肺功能的測定和臨床應(yīng)用

1、肺功能的測定和臨床應(yīng)用肺功能的測定和臨床應(yīng)用鄭州市中心醫(yī)院呼吸科鄭州市中心醫(yī)院呼吸科張華張華肺功能的臨床應(yīng)用v肺功能檢查是臨床上評(píng)價(jià)胸、肺疾病和呼吸生理的重要手段，廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、外科、其他內(nèi)科、麻醉科、兒科、潛水和航天醫(yī)學(xué)等。v用于早期檢出疾病、診斷和鑒別診斷疾病、判斷疾病的部位和程度。v評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后、評(píng)價(jià)治療方法的療效、評(píng)估勞動(dòng)強(qiáng)度和耐力、評(píng)估手術(shù)的耐受性。v危重病人的監(jiān)護(hù)。肺功能v肺通氣功能： 1、概念：指單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣體容積，顯示時(shí)間與容積的關(guān)系。2、影響因素：呼吸中樞、呼吸肌肉的收縮、胸廓的完整性和可活動(dòng)性、肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)疾病、氣道及其他因素均可對(duì)通氣產(chǎn)

2、生影響。3、檢測項(xiàng)目： 靜息肺容積：VT、VC、RV、TLC。 動(dòng)態(tài)肺容積：MV、MVV、FVC、MVV%。肺功能測定正常值：肺功能測定正常值： 實(shí)測值實(shí)測值/預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值%：80%120%80%120%； 殘氣殘氣/肺總量肺總量%為為：2020%-40-40%， （6060歲以上歲以上40%-60%40%-60%）肺通氣-肺容積檢測指標(biāo)和定義v基礎(chǔ)肺容積： 1、潮氣容積（tidal volume TV）：在平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。2、補(bǔ)吸氣容積（inspiratory reserve volum ,IRV）：平靜吸氣后，用力吸氣所能吸入的最大氣量。3、補(bǔ)呼氣容積（expirator

3、y reserve volume,ERV）：平靜呼氣后，用力呼出的最大氣量。4、殘氣容積（residual volume,RV）呼氣后肺內(nèi)不能呼出的殘氣量。肺通氣-肺容積檢測指標(biāo)和定義v深吸氣量（inspiratory capacity,IC）：平靜吸氣后能吸入的最大氣量。IC=VT+IRV。v功能殘氣量（functional residual capacity ,FRC)平靜呼氣末肺內(nèi)所剩余的氣量。 FRC=ERV+RVv肺活量(vital capaticy,VC)最大呼氣后所能吸入的最大氣量。VC=IRV+ERV+VT。v肺總量（total lung capacity ,LTC）深吸氣后肺

4、內(nèi)所含的總氣量。TLC=VC+RV VCVTFRCRVIRVERV肺容量組成肺容量組成：肺通氣-肺容積檢測的臨床應(yīng)用v檢測指標(biāo)的影響因素檢測指標(biāo)的影響因素： 正常肺容積與身高、體重、年齡和性別、種族有關(guān)。 受檢著配合不當(dāng)。v肺容積的正常值：肺容積的正常值： 大于預(yù)計(jì)值的80-120%為正常值范圍。RV/TLC40%提示阻塞引起氣體滯留。v肺容積改變的肺功能診斷：肺容積改變的肺功能診斷： 阻塞性通氣障礙： 限制性通氣障礙： 混合性通氣功能障礙表表5 5肺通氣功能障礙程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肺通氣功能障礙程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)(1)限制型限制型 （2 2）阻塞型）阻塞型 TLC%TLC%輕度輕度80%80%

5、中度中度60%60%重度重度40%40%FEVFEV1.01.0占預(yù)計(jì)占預(yù)計(jì)值的百分比值的百分比輕度輕度707060%60%中度中度606040%40%重度重度40%80%80%為正常。為正常。 FEF75%FEF75%和和FEF50%FEF50% 降低提示小氣道功能減退。降低提示小氣道功能減退。動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測流速容積曲線 上氣道梗阻上氣道梗阻-固定型上呼吸道狹窄固定型上呼吸道狹窄MEF 50 MIF 50 上氣道梗阻上氣道梗阻-胸外型狹窄胸外型狹窄MIF 50 上氣道梗阻上氣道梗阻-胸內(nèi)型狹窄，單側(cè)主支胸內(nèi)型狹窄，單側(cè)主支氣管不完全阻塞氣管不完全阻塞MEF 50 動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測動(dòng)態(tài)肺

6、通氣功能檢測支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)v受試者先測定基礎(chǔ)受試者先測定基礎(chǔ)FEV1FEV1，然后吸入，然后吸入2-2-激動(dòng)劑，激動(dòng)劑，1515分鐘后重分鐘后重復(fù)測定復(fù)測定FEV1FEV1，并計(jì)算：，并計(jì)算： FEV1FEV1改善率改善率= =吸藥后吸藥后FEV1-FEV1-吸藥前吸藥前FEV1 FEV1 100%100% 吸藥前吸藥前FEV1 FEV1 COPD如改善率如改善率15%，且絕對(duì)值增加，且絕對(duì)值增加200ml則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。 哮喘：改善率哮喘：改善率12%，且絕對(duì)值增加，且絕對(duì)值增加200ml則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測支氣管

7、舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)v檢查注意事項(xiàng)：1、試驗(yàn)前停用支氣管舒張劑：SABA或抗膽堿能藥物46小時(shí)，口服SABA或茶堿停用8小時(shí)，長效或緩釋劑型停用1224小時(shí)。2、基礎(chǔ)肺功能正常著不需做。3、舒張?jiān)囼?yàn)陽性結(jié)果不足以作為唯一鑒別支氣管哮喘和COPD的標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測動(dòng)態(tài)肺通氣功能檢測支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)v哮喘中的應(yīng)用：哮喘中的應(yīng)用： 協(xié)助診斷：協(xié)助診斷： 1、對(duì)長期為控制的臨床確診的患者可以判斷是否合并COPD 。 2、對(duì)臨床癥狀典型的患者協(xié)助診斷。 3、對(duì)臨床癥狀不典型的患者，若存在氣道阻塞，舒張?jiān)囼?yàn)正常，可作激發(fā)試驗(yàn)。 療效判斷：療效判斷：vCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用: 1、對(duì)

8、有高危因素但沒用癥狀的患者早期診斷。 2、對(duì)有癥狀的患者鑒別診斷。 3、對(duì)COPD患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。 4、療效判斷。 肺通氣功能檢查-氣道激發(fā)試驗(yàn)v支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：通過物理、化學(xué)和生物等各種因素的刺激，比較激發(fā)前后氣道功能的改變，對(duì)氣道反應(yīng)做出定性甚至定量的判斷。v氣道反應(yīng)性氣道反應(yīng)性（airway reactvity）：機(jī)體吸入物理、化學(xué)和生物性等各種刺激物時(shí)，氣道做出的不同程度的收縮反應(yīng)。v氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)（bronchialhyperresponsiveness BHR）某些人群對(duì)氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對(duì)這些刺激物表現(xiàn)出過強(qiáng)或和過早出現(xiàn)的反應(yīng)。肺通氣功能檢查

9、-氣道激發(fā)試驗(yàn)v一、檢測指標(biāo) FEVI.0：最常用，結(jié)果重復(fù)性好，穩(wěn)定。 肺通氣功能檢查-氣道激發(fā)試驗(yàn)v臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 氣道反應(yīng)性的檢測： 慢性咳嗽的診斷： 支氣管哮喘的診斷： 治療效果評(píng)價(jià)：v檢查的禁忌癥：檢查的禁忌癥： 絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：1、對(duì)吸入誘發(fā)劑明確超敏。2、基礎(chǔ)肺功能損害嚴(yán)重（FEV150%或1.0）、嚴(yán)重肺大皰、氣胸。3、心功能不穩(wěn)定，近期（3個(gè)月內(nèi)）有心肌梗死，或正使用擬副交感神經(jīng)藥物、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心律失常。4、嚴(yán)重未被控制的高血壓。5、近期腦血管意外。6、主動(dòng)脈瘤7、嚴(yán)重甲亢、8、不能解釋麻疹肺通氣功能檢查肺通氣功能檢查-氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)v相對(duì)禁忌癥：

10、相對(duì)禁忌癥： 1、肺通氣功能檢查中已經(jīng)誘發(fā)氣道阻塞，在未吸入激發(fā)劑的情況下FEVI.0以下降20%。 2、不能做好基礎(chǔ)肺功能檢查的受試者。 3、哮喘發(fā)作加重期。 4、妊娠、哺乳婦女。 5、正在使用膽堿酶抑制劑。v并發(fā)癥：并發(fā)癥： 1、氣道痙攣引起的癥狀：吸入SABA。 2、非氣道痙攣的癥狀：如咳嗽、聲嘶、咽痛、頭痛、面紅等，不伴有通氣功能降低。休息1530分鐘后可以自行緩解。肺通氣功能檢查肺通氣功能檢查-氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)v檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)： FEVI.0;FEVI.0;最常用，重復(fù)性和穩(wěn)定性好。最常用，重復(fù)性和穩(wěn)定性好。 FEV1FEV1改變率改變率= =基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值- -激發(fā)后激發(fā)

11、后FEV1 FEV1 100%100% 基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值v陽性判斷：陽性判斷：FEV1.OFEV1.O較基礎(chǔ)值下降較基礎(chǔ)值下降20%20%為陽性。即氣道反應(yīng)性為陽性。即氣道反應(yīng)性增高，氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性。增高，氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性。v陰性判斷陰性判斷：吸入最大濃度后，：吸入最大濃度后，F(xiàn)EV1.OFEV1.O較基礎(chǔ)值下降較基礎(chǔ)值下降20%20%為陽為陽性。即氣道反應(yīng)性正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性。性。即氣道反應(yīng)性正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性。 肺通氣功能檢查肺通氣功能檢查-氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)v定量判斷定量判斷：累積激發(fā)劑量（PD）或累積激發(fā)濃度（PC）: PD20FEVI.O: FEV1.OFEV1.O較基礎(chǔ)

12、值下降較基礎(chǔ)值下降20%20%時(shí)累積時(shí)累積吸入刺激物的劑量。吸入刺激物的劑量。PC20FEVI.O：FEV1.OFEV1.O較基礎(chǔ)值下降較基礎(chǔ)值下降20%20%時(shí)累積時(shí)累積吸入刺激物的濃度。吸入刺激物的濃度。肺通氣功能障礙v限制性通氣障礙常見的病因：限制性通氣障礙常見的病因： 胸腔疾?。?肺部疾?。?胸廓疾?。?氣管疾病： 神經(jīng)肌肉疾?。?嚴(yán)重氣道疾病：v阻塞性通氣障礙常見的病因：阻塞性通氣障礙常見的病因： COPD 支氣管哮喘 支氣管病變 v混合性通氣功能障礙混合性通氣功能障礙: 肺通氣功能障礙 不同類型的通氣功能障礙的區(qū)別 類型 VC FEV1.0 FEV1.0/FVC RV FRC TL

13、C RV/TLC 阻塞型 正常/降低 降低降低 明顯降低明顯降低 增加增加 增加增加 明顯增加明顯增加 明顯增加明顯增加 限制型 降低降低 正常/降低 正常/增高 正常/降低 降低降低 降低降低 正常/增高混合型 降低降低 明顯降低明顯降低 降低降低 ？ ？ ？ 增加1、阻塞性通氣功能障礙：vFEV1,FEV1/FVC，TLC，vRV/TLC，F(xiàn)VC(-)，VCMax(-)。v（可見于氣管炎、哮喘、（可見于氣管炎、哮喘、COPDCOPD、長期大量吸、長期大量吸煙、所有使氣道內(nèi)氣流受阻的病例）。煙、所有使氣道內(nèi)氣流受阻的病例）。2、限制性通氣功能障礙：vVCMax，F(xiàn)VC， FEV1，v FEV

14、1/FVC(-)，TLC，RV/TLCv （可見于肺間質(zhì)病、氣胸、大量胸腔積液、（可見于肺間質(zhì)病、氣胸、大量胸腔積液、胸廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、胸廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水腫、全心衰等，所有使胸廓擴(kuò)張受限的肺水腫、全心衰等，所有使胸廓擴(kuò)張受限的病例病例) )3、混合性通氣功能障礙：vVCmax，F(xiàn) FVC， FEV1， v FEV1/FVC，TLC，RV/TLC v （可見于肺氣腫、肺間質(zhì)病伴有氣（可見于肺氣腫、肺間質(zhì)病伴有氣管炎或吸煙等）管炎或吸煙等）（二）肺換氣功能（二）肺換氣功能彌散量彌散量= =單位時(shí)間內(nèi)氣體轉(zhuǎn)移量單位時(shí)間內(nèi)氣體轉(zhuǎn)移量 膜兩側(cè)的壓力差膜兩側(cè)的壓

15、力差一氧化碳彌散量（一氧化碳彌散量（D DL LCOCO）：指單位時(shí)間內(nèi)、：指單位時(shí)間內(nèi)、單位壓力差下通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛單位壓力差下通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管血液中的細(xì)血管血液中的COCO量，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的量，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比百分比80%80%為正常。為正常。彌散系數(shù)（彌散系數(shù)（D DL LCO/VACO/VA）：一氧化碳彌散量與：一氧化碳彌散量與肺泡氣量之比，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比肺泡氣量之比，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比80%80%為正常。為正常。肺彌散功能障v 肺彌散功能障的異常分級(jí)級(jí)別 占預(yù)計(jì)值正常 80%120%輕度下降 60%-79%中度下降 40%-59%中度下降 2

16、0%-39%極重度下降 20%影響肺彌散功能的因素：影響肺彌散功能的因素：v彌散面積、彌散面積、v彌散距離、彌散距離、v肺血流肺血流v血紅蛋攜氧能力血紅蛋攜氧能力v（物理因素：物理因素：o2、co2在血液中的溶解度，在血液中的溶解度， 彌散速率，毛細(xì)血管膜兩端的壓力差等。）彌散速率，毛細(xì)血管膜兩端的壓力差等。）肺功能臨床應(yīng)用實(shí)例分析-外科中的應(yīng)用v一般情況 患者，男，80歲。既往有慢性阻塞性肺疾病史，曾因急性加重行機(jī)械通氣?，F(xiàn)病史：以尿痛9個(gè)月為主訴于2008年9月6日入泌尿外科。9個(gè)月前無誘因的出現(xiàn)尿痛，伴尿急、尿頻、夜尿增多。不伴肉眼血尿，排尿費(fèi)力。尿線尚可。入院查體：T36.5，P89次

17、/分，BP120/70mmHg，精神可，消瘦，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音弱，心率89次/分，律齊。輔助檢查： B超：膀胱結(jié)石。尿常規(guī)：白細(xì)胞3035個(gè)/HP,RBC1520個(gè)/HP肺功能臨床應(yīng)用實(shí)例分析-外科中的應(yīng)用v臨床診斷： 1、膀胱結(jié)石 2、良性前列腺增生 3、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期擬采取手術(shù)方式： 膀胱取石術(shù)。肺功能臨床應(yīng)用實(shí)例分析-外科中的應(yīng)用v診斷： 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期 分級(jí)重度建議: 不適合手術(shù)。肺功能在外科中的應(yīng)用v手術(shù)適應(yīng)證的選擇v明確患者能否耐受手術(shù)，耐受何種手術(shù)。v圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估。v手術(shù)后可能的并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)防。外科手術(shù)常用的肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)外科手術(shù)常用的肺功能評(píng)價(jià)

18、指標(biāo)vFEV1：一般認(rèn)為FEV1大于2.0或大于預(yù)計(jì)值的50%，手術(shù)是安全的。大于0.8L,則考慮手術(shù)。vMVV:MVV占預(yù)計(jì)值的70%以上，手術(shù)無禁忌。69%-50%應(yīng)嚴(yán)格考慮，49%-30%因盡量保守或避免，30%以下應(yīng)禁忌。v術(shù)后通氣儲(chǔ)備：v通氣儲(chǔ)量百分比=MVV-VE/MVV100%。 該比值越大，說明肺的儲(chǔ)備功能越大。正常值93%。 參考值：v93%或以上，通氣功能健全，胸部手術(shù)可以勝任。v92-87%，通氣功能尚可，胸部手術(shù)可以考慮。v86-71%,通氣功能不佳，胸部手術(shù)應(yīng)慎重考慮。v70-60%，通氣功能嚴(yán)重受損，接近氣急閥，胸部手術(shù)應(yīng)列為相對(duì)禁忌。v最大呼氣流速：與術(shù)后咳痰能力

19、直接相關(guān)，大于3L/min，咳痰能力好。vDLCO%40%預(yù)計(jì)值時(shí)，需謹(jǐn)慎估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，臨床進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)的肺功能檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)的肺功能檢查項(xiàng)目v肺通氣功能檢測：vFEV1:最常用，與術(shù)后死亡和相關(guān)并發(fā)癥高于MVV%.vMVV、FVC、FEV1：預(yù)測術(shù)后呼吸衰竭的可靠性較差，但常作為初篩方法。評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)的肺功能檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)的肺功能檢查項(xiàng)目v肺彌散量（DLCO）檢測 評(píng)價(jià)肺換氣功能的重要指標(biāo)狹義：反應(yīng)氣體通過肺毛細(xì)血管的量或能力廣義：涵蓋肺通氣，氣體通過毛細(xì)血管膜、Hb氣體運(yùn)輸?shù)木C合指標(biāo)，是預(yù)測術(shù)后死亡率和呼吸衰竭的重要指標(biāo)。DLCO:60%,術(shù)后死亡率25%（Ferguson,1998）DLCO與術(shù)后呼吸衰竭的相關(guān)性大于常規(guī)通氣指標(biāo)。心外科手術(shù)肺功能的適應(yīng)癥v美國胸科學(xué)會(huì)推薦：v吸煙或呼吸困難的患者應(yīng)作肺功能檢查。v運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查是術(shù)前評(píng)估的重要方法腹部手術(shù)肺功能的適應(yīng)癥v美國胸科學(xué)會(huì)認(rèn)為：v吸煙或肺部疾病的患者應(yīng)該行術(shù)前