泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥——預(yù)防策略與技巧

1、泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防策略與技巧u腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)u腹腔鏡腹腔鏡的設(shè)備更新設(shè)備更新和技術(shù)進步也推動了其在泌尿外科科的應(yīng)用u腹腔鏡鏡手術(shù)手術(shù)盡盡管“微創(chuàng)”，但，但并非并非“無創(chuàng)”u腹腔鏡手術(shù)的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生發(fā)生率約為4% ，死亡死亡率約為率約為0.03 %0.03 %0 0.08%引引 言言術(shù)中常見并發(fā)癥術(shù)中常見并發(fā)癥術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后常見并發(fā)癥我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特點點腹腔

2、鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類1. 與后腹腔制備后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥: 臟器損傷; 腹膜或胸膜損傷; 后腹腔外擴張、充氣2. 與氣腹氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 3. 與腔鏡操作腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥: 血管損傷; 臟器損傷; 腹膜破裂針對上述并發(fā)癥我們應(yīng)對的針對上述并發(fā)癥我們應(yīng)對的策略策略和和技巧技巧？策略與技巧策略與技巧1. 正確地制備后腹腔制備后腹腔2. 確定腔鏡下的解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志3. 腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 我們強調(diào)，解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，腔鏡下的腔鏡下的解剖有不同于開放手術(shù)的特點解剖有不同于開放手術(shù)的特點u在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨

3、膜表示進入正確間隙u手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間u手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿誤穿、誤擴誤擴、出血出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈 腎靜脈后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術(shù)腎上腺切除術(shù)u90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變良性病變、瘤體較小瘤體較小u位置深深、毗鄰關(guān)系關(guān)系復(fù)雜復(fù)雜 疾病特點疾病特點手術(shù)難點手術(shù)難點u如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，

4、快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺，是是本術(shù)式的難點，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵本術(shù)式的難點，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵u利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖u腹腔鏡下進行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個相對無三個相對無血管層面、兩個血管帶血管層面、兩個血管帶”策略與技巧策略與技巧三個相對無血管層面三個相對無血管層面 第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間 外上方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間 內(nèi)下方血管帶1. 外上方血管帶：位于腎周筋膜和

5、膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈腎上腺上動脈2. 內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶兩個血管帶內(nèi)下方血管帶 根據(jù)腎上腺解剖特點解剖特點和鏡下解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志，我們設(shè)計了后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術(shù)腎上腺切除術(shù)，總結(jié)為“兩個技術(shù)要點兩個技術(shù)要點, , 三個解剖層面三個解剖層面”游離頂部游離頂部“吊帶吊帶”后腹腔鏡腎盂后腹腔鏡腎盂離斷離斷成型術(shù)成型術(shù)u預(yù)防吻合口漏吻合口漏和狹窄狹窄 u提高吻合質(zhì)量吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)要點 腹腔鏡手術(shù)視野是二維二維平面，缺乏立體感立體感，易發(fā)生輸尿管扭扭曲曲、旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)

6、，腎盂輸尿管吻合難度大吻合難度大u如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲扭曲、旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)？u如何高質(zhì)快速高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？u如何放置雙“J” 管？手術(shù)難點手術(shù)難點u在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開輸尿管外側(cè)壁，越過狹窄部u然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定u先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過松導(dǎo)致吻合口漏，又可節(jié)約時間u前壁采用間斷縫合 后壁連續(xù)、前壁間斷縫合后壁連續(xù)、前壁間斷縫合u國外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術(shù)中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便u我們推薦術(shù)中完成后

7、壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管順行置管后腹腔鏡后腹腔鏡保留腎單位保留腎單位手術(shù)手術(shù)u預(yù)防出血出血和尿漏尿漏，前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放的主要原因u保持切緣陰性保持切緣陰性，是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵 手術(shù)要點u術(shù)中是否控制腎蒂？u如何控制腎蒂？u如何保持切緣陰性？u如何防止出血和尿漏？手術(shù)難點手術(shù)難點 術(shù)中是否控制腎蒂？術(shù)中是否控制腎蒂？u切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要需要阻斷u減少出血保持創(chuàng)面視野清晰視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧策略與技巧u只阻斷動脈只阻斷動脈, ,還是動靜脈都阻斷？還是動靜脈都阻斷？u只阻斷動脈

8、時，是完全阻斷還是部分阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗” 分別夾閉腎動靜脈u我們設(shè)計了一種不完全阻斷不完全阻斷腎動脈的技術(shù)：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進至腎動脈附近，根據(jù)術(shù)中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶現(xiàn)一般只用現(xiàn)一般只用“哈巴狗哈巴狗”夾閉腎動脈，控制阻斷時間夾閉腎動脈，控制阻斷時間3030分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi)如何保持切緣陰性？如何保持切緣陰性？術(shù)中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？如何防止出血和尿漏？并發(fā)癥與手術(shù)難度

9、手術(shù)難度相關(guān)系統(tǒng)、正規(guī)的體外體外和體內(nèi)模擬訓(xùn)練體內(nèi)模擬訓(xùn)練以及手術(shù)觀摩手術(shù)觀摩可有效地縮短學(xué)習(xí)曲線遵循“由易而難、循序漸進由易而難、循序漸進”的原則嚴(yán)格把握適應(yīng)癥適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥適時把握中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時機；中轉(zhuǎn)開放不是手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開放不是手術(shù)失敗良好的心理素質(zhì)心理素質(zhì)扎實的腹腔鏡理論理論、掌握腹腔鏡相關(guān)器械的工作原理工作原理并熟練運用針對上述并發(fā)癥我們應(yīng)對的針對上述并發(fā)癥我們應(yīng)對的策略策略和和技巧技巧？u在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙u手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間u手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿誤穿、誤擴誤擴、出血出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備u90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變良性病變、瘤體較小瘤體較小u位置深深、毗鄰關(guān)系關(guān)系復(fù)雜復(fù)雜 疾病特點疾病特點第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋