向顱內進展的額竇大囊腫的診斷、治療及注意點

1、向顱內進展的額竇大囊腫的診斷、治療及注意點    關鍵字：檢查 囊腫 額竇 治療 手術 可見 病例 壓迫 囊腫 額竇 鼻腔 癥狀            作者;苗順來，裴香蓮，李樹義，亓麗娟摘要  目的  向顱內進展的鼻竇巨大囊腫在耳鼻咽喉科領域的發(fā)病率較為少見，而近年來國內外也時有發(fā)生，本文旨在使耳鼻喉科醫(yī)生對此病有一完整認識，以達到能夠安全、正確的對其進行治療。方法  結合我科對該病的手術治療典型病例及國際醫(yī)療界近年來對該病

2、的診斷、治療現(xiàn)狀進行闡述。結果  鼻竇大囊腫大部分發(fā)生于額竇，易于使額竇內側板破壞消失，眶壁骨質破壞，向顱內進展壓迫腦實質成月牙形，向下進展至眼球移位。疾病早期患者多無明顯癥狀出現(xiàn)。治療以手術為主（根據(jù)病例手術式不同）。注意點：防止腦疝；防止腦脊液漏；防止感染是其重點。結論  （1）男性較多見；（2）高齡者較多見；（3）診斷：使用CT掃描對顱骨的了解清楚實用（顱底骨、眼眶壁骨、邱脊?jié)撢；?）使用MRI以了解囊腫的內在實質有利于鑒別診斷；（5）根據(jù)病例選擇手術術式；（6）并發(fā)癥可有腦脊液漏、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。    關鍵詞  囊腫

3、；診斷；治療    Diagnosis and treatment of frontal sinus macro cyst progress to cranium  Abstract  Objective  To elucidate diagnosis，treatment and allention aspects of frontal sinus macro cyst progress to cranium.Methods  Patients in our department were analysed，and

4、 literature were reviewed in this consideration.Results  Nasal sinus macro cyst occurred in frontal sinus，easily destroy frontal sinus medial part，iubstance of orbital wall，oppress cerebrum，and relocate eyeball.Surgery is the main method to treat it.It is must be attention to prevent cerebral h

5、ernia，leakage of cerebrospinal fluid and infection.Conclusion  Male and aged are susceptible population.CT is an useful diagnosis tool，MRI for differetiating.The procedure selection based on patients plications are leakage of cerebrospinal fluid，encephalitis，meningitis and pyencephalus. &#

6、160;  Key words  cyst;diagnosis;treatment    向顱內進展的鼻竇囊腫疾患中，在臨床上以額竇最為突出，其原因之一是額竇的生理位置距腦顱最為接近，以額竇內側骨板相隔于前顱窩的大腦額葉腦實質，其二是額竇向鼻腔所開放的管道鼻額管呈細長狀，最易受鼻腔內病理變化的影響，容易阻塞而在額竇形成囊腫性疾患。一旦囊腫在額竇形成，因其張力的關系，極容易壓迫周圍薄弱部骨質而向鄰近器官進展，導致鄰近器官受累，并出現(xiàn)相應的癥狀及體征。最易受累的既是前顱窩大腦額葉及位于其側下方的眼球，在臨床上應引起高度重視。  

7、  1  臨床資料    病例1，患者，男，50歲，漢族，農(nóng)民，河北唐山玉田縣石舊窩人，入院日期：2004年7月22日。主訴：反復發(fā)作性鼻流清涕、鼻塞噴嚏3年余?，F(xiàn)病史：曾于1年前在玉田縣某醫(yī)院做上頜竇及鼻腔手術（息肉），術后右側鼻腔粘連。于2004年3月曾在唐山某醫(yī)院行微波治療雙側鼻腔，術后1個月癥狀消失，無溢液及打噴嚏，1個月后復發(fā)。同年4月底，在玉田縣某院門診再次做微波治療無效。近6個月來加重，來我院就診治療。局部檢查：右側鼻腔粘連性閉鎖，通氣不能。左側鼻腔高度水腫，黏膜蒼白，滲液、通氣受阻、不暢。X線Waters位攝片：示雙側上頜竇、雙

8、側篩竇、蝶竇、雙側額竇均為密度增高陰影。CT檢查：橫斷面，額狀面，發(fā)現(xiàn)左側額竇內側腦板有約4 cm×3.5 cm大小的吸收消失區(qū)，額竇內的占位壓迫腦實質成弧形突入顱內4.5 cm 深度。右側額竇亦可發(fā)現(xiàn)有占位性病變，右額竇顱側骨板有1 cm×0.8 cm大小之消失，尚無向大腦壓迫之痕跡。MRI檢查：雙側額竇內可見長T1長T2異常信號，左側異常信號影大小約3 cm×4.5 cm×2 cm，雙側篩竇及蝶竇內可見液體信號影，左側上頜竇黏膜增厚，右側上頜竇可見液體信號影，大腦、小腦、腦干、視束、垂體、腦室及腦溝無異常?；颊咦园l(fā)病以來，僅嗅覺喪失。無頭痛、明顯頭沉

9、、惡心、嘔隆仿巍菘說戎闖魷幀吆茫且淞廾饗員浠恿薷謀洌游鍇邐秤！遠鋮季藪竽抑祝楸邱佳資兆朐骸韌罰褐芄糶鑰人允罰向際質跏罰竅饈質跏貳鋈聳罰荷讜摶憑櫻衽喲貳易迨罰何蘩嗨蘋頰嘸鞘觥甯竇觳椋篢 37.6 ，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 120/80 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺在淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，頸軟無抵抗，氣管位置居中、甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，雙側呼吸動度一致，兩肺清音，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，未聞及收縮及舒張期雜音，第二心音稍亢。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾不大。脊柱四肢無畸形，活動自如。神

10、經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，不亢，病理反射未引出。    診斷：（1）過敏性鼻炎；（2）全組鼻竇炎；（3）額竇巨大黏液囊腫為準備雙側額竇、顱內手術，于2004年7月28日在局麻下行右側鼻腔中、下甲切部分除術及粘連開通術。右側鼻腔自下甲前端一直到后鼻孔全部粘連。去除粘連后，鼻腔內添入凡士林油沙條壓迫，第六天取出油沙條。鼻道形成，但是后鼻孔處仍然較窄。鼻腔后部仍有水腫性阻塞。鼻咽部檢查：鼻咽部無息肉樣組織存在，鼻后孔部黏膜呈水腫狀，其裂隙窄小，通氣尚可。雙側耳咽管圓枕部正常。    于2004年8月20日于全麻下與腦外科聯(lián)合行雙側額竇囊腫摘

11、除術，術中打開額部骨瓣，暴露硬腦膜及雙側額竇，可見雙側額竇內均為涕樣液體，呈乳白色，占據(jù)整個竇腔，左側額竇內側骨板消失，4.5 cm×3 cm，直接壓迫硬腦膜凸入前顱窩壓迫大腦額葉，額竇底部前顱窩部可見骨質吸收性破壞呈三角形與后組篩竇相通。竇內黏膜消化吸收，鼻額管已經(jīng)被炎性肉芽瘢痕性組織堵塞，與鼻腔隔絕。竇底部三角形骨破壞處有大量肉芽組織附著，用剝離子及刮匙去除，發(fā)現(xiàn)其下方有較多息肉樣組織直至篩竇腔內，分次取凈息肉樣組織。于硬腦膜部可見額竇囊壁組織與之粘連，不易分離，故而用電燒將之殘留囊壁表面細胞進行壞死性處理，并用碘酒再次進行燒灼處理3次。用骨泥封閉額竇底部前顱窩部之骨缺損。慶大霉

12、素沖洗術腔，檢查術腔潔凈無滲血，黏膜去除干凈無遺漏。右側額竇內側骨板可見1 cm×0.8 cm大小之骨吸收與顱內相通，硬腦膜無破壞，手術處理同左側額竇。關閉額骨顱骨板，置入硅膠管引流，縫合額皮肌瓣，結束手術。術中患者生命體征平穩(wěn)，輸血400 ml，安返病房?；颊咝g后1年復查無復發(fā)。    病例2，患者，69歲，女性，主訴：左內眥部腫脹。既往史：高血壓，無頭部外傷史。家族史：無特殊記述。1996年10月發(fā)現(xiàn)左眼內眥部腫脹，未予治療，擱置。無復視及視力障礙，1997年8月內眥部腫脹有增大傾向，就近求治眼科，懷疑眼眶腫瘤。CT見左額部囊腫狀陰影。臥床時腫脹消退

13、故懷疑鼻竇囊性疾患。10月22日轉入本科。局部所見：左內眥部可見40 mm×27 mm質地柔軟的無痛性腫脹。左眼球向外側偏斜。鼻內所見：左中鼻甲息肉樣腫脹，中鼻道鼻額管開口部可見似囊腫壁樣的膨隆。右中鼻道可見息肉。X線：可見左額部大范圍骨質缺損。CT冠狀面：可見從額竇、前組篩竇到左眼眶內的巨大囊腫狀陰影。左眼球向外側偏斜。CT水平面：左額竇前壁保留，后壁全部缺損。在前組篩竇高度可見部分囊腫。內眥部骨缺損。3D攝影：左內眼角部及左眼眶內側壁有部分骨缺損。前顱窩底部有骨缺損。MRI：可見與CT相同部位的T1加強高信號域，T2加強低等信號域的腫瘤性陰影。Gd造影未見造影效果。眼科所見：裸眼

14、視力：右0.7，左0.5。未見視野缺損及眼底異常。診斷：左額竇、篩竇大囊腫。治療：因顱底骨缺損較大，與腦外科合作討論決定了術式。因其有突然囊腫內容物消失而發(fā)生腦疝的危險性，首先行經(jīng)鼻囊腫開放術，如果發(fā)生腦疝時再改為開顱法并修復顱底的手術計劃。于1997年11月于局麻下經(jīng)鼻行囊腫開放術。術中所見：確認由中鼻道所觀察到的囊腫壁，試驗性穿刺取得黏稠的膿性分泌物。由穿刺部位開放囊腫壁，盡量不用負壓吸引，將內容物用紗塊搔出，用070°硬性內鏡觀察囊腫內為單腔。無腦疝征兆。少許膿性分泌物殘留，放置引流待其自然排除。為防止感染，腔內不放置紗布等襯墊物，終止手術。   

15、 術后經(jīng)過：左內眥部腫脹暫時消失，數(shù)小時后再次腫脹，但第二天消失。眼球恢復正常位置。術后未見腦神經(jīng)癥狀及復視。術中采取的內容物檢出Corynebacterium。    術后3個月、6個月復查，囊腫呈空洞性治愈狀態(tài)，無腦疝發(fā)生，眼球雙側對稱。術后7年余至今無復發(fā)及腦神經(jīng)、眼部癥狀。    2  資料考察與討論    額竇是囊腫性疾患較好發(fā)的部位，但是囊腫向顱內進展壓迫腦實質的巨大囊腫則較為少見。我科所遇病例1為50歲，病例2為69歲，國際其他病例也均年齡較高。額竇囊腫分為黏液囊腫與膿性囊腫（py

16、ocele）2種類型9。黏液囊腫一般在早期可無任何癥狀，待囊腫隨時間推移逐漸增大，壓迫毗鄰器官時，如眼睛的復視及眼球的移位等方可出現(xiàn)，但在一般情況下，腦部的癥狀即腦神經(jīng)癥狀則較難于出現(xiàn)。而膿性囊腫則不然，大多在早期即出現(xiàn)疼痛及充血等癥狀、體征1。我科所遇病例1為黏液性囊腫，囊腔內無膿性液，早期也無任何癥狀發(fā)生。病例2為膿性囊腫，疾病早期就有左眼內眥部的腫脹、疼痛出現(xiàn)。    2.1  發(fā)病機制  關于囊腫的發(fā)病機制，黏膜的分泌腺及杯狀細胞是囊腫發(fā)生的起因，額竇易于發(fā)生囊腫的原因，因額竇開口部被鉤狀突、眼眶內側壁、前組篩竇、篩板等所包圍，直徑僅有

17、12 mm，容易閉塞是其解剖學的生理性原因2。病例1的發(fā)病原因，認為反復發(fā)作性鼻息肉形成以及反復性鼻部手術都可以造成鼻額管部的阻塞性變化，鼻腔的長期炎癥又可使鼻額管部肉芽增生，術中即所見鼻額管內存有大量肉芽組織，導致額竇的引流不能，進而形成額竇的巨大囊腫。小西靜雄等3則舉出：（1）鼻腔及竇內黏膜的慢性炎癥。（2）由外傷引起的骨折（含手術操作）軟組織瘢痕化及假骨形成。（3）臨近部位的病變（含腫瘤）波及或壓迫。（4）竇黏膜黏液腺擴張。（5）因額竇過度發(fā)育其管腔部縮小狹窄。    2.2  癥狀  額竇囊腫的癥狀，以額部及眼內眥部腫脹、眼球偏斜或眼球

18、突出，眼球運動障礙，視力下降及復視等眼癥狀出現(xiàn)者多見鼻癥狀較少見4。關于視力障礙發(fā)生機制有囊腫直接壓迫視神經(jīng)學說，靜脈閉塞導致循環(huán)障礙學說及鼻竇炎癥直接波及學說57。在膿性囊腫中可出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、步行障礙、意識模糊，甚至昏迷等腦神經(jīng)癥狀。    2.3  診斷  根據(jù)既往史、臨床癥狀以及影像學資料進行診斷。尤其是在病變早期，單純X線檢查是不可缺少的重要檢查手段。CT檢查是進一步了解囊腫周圍骨結構狀態(tài)最為優(yōu)勢的檢查，因用CT檢查看骨的微細結構具有其他檢查不能比擬的優(yōu)勢。MRI檢查：用T1加強影像與T2加強影像相比較，以了解腫物內在性質及程度是可能的。在鑒別診斷方面應與眼眶蜂窩織炎、甲狀腺功能亢進、血管瘤、纖維瘤、骨瘤、神經(jīng)纖維瘤、骨肉瘤等相鑒別。    2.4  治療  主要為早期手術治療，關于手術治療的方法及入路問題有：（1）開顱手術；（2）額竇直接入路；（3）鼻腔徑路；（4）經(jīng)鼻中隔入路等報道。對大囊腫的處理，壁谷雅之等8于2004年報道1例向顱內廣范圍進展的類皮囊腫病例，強調應于早期行手術徹底將囊腫摘除的必要性。多田靖宏等9于2005年為防止腦疝經(jīng)鼻對額竇巨大囊腫行開放性治療獲7年余無復發(fā)的良好療效，開顱手術通常以顱底及硬腦膜修補為目的。病例2未行