連續(xù)腰麻對(duì)老年病人紅細(xì)胞流變性的影響

1、連續(xù)腰麻對(duì)老年病人紅細(xì)胞流變性的影響作者：龔 琰1,符 麗2, 陳傳義1, 何柱良1 作者單位：(廣東省東莞市中醫(yī)院1麻醉科;2內(nèi)三科，廣東 東莞 523005)【摘要】 目的:探討連續(xù)腰麻(CSA)對(duì)老年病人圍術(shù)期紅細(xì)胞流變性的影響。方法:40例擇期行下腹部或下肢手術(shù)老年患者，ASA級(jí)，隨機(jī)分為連續(xù)腰麻組(CSA組)和連續(xù)硬膜外阻滯組(CEA組)。分別于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后12 h(T3)各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)紅細(xì)胞流變性。結(jié)果:兩組病人T0紅細(xì)胞流變性各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)差異。紅細(xì)胞壓積T2-T3均低于T0(P<0.05或0.01);血沉方程K值僅T2時(shí)低于T0(

2、P<0.05)，T3回升，與T0比較無(wú)差異(P>0.05)。CSA組紅細(xì)胞聚集指數(shù)僅T3低于T0(P<0.01)，而CEA組均低于T0(P<0.01)，但麻醉后各時(shí)點(diǎn)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組紅細(xì)胞變形指數(shù)和剛性指數(shù)在整個(gè)圍術(shù)期均未改變。結(jié)論:連續(xù)腰麻可以改善老年病人紅細(xì)胞流變性，有利于減少圍術(shù)期血栓發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】 麻醉;脊髓;紅細(xì)胞流變性;老年Effect of Continous Spinal Anesthesia on the Erythrocyte Rheology in Elderly Patients Gong Yan1,FU

3、Li2,CHEN Chuanyi1,HE Zhuliang1 (1Department of Anesthesiology;2The 3rd Medical Department,Dongguan Traditional Chinese Medical Hospital,Dongguan,Guangdong 523005,China)Abstract:Objective To explore the effect of continous spinal anesthesia (CSA) on the erythrocyte rheology in elderly patients. Metho

4、ds Forty elderly patients ASA undergoing lower limb or bythus operation were randomly divided into CSA group and CEA (continous epidural anesthesia,CEA) group.The parameters of erythrocyte rheology were detected at following time points:before anesthesia (T0),1 h after anesthesia (T1),at the end of

5、surgery (T2),12 h (T3) after the operation.Results The parameters of erythrocyte rheology had no significant difference between two groups at T0.The hematocrit at T2-T3 were all significantly lower than that at T0(P<0.05 or P<0.01);Equation K value of ESR only at T2 was significantly lower tha

6、n that at T0(P<0.05),it was upturn at T3 and had no sigificant difference with that at T0.The erythrocyte aggregation index only at T3 was significantly lower than that at T0 in CSA group(P<0.01),at T1-T3 they were all significantly lower than that at T0 in CEA group,but there was no significa

7、nt difference in the three time points.The erythrocyte deformation index and rigidity index had no change in the perioperative period in the two groups.Conclusion CSA could improve the erythrocyte rheology of elderly patients,which is beneficial to decrease the incidence of vein thrombsis in the per

8、ioperative period.Key Words:Anesthesia;Spinal;Erythrocyte rheology;Elderly紅細(xì)胞流變性改變是影響機(jī)體血液流變學(xué)狀態(tài)的主要因素之一，老年病人及其所并存的疾病會(huì)影響其流變性。連續(xù)腰麻(CSA)多用于老年病人下肢或下腹部手術(shù)，紅細(xì)胞流變性與CSA之間有無(wú)影響的研究不多見(jiàn)，本研究旨在觀察連續(xù)腰麻用于老年病人下肢手術(shù)后對(duì)其紅細(xì)胞流變性的影響。1 資料與方法1.1 病例選擇40例擇期行下腹部及下肢手術(shù)的老年病人(年齡6590歲)，ASA級(jí)，隨機(jī)分為連續(xù)腰麻組(CSA組)和連續(xù)硬膜外阻滯組(CEA組，對(duì)照組)，每組20例。術(shù)前排除合并

9、內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病。麻醉實(shí)施：術(shù)前30 min肌注安定5 mg和東莨菪堿0.3 mg，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)及建立靜脈通道，術(shù)中給予乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)及萬(wàn)汶TM(voluven，6%中分子羥乙基淀粉130/0.4，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)10 mL/(kg·h)，晶體與膠體比例為31，術(shù)中出血量估計(jì)低于體重的0.8%，術(shù)中或術(shù)后不需輸血。1.2 麻醉分組CSA組選擇L2-3或L3-4間隙，采用Spinocath導(dǎo)管針(德國(guó)B.Braun公司，G22或G27)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，頭向置管，成功后患者轉(zhuǎn)為平臥位，在嚴(yán)密循環(huán)和呼吸監(jiān)測(cè)下注入0.375%布比卡因(批號(hào)

10、：3H03163，上海禾豐制藥有限公司)重比重液(0.75%布比卡因+10%葡萄糖注射液，11體積混合)1.0-1.5 mL，注射速率0.1 mL/s。注藥后510 min用針刺法測(cè)試病人的麻醉阻滯平面，若未達(dá)T10則追加上述局麻藥1.01.5 mL，術(shù)中每隔1h追加0.51.0 mL。CEA組選擇同樣的間隙常規(guī)行連續(xù)硬膜外穿刺，2%利多卡因(批號(hào)：0612141，天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司)3 mL和0.75%羅哌卡因(批號(hào)：HB1095，瑞典ASTRAZENECA生產(chǎn))810 mL，麻醉平面均控制在T10以下。術(shù)中面罩給氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MA

11、P)低于基礎(chǔ)值的30%或收縮壓(SBP)低于90 mm Hg時(shí)視為低血壓，則靜脈注射麻黃堿510 mg;當(dāng)心率(HR)低于60次/min時(shí)視為心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.250.5 mg。1.3 檢測(cè)指標(biāo)分別于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后12 h(T3)各時(shí)間點(diǎn)，自肘前靜脈采血5 mL，肝素抗凝，采用北京普利生公司LBYN6B型流式細(xì)胞儀檢測(cè)紅細(xì)胞壓積(HCT)、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)和剛性指數(shù)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較

12、采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果兩組病人一般情況(年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組病人麻醉前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。紅細(xì)胞壓積術(shù)畢至術(shù)后12 h均低于麻醉前(P<0.05或0.01);血沉方程K值僅術(shù)畢時(shí)低于麻醉前(P<0.05)，至術(shù)后12 h即回升，與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這兩項(xiàng)指標(biāo)麻醉后各時(shí)點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CSA組紅細(xì)胞聚集指數(shù)僅術(shù)后12 h低于麻醉前(P<0.01)，而CEA組紅

13、細(xì)胞聚集指數(shù)術(shù)畢和術(shù)后12 h均低于麻醉前(P<0.01)，但麻醉后各時(shí)點(diǎn)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組紅細(xì)胞變形指數(shù)和剛性指數(shù)在整個(gè)圍術(shù)期均未改變，且各時(shí)點(diǎn)組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。表1 兩組病人圍術(shù)期血液流變學(xué)指標(biāo)比較(x±s,n=20)注：與T0比較，P<0.05;P<0.013 討論紅細(xì)胞是血液中的主要成分，其流變性改變影響全血的血液流變學(xué)狀態(tài)。正常的血液流變性是保證組織器官血液灌注以維持其正常代謝活動(dòng)的重要條件，血液流變性異常所引起的血液動(dòng)力學(xué)異常及微循環(huán)障礙是很多疾病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)及病理生理過(guò)程。紅細(xì)胞壓積升高、聚集

14、性增強(qiáng)、變形性降低均可增加全血的粘滯度，達(dá)到一定程度即可造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織灌注不足、缺血缺氧1。有資料表明，老年人隨年齡增加，紅細(xì)胞聚集性逐漸升高，而其變形性則隨之降低1。老年病人由于血管結(jié)構(gòu)改變、代謝紊亂等因素可致血管活性物質(zhì)形成2;另外手術(shù)病人術(shù)前憂慮和緊張等應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體兒茶酚胺等應(yīng)激性激素分泌增加，也可導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積增加1和聚集性增強(qiáng)3，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛的應(yīng)激反應(yīng)不僅使纖維蛋白原濃度增加致血漿黏度升高，也可使紅細(xì)胞的耦聯(lián)增強(qiáng)致聚集性增加，所以老年病人圍術(shù)期均不同程度地存在著血液高黏、高凝狀態(tài)，甚至引起血栓形成等并發(fā)癥。也有較多的研究4-5表明，下肢骨科矯形術(shù)后尤其是全髖或全膝關(guān)節(jié)

15、成形術(shù)后血液高凝狀態(tài)與深靜脈血栓形成顯著相關(guān)，是骨科矯形術(shù)后血栓形成的主要因素，因而具有深靜脈血栓形成(DVT)的高風(fēng)險(xiǎn)性，其繼發(fā)的肺栓塞甚至有致死的可能6，而老年病人及其較差的ASA分級(jí)又是DVT發(fā)生的顯著和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素7-9。紅細(xì)胞數(shù)量增多、聚集能力增強(qiáng)及變形能力降低均是促使血栓的形成和增長(zhǎng)的因素，因此改善老年病人圍術(shù)期紅細(xì)胞的流變性則可減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生。CSA由于可在嚴(yán)密的呼吸及循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)下逐步少量給藥以達(dá)到麻醉所需平面，麻醉阻滯平面的可控性較好，從而盡可能避免了傳統(tǒng)腰麻、連續(xù)硬膜外阻滯(CEA)等椎管內(nèi)麻醉可能對(duì)生理功能尤其是血流動(dòng)力學(xué)的劇烈干擾，對(duì)老年病人尤其是伴有心血管

16、系統(tǒng)異常的高?；颊呤禽^好的麻醉選擇。以往研究10-11觀察了硬膜外阻滯(CEA)對(duì)血液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)其能夠改善病人圍術(shù)期血液流變學(xué)狀態(tài)，本研究將CEA作為對(duì)照組，以比較CSA對(duì)老年病人紅細(xì)胞流變性的影響。結(jié)果表明，CSA和CEA麻醉后紅細(xì)胞壓積、血沉方程K值及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均有不同程度的降低，提示兩者都可以改善老年病人的紅細(xì)胞流變性指標(biāo)，其機(jī)制可能與其麻醉后交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，血流加速，組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)以及術(shù)中輸液致血液稀釋等有關(guān)12，另外麻醉后抑制了手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛引起的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，從而亦可改善其流變學(xué)狀態(tài)3。然而，無(wú)論是CEA還是CSA，均未觀察到麻醉后紅細(xì)胞變形

17、性指標(biāo)的改變，其原因可能因?yàn)榧t細(xì)胞的變形性主要取決于其細(xì)胞膜的流動(dòng)性、黏彈性等力學(xué)性質(zhì)以及細(xì)胞內(nèi)黏度和細(xì)胞本身的幾何形狀等內(nèi)在因素1。綜上所述，連續(xù)腰麻可以改善老年病人圍術(shù)期紅細(xì)胞流變性，有利于減少圍術(shù)期血栓性并發(fā)癥，對(duì)保障圍術(shù)期老年病人安全有益?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1秦任甲,主編.臨床血液流變學(xué)(修訂版)M.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003,51-183.2王雁娟,特 英,李小雯.不同麻醉方法對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血小板膜糖蛋白的影響J.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(2):132-133.3Davis FM,Medromott E,Hickton C,et al.Influence of sp

18、inal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplastyJ.Br J Anaesth,1987,59(5):561-571.4Wilson D,Cooke EA,McNally MA,et al.Changes in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for proximal femoral fractureJ.Injury,2001,32(10):765-770.5Okamura K,Nakagawa I,

19、Hidaka S,et al.Perioperative changes of blood coagulability evaluated by thromboelastography (TEG) in patients undergoing total knee and total hip arthroplastyJ.Masui,2007,56(6):645-649.6Chotanaphuti T,Ongnamthip P,Silpipat S,et al.The prevalence of thrombophilia and venous thromboembolism in total knee arthroplastyJ.J Med Assoc Thai,2007,90(7):1 342-1 347.7Gómez Navalón L,Marín Morales L,Zorrilla Ribot P,et al.Spinal anesthesia:a protective factor in thromboembolic disease:a retrospective cohort study of 484 arthroplastiesJ.Rev Esp Anestesiol