寧夏醫(yī)療機構輸血科(血庫)考核細則

1、附件4： 寧夏醫(yī)療機構輸血科（血庫）考核細則被 考 核 單 位 名 稱 考 核 時 間 寧夏醫(yī)療機構輸血科（血庫）考核評分匯總表被考核單位名稱： 考核項目123456標準總分軟件配置硬件設施管理文件臨床用血管理業(yè)務技術范圍質(zhì)量管理標準分1002501002001502001000實際得分考核日期： 年 月 日 考核組組長簽字： 項目分類內(nèi)容標 準標準分考核方法實得分軟件配置組織結構二級（綜合性及?？漆t(yī)院）及以上醫(yī)院成立輸血管理委員會，二級以下醫(yī)院成立輸血領導小組。5查閱文件，不達標不得分。輸血管理委員會由分管院長和醫(yī)務處（科），輸血科及有關臨床科室主任及專家組成，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和輸血科

2、（血庫）任務而定。5查閱文件，不達標酌情扣分。輸血管理委員會職責：1.負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；2.指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；3.協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。5查閱資料，不達標酌情扣分。三級醫(yī)院（綜合性醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院）和有條件的二級醫(yī)院設立獨立輸血科，二級以下醫(yī)院設專人負責輸血工作。8現(xiàn)場查看，不達標不得分。輸血科（血庫）功能與任務認真執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定。5查閱記錄，不達標酌情扣分。在院長的領導下和醫(yī)院輸血管理委員會(領導小組的指導、監(jiān)督下，負責對臨床用血的技術指導和技術實施。5查閱資料，不達標酌情扣分。根據(jù)本院醫(yī)療需要，每

3、月初向血液中心（中心血站）申報下一個月用血計劃。5查閱資料，不達標不得分。三級甲等醫(yī)院儲存必備的血液，保證臨床醫(yī)療用血，儲血量一般不少于3天急救用血量?？h級醫(yī)院根據(jù)路程及實際需要貯存一定量血液，滿足急診搶救。5現(xiàn)場查看，不達標不得分。按照臨床輸血技術規(guī)范的要求，為臨床輸血開展血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及與輸血相關的實驗診斷。5查閱資料，現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分。配合臨床開展輸血及血液治療，指導臨床合理用血，推廣成分輸血、自身輸血和輸血新技術，并在全院范圍內(nèi)開展現(xiàn)代輸血知識和臨床輸血技術培訓。5查閱資料及培訓記錄，不達標酌情扣分。三級甲等醫(yī)院輸血科要建立全面質(zhì)量管理體系，二級及以下醫(yī)療機構輸血

4、科制定相應質(zhì)量管理文件。5查閱資料，不達標酌情扣分。接受上級衛(wèi)生行政部門和上級輸血機構的專業(yè)技術指導和監(jiān)督。5查閱資料，不達標酌情扣分。人力資源輸血科（血庫）應配備與其功能、任務相適應的技術力量。人員可根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)和用血量及工作實際情況確定。輸血科（血庫）人員與用血量參考比例：用血量（以所有紅細胞血液品種量計算）：人員數(shù)是40萬ml：1,輸血科（血庫）人員至少6-8人。6查閱資料，不達標不得分。輸血科人員須有中專以上學歷，具有國家認定的衛(wèi)生技術職稱，經(jīng)輸血專業(yè)培訓的專職人員組成，其中高、中、初級衛(wèi)生技術職稱人員的比例以1:3:5為宜。醫(yī)學檢驗技術人員比例不低于70%。12查閱資料，

5、每1人、一項不達標扣3分，扣完為止。對工作人員有計劃地進行全面質(zhì)量管理培訓，業(yè)務知識更新和崗位培訓，定期考核評估，并建立業(yè)務技術檔案。（每年必須完成一定學時繼續(xù)醫(yī)學教育）8查閱記錄，1人不達標扣2分，扣完為止。工作人員須每年進行一次健康檢查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗體（HCV抗體）、艾滋病病毒抗體（HIV抗體）和梅毒血清學試驗等檢測，并建立健康檔案，對檢測陽性及患有與輸血安全和質(zhì)量有影響的傳染病或其他疾病應進行相應崗位調(diào)整，不得從事抽血樣、發(fā)血等相關工作。8查閱資料，每項不達標扣1分，扣完為止。硬件設施房屋設施輸血科（血庫）房屋的使用面積應能滿足其任務和功能的需要。28現(xiàn)

6、場查看，總面積不達標不得分。每項不達標扣4分，扣完為止。房屋設置應滿足：1.靠近病區(qū)和手術室。2.環(huán)境清凈。3.采光明亮。4.空氣流通。5.水電氣供應充足。6.具備暢通的通訊設施。12現(xiàn)場查看，每項不達標扣2分，扣完為止。房屋的結構布局應滿足：1.適應技術操作規(guī)程。2. 適應衛(wèi)生學要求。3.應有必要的消毒滅菌設施。30現(xiàn)場查看，每項不達標扣10分，扣完為止。儀器設備應具有與其業(yè)務相適應的儀器設備。常規(guī)設備齊全，專業(yè)設備適宜。160現(xiàn)場查看，每缺少一種設備扣10分，扣完為止。儀器設備應定期進行檢查、維修、保養(yǎng)和驗證，并應有各自的使用和維護登記記錄，建立各種儀器設備檔案。10查閱記錄和檔案，不達標

7、酌情扣分。凡屬強檢的儀器設備必須按規(guī)定，定期由法定部門進行檢查，并有合格證書。10現(xiàn)場查看，1臺儀器設備不達標扣1分，扣完為止。管理文件規(guī)劃、計劃和總結有長期、中短期發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃，實施步驟和具體措施以及年度工作總結。10查閱文件，每缺少一項扣3分，扣完為止。工作制度至少包括：1.人員培訓和技術考核制度2.檢驗記錄和核對制度3.血液保存、發(fā)血、臨床輸血和血液報廢制度4.輸血后感染的登記報告制度5.試劑的認購、入庫和領用制度6.消毒管理制度，預防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度7.儀器設備認購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度8.計量管理制度9.輸血前檢查制度10.輸血不良反應登記及回報制度

8、。50查閱文件，每缺少一項制度扣5分，扣完為止。操作規(guī)程建立健全各項業(yè)務工作技術操作規(guī)程。至少包括：1.血液入出庫檢查規(guī)程2.血液質(zhì)量檢查規(guī)程3.臨床輸血檢測操作規(guī)程4.各項輸血診療活動的操作規(guī)程5.試劑配制操作規(guī)程6.儀器使用操作規(guī)程30查閱文件，每缺少一項操作規(guī)程扣5分，扣完為止。崗位職責有各級各類工作人員崗位職責。10查閱文件，不達標酌情扣分。臨床用血管理臨床用血管理總則醫(yī)療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分，并追查。醫(yī)療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。4查

9、閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分，并追查。血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥（凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥），正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。10查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。輸血申請申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。10查閱資料，1例無申請單即不得分，申請單填寫不規(guī)范或無主治醫(yī)師簽字扣3分，扣完為止。臨床輸血一次用血、備血量超過

10、2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務處（科）批準（急診用血除外），同時，提前24小時報告供血單位。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。10查閱資料，每缺少一份輸血治療同意書或領導同意備案手續(xù)扣3分，扣完為止。 親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）參加無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。4查閱記錄，不達標酌情扣分對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。4查閱記錄，不達標酌情扣分。新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請

11、，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由醫(yī)院輸血科（血庫）人員指導實施。4查閱記錄，不達標不得分。受血者血樣采集與送檢確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對，并簽字確認。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。交叉配血受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分。輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常

12、規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后方可進行交叉配血。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分。凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、血小板，應ABO血型同型輸注。10查閱資料，不達標不得分。凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。4查閱資料，不達標不得分。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。4查閱資料，不達標酌情扣分。血液入庫、核對、貯存全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標

13、簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收。禁止接收不合格的血液入庫。4現(xiàn)場查看，不達標不得分。醫(yī)療機構對驗收合格的血液，應當認真作好：1.入庫登記。2. 經(jīng)辦人簽名。3.簽署入庫時間。4.根據(jù)不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內(nèi)儲存。10查閱記錄，一項不達標扣2分，現(xiàn)場查看，一項不達標扣1分，扣完為止。輸血科（血庫）要認真做好：1.血液出入庫登記2. 血液核對登

14、記。3. 血液領發(fā)的登記。4.有關資料需保存十年。8查閱資料，一項不達標扣2分，扣完為止。按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。4現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分。儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。4查閱記錄，不達標不得分。1.貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；2. 貯血冰箱每周消毒一次；3.冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/M3合格。6現(xiàn)場查看，查閱記錄，一項不達標扣2分，扣完為止。發(fā)血配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員持配血單（卡）到輸血科（血庫

15、）取血。4查閱記錄，現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分未辦理用血申報手續(xù)的不得發(fā)血。4查閱記錄，現(xiàn)場查問，不達標不得分。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。4查閱記錄，1例不達標扣2分，扣完為止。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血液呈暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細胞層呈紫紅色；8.過期或其它須查證的情況。12現(xiàn)場查問，查閱記

16、錄，一項不達標扣1.5分，扣完為止。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26°C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。4現(xiàn)場查看，1例不達標扣2分，扣完為止。嚴禁不合格的血液出庫，血液發(fā)出后不得退回。4查閱資料，現(xiàn)場查看，不達標不得分。輸血輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。4現(xiàn)場查問，不達標不得分。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。4現(xiàn)場查看，不達標不得分。疑為

17、溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，按照相關規(guī)定核對檢查。4現(xiàn)場查問，不達標不得分。輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并反饋輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處（科）。4查閱資料，不達標酌情扣分。輸血科將輸血不良反應情況及時反饋給供血單位。4查閱資料，不達標酌情扣分。輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，將輸血情況詳細記入病歷，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。4查閱資料，不達標酌情扣分。其它醫(yī)療機構應針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成分輸血，逐

18、步提高成分血的臨床應用比例，至少應當達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。4查閱資料，不達標不得分。提高紅細胞使用率，減少新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿的使用率。4查閱資料，不達標酌情扣分。醫(yī)療機構科研用血由省級人民政府衛(wèi)生行政部門負責審批。4查閱資料，不達標不得分。醫(yī)療機構臨床用血的醫(yī)學文書資料隨病歷保存，臨床用血的醫(yī)學文書種類和格式由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門制定。4查閱資料，不達標酌情扣分。質(zhì)量管理信息各業(yè)務崗位必須真實、完整、準確、及時地完成各種原始記錄，有操作人、復核人全名簽字，并進行統(tǒng)計分析和反饋。記錄長期保存。15查閱資料，不達標酌情扣分。實現(xiàn)電腦信息管理。10現(xiàn)場查看，不達標不得分。質(zhì)控做好試劑質(zhì)控工作，

19、確保檢驗正確性。10查閱資料，不達標不得分。參加省級室間質(zhì)控評估，及時制定提高質(zhì)量和改進工作的措施。10查閱資料，不達標酌情扣分。質(zhì)量考核標準1.全血、血漿和各種成分血的入庫臺帳登記完整率 100%10查閱資料，不達標不得分。2.供者血型復查率 100%10查閱資料，不達標不得分。3.血型鑒定和交叉配血實驗準確率 100%10查閱資料，不達標不得分。4.輸血記錄完整率 100%10查閱資料，不達標酌情扣分。5.血液有效期內(nèi)使用率 100%10查閱資料，不達標不得分。6.專用貯存冰箱的溫度記錄和高低溫報警裝置完好率 100%10查閱資料，現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分。7.供血的外觀質(zhì)量、品種、規(guī)格、

20、數(shù)量差錯率 010查閱資料，不達標不得分。8.不同血型、品種、規(guī)格的血液分別貯存,不同日期的血液 依次存放。血液發(fā)放要堅持先進先出的原則。10現(xiàn)場查看，不達標不得分。9.血庫24小時專人值班 有10查閱資料，不達標不得分。10.全血、成分血貯存溫度合格率 100%10現(xiàn)場查看，不達標不得分。11.輸血反應卡返回率 100%5查閱資料，不達標酌情扣分。12.成分血使用率 三級醫(yī)院 >90%二級醫(yī)院 >70%10查閱資料，低于5個百分點之內(nèi)扣5分，低于5個百分點之上不得分。13.輸血科（血庫）專用電話 必備10現(xiàn)場查看，不達標不得分。14.全血、成分血預約單差錯率 010查閱資料，不達

21、標不得分。15.為臨床輸血病人提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量差錯率 010查閱資料，不達標不得分。16.血型定型試劑質(zhì)檢合格率 100%10查閱資料，不達標不得分。診斷檢查輸血前檢查：1.紅細胞血型檢查：ABO血型正反定型、RhD定型2.抗體篩選（包括鹽水、酶、抗人球蛋白實驗）3.交叉配血試驗（聚凝胺試驗、酶、抗人球蛋白實驗）10查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不達標扣3分，扣完為止。輸血后統(tǒng)計輸血反應率并做輸血反應的診斷檢查 10查閱資料，一項不達標扣5分，扣完為止。核對和鑒定輸血前后血樣并作直接抗人球蛋白檢查10查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不達標扣5分，扣完為止。如懷疑細菌污染血輸血反應，抽取血袋中

22、血液和病人血液作血培養(yǎng)10查閱資料，不達標酌情扣分。輸血治療開展成分輸血并統(tǒng)計成分輸血率10查閱資料，不達標不得分。非替代性輸注5查閱資料，不達標酌情扣分。自身輸血：1.儲血式自身輸血（手術前采血，儲血備用）2.手術中、手術后失血回收3.稀釋式自身輸血（手術麻醉后急性放血、血液稀釋）5查閱資料，一項不達標扣2分，扣完為止。臨床輸血療效評估（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀）5查閱資料，不達標不得分。其他輸血治療5查閱資料，不達標酌情扣分。協(xié)作交流加強與采供血機構及各醫(yī)院輸血科（血庫）之間診療技術的協(xié)作10查閱資料，不達標酌情扣分。加強與采供血機構及各醫(yī)院輸血科（血庫）之間學術交流10查閱資料，不達標酌情扣分。供血管理按期申報本院周、日用血計劃*10查閱資料，一項不達標扣5分，扣完為止。用血計劃與實際用血量符合程度：實際用血量/用血計劃×10020查閱資料，按百分比計算，每低于十個百分點扣2分，扣完為止。 做好病人用血審批工作10查閱資料，不達標酌情扣分。逐例記錄病人用血情況，并匯總存檔10查閱資料，不達標酌情扣分。動員用血者親友參加公民無償獻血10查閱資料，不達標酌扣分。*自治區(qū)級醫(yī)療單位及三甲醫(yī)院應開展項目或必須做到。附件1：醫(yī)療機構輸血科（血庫）人員資質(zhì)要求：附件1：醫(yī)療機構輸血科（血庫）人員資質(zhì)要求崗位學歷職稱要求輸血科主任具有大學本