GyRARARARA 實際上肝癌屬于放射敏感腫瘤，敏感性相當(dāng)于低分化鱗癌 （如鼻咽癌） 隨著CT 的普及，電腦處理圖像技術(shù)突飛猛進，放射治療設(shè)備和影像學(xué)

30、的進步，精確放療成為可能 三維適形放療（3D-CRT）是應(yīng)用最為廣泛的立體定向放療系統(tǒng)，通過共面或非共面高能射線束入射形狀的調(diào)整，形成與靶區(qū)三維空間形狀相符合的劑量分布， 此技術(shù)可減少正常肝組織損傷，同時提升腫瘤劑量， 目前已得到普遍認可。作為肝癌綜合治療的重要手段，放療的適應(yīng)證如下：限于肝內(nèi)HCC：放療聯(lián)合肝動脈介入治療，提高有效率和生存率HCC伴癌栓：對于外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓放療可延長患者生存HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：延長淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期HCC腎上腺轉(zhuǎn)移：緩解腎上腺轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)的癥狀HCC骨轉(zhuǎn)移：緩解骨轉(zhuǎn)移患者的癥狀，提高生存質(zhì)量ICC：延長切除術(shù)后切緣陽性和不能切除

31、ICC患者的生存期 20世紀世紀90年代后期，年代后期，CT、MRI、PET和和PET-CT技術(shù)的逐漸普及和放療設(shè)技術(shù)的逐漸普及和放療設(shè)備不斷更新及技術(shù)的快速發(fā)展，逐漸開展了備不斷更新及技術(shù)的快速發(fā)展，逐漸開展了3D-CRT、IMRT和具有和具有圖像引導(dǎo)圖像引導(dǎo)功能的功能的HT以及以及SBRT的臨床治療，真正做到了精準定位和精準放療。尤其是的臨床治療，真正做到了精準定位和精準放療。尤其是射波刀的誕生，為肝癌放射治療開啟了新篇章。射波刀的誕生，為肝癌放射治療開啟了新篇章。肝臟放射治療技術(shù)發(fā)展肝臟放射治療技術(shù)發(fā)展 第第四四代代射射波波刀刀應(yīng)用比例（%）* 數(shù)據(jù)來源于20082009年的中國肝癌特征

32、和治療分析調(diào)研中國肝癌治療分析調(diào)研中國肝癌治療分析調(diào)研放射治療放射治療消融治療消融治療系統(tǒng)藥物系統(tǒng)藥物手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療介入治療中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療其治療原則，可宗醫(yī)宗必讀積聚篇指出的：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”根據(jù)以上原則，在治療方面初宜行氣活血、消瘀散結(jié)，繼則攻補兼施，后以疏肝健脾，扶正祛邪為大法。肝癌的分型治法分述如下：1、 肝郁脾虛型肝郁脾虛型主要表現(xiàn)為上腹腫塊、腹脹腹痛；胃納差，食后脹更甚；倦怠無力，形體消瘦，大便溏；舌質(zhì)暗紅或胖淡，邊有齒印，苔薄白，脈弦細。治法宜疏肝健脾，消積散結(jié)。方選柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減。組方如下：柴胡12克，白芍12克，云苓12克，黨參24克，白術(shù)15克，生苡仁30克，郁金12克，八月札15克，木香6克，內(nèi)金6克，甘草6克，七葉一枝花15克。2