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編 號：司 法 鑒 定 人 執(zhí) 業(yè) 證 申 請 表 申 請 人 執(zhí)業(yè)機構 填報日期 中華人民共和國司法部制姓 名性 別出生日期年 月 日民族身份證號碼政治面貌工作單位參加工作時 間通信地址及郵編聯(lián)系電話傳 真現(xiàn)任專業(yè)技術職務及任職時間現(xiàn)從事何種專業(yè)技術工作專業(yè)技術職務任職資格取得時間及審批機關現(xiàn)（兼）任行政職務及任職時間參加何種學術團體、任何職務、有何社會兼職懂何種外語、達到何種程度主 要 學 歷起止時間學 校專 業(yè)學 制學 位主要工作經歷（與司法鑒定相關）起止時間單 位從事何種專業(yè)技術工作專業(yè)技術職務資格主要專業(yè)技術工作業(yè)績情況起止時間專業(yè)技術工作名稱（項目、課題、成果等）本人起何種作用(主持、參加、獨立)完成情況及效果近兩年相關鑒定業(yè)務委托人鑒定內容采信情況申 請 考 核 執(zhí) 業(yè) 類 別執(zhí)業(yè)分類名稱是否申請申請理由法醫(yī)病理鑒定法醫(yī)臨床鑒定法醫(yī)物證鑒定法醫(yī)毒物鑒定精神疾病司法鑒定司法會計鑒定文書司法鑒定痕跡司法鑒定微量物證鑒定計算機司法鑒定建筑工程司法鑒定聲像資料司法鑒定知識產權司法鑒定其他類型司法鑒定培 訓 科 目考 核 成 績司法鑒定人執(zhí)業(yè)機構意見 簽 字 公章 年 月 日兼職司法鑒定人所在單位意見 簽 字 公章 年 月 日頒證機關審核意見 簽 字 公章 年 月 日

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