抗血管生成治療在肝癌介入治療中作用要點(diǎn)

1、抗血管生成治療在肝癌介入治療中的作用 肝癌是常見(jiàn)的富血管性腫瘤， 在我國(guó)發(fā)病率和死亡率均極高， 嚴(yán)重危害人們的健 康。目前在我國(guó)很大一部分肝癌在就診時(shí)因腫瘤體積大， 不能外科手術(shù)， 經(jīng)肝動(dòng) 脈化學(xué)性栓塞(TACE是其首選的治療方法1 ,2，但TACE的療效并不令人滿(mǎn) 意。影響TACE的療效的因素很多，其中TACE后腫瘤的側(cè)枝血管形成是重要因 素之一，栓塞術(shù)后腫瘤的側(cè)枝血管形成越快、越多，介入治療的難度就越大，腫 瘤易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差3，4。 TACE后腫瘤的側(cè)枝血管形成是腫瘤血管生成 的結(jié)果?，F(xiàn)就腫瘤血管形成的機(jī)理、抗血管生成抑制劑的研究現(xiàn)狀、肝癌 TAE 術(shù)與血管生成的關(guān)系及其治療對(duì)策作一

2、綜述。1、腫瘤的生長(zhǎng)與血管生成：血管生成 (angiogenesis) 是從已存在的微血管上芽生出新的毛細(xì)血管過(guò)程。實(shí)體 腫瘤生長(zhǎng)經(jīng)歷了兩個(gè)時(shí)期：在腫瘤直徑小于23mm的時(shí)候，腫瘤無(wú)需新生血管，腫瘤細(xì)胞是通過(guò)組織間液獲取從毛細(xì)血管滲透的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，排泄代謝產(chǎn)物， 并進(jìn)行氧氣交換， 此時(shí)稱(chēng)為血管前期 5， 6。在此期促血管生成因子 (angiogenesis activators) 和血管生成抑制因子 (angiogenesis inhibitors) 處于動(dòng)態(tài)的平衡。隨著 腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步增殖，腫瘤出現(xiàn)缺氧、PH值升高、NO升高等微環(huán)境的變化， 刺激腫瘤細(xì)胞和宿主細(xì)胞產(chǎn)生促血管生成因子， 并下調(diào)

3、血管生成抑制因子， 打破 了二者在腫瘤局部組織的平衡， 從而啟動(dòng)了血管生成。 當(dāng)腫瘤有血管生成時(shí)， 腫 瘤可呈指速加速增大，并且獲得轉(zhuǎn)移能力，稱(chēng)血管期 7， 8。腫瘤血管生成有多 種因子參與，其過(guò)程為5-10:腫瘤組織在缺血缺氧等因素的作用下產(chǎn)生一些 可溶性的促血管生成因子，如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等。毛細(xì)血管內(nèi)皮層下基底膜降解和血管周?chē)?xì)胞外基質(zhì)的重 塑。在此期原有的血管充血，通透性增高，細(xì)胞連接松弛，基底膜被多種消化酶 消化而溶解斷裂，形成間隙。此過(guò)程有多種水解酶參與，如肝素酶、組織蛋白酶 B、D,纖溶酶，纖溶酶原激活劑，彈性蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋

4、白酶等。內(nèi)皮細(xì) 胞遷移和增殖。 此期內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖， 穿過(guò)原有血管的細(xì)胞間隙到達(dá)血管周?chē)?組織，形成管狀由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的血管芽。 新生血管形成。 新形成的血管芽吻 合成襻，周皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成基底膜， 覆蓋血管芽。 新形成的小血管逐漸 分化成小動(dòng)脈和小靜脈， 與原有的血管形成完整的血管網(wǎng)。 在血管期除腫瘤細(xì)胞 分泌的生長(zhǎng)因子刺激自身生長(zhǎng)以外， 新生的血管能通過(guò)旁分泌作用使血管內(nèi)皮細(xì) 胞產(chǎn)生生長(zhǎng)因子刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)， 使腫瘤長(zhǎng)至臨床可見(jiàn)的地步。 同時(shí)由于血管 基底膜破壞，腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入血管內(nèi)形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2、腫瘤的轉(zhuǎn)移與血管生成：腫瘤的轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜的、多步驟的過(guò)程，一般分為11:腫瘤細(xì)

5、胞從原發(fā)灶 脫落；降解細(xì)胞外基質(zhì)及血管基底膜，遷徙、浸潤(rùn)并粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞； 進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，隨血液流至遠(yuǎn)處血管壁；透過(guò)血管壁，侵入細(xì)胞外基質(zhì)，形成 轉(zhuǎn)移灶。上述各步驟幾乎都與血管生成的過(guò)程有關(guān)， 表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 腫 瘤血管增多為轉(zhuǎn)移提供了條件； 在血管生成過(guò)程中， 細(xì)胞外基質(zhì)的降解、 血管 基底膜的通透性增加、 血管內(nèi)皮間隙增大等均對(duì)腫瘤細(xì)胞的脫落、 遷徙、侵入血 管有利12:轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)亦有賴(lài)于血管生成。3、與腫瘤血管生成有關(guān)的主要因子及作用： 參于腫瘤血管生成的因子很多， 有些是促進(jìn)血管生成， 有些是抑制血管生成， 還 有些因子起調(diào)控作用。現(xiàn)將幾種主要的與腫瘤血管生成有關(guān)的因子介紹

6、如下：3.1 促腫瘤血管生成的因子 :3.1.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelial growth factor , VEGF):是一個(gè)分子量為 3445KD 的高度糖基化的堿性蛋白，由分子量為 1722KD 的同源雙聚 體構(gòu)成13。它是血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)家族的一個(gè)成員，與PDGF具有21%24%的同源性。人的VEGF基因由8個(gè)外顯子組成，定位于染色體6p21.3 上14，其 mRNA 經(jīng)不同的剪接方式形成 4 種不同分子量大小的分子，即 VEGF121、VEGF165、VEGF189 和 VEGF20615。這四種形式的 VEGF 均能誘 導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生， 但

7、由于它們與存在于細(xì)胞表面和細(xì)胞外基質(zhì)中的乙酰肝素蛋白 聚糖的親和力不同，使他們?cè)诙ㄎ簧嫌泻艽蟮牟顒e 16。VEGF189和VEGF206 對(duì)乙酰肝素有很高的親和力， 它們大部分與細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合， 屬于不溶性 蛋白； VE G F 1 65與乙酰肝素的結(jié)合力較低，VEGF121 則完全不與乙酰肝素結(jié)合，故這二者為可溶性蛋白，除VEGF165少部分與細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)相結(jié)合外， 這二者可以釋放到細(xì)胞外，以旁分泌的形式作用于周?chē)膬?nèi)皮細(xì)胞。VEGF是通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體 VEGFR(包括KDR/FLK1和FLT1)發(fā)揮作用的17，18， 它的表達(dá)是受缺氧高度調(diào)節(jié)的。VEGF是目前公認(rèn)主要促進(jìn)血

8、管發(fā)生蛋白之一。其作用包括19:刺激體外培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞的增殖(有絲分裂)，遷移和體內(nèi) 血管生成； 促進(jìn)血管通透性增加， 利于腫瘤血道轉(zhuǎn)移； 抑制抗原提呈細(xì)胞如 樹(shù)突細(xì)胞的成熟，從而促進(jìn)腫瘤的免疫逃避；促進(jìn)凋亡抑制基因bcl-2表達(dá)，抑制腫瘤的凋亡。3.1.2 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor ，bFGF):是由 146 個(gè)氨基酸組成的分子量為 18kD 的多肽生長(zhǎng)因子，人體內(nèi)還存在 2224kD 的同種異構(gòu)體， 位于4號(hào)染色體上20 ，是中胚層和神經(jīng)外胚層細(xì)胞的促有絲分 裂和血管生成的重要因子，在體內(nèi)分布廣泛，具有增加內(nèi)皮細(xì)胞的化學(xué)趨向性、

9、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂、 毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng)、 誘導(dǎo)蛋白溶解酶生成和有利于內(nèi) 皮細(xì)胞穿透基質(zhì)的功能 21。3.1.3血小板源生長(zhǎng)因子(Platelet derived growth factor, PDGF)由分子量為 1618kD和1416kD的兩個(gè)亞基組成(A、B鏈)，因來(lái)源不同，有三種異構(gòu)體， PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-AR 血小板、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì) 胞均能分泌PDGF或PDGF樣物質(zhì)22。 PDGF具有促分裂活性和趨化活性，是 內(nèi)皮細(xì)胞特異的有絲分裂素， 能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增生、 遷移和分化， 并可以促進(jìn) 細(xì)胞基質(zhì)的增生與合成，實(shí)驗(yàn)證明PDGF可使腫瘤血

10、管密度增加。其作用機(jī)制是 其與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活磷脂酶 C,后者水解二磷酸肌醇生成1,4,5-三磷 酸肌醇和甘油三酯，使胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促進(jìn)一系列原癌基因如C-sis的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞的DNA合成和有絲分裂23。3.1.4血管生成素(angiogenin):是一種分子量為14.1kD的堿性單鏈多肽，含 123 個(gè)氨基酸，屬于核糖核酸酶超家族的一員 24。它由肝臟產(chǎn)生，具有 RNA 酶A (RNAase A)的催化活性中心，可以水解 RNA，但其活性只有RNAase A的 10-510-625。血管生成素具有強(qiáng)烈的血管生成活性，其作用機(jī)制并不十分清楚，研究發(fā)現(xiàn)其可與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激

11、活磷脂酶C和A2，繼而激活第二信使，產(chǎn)生一序列效應(yīng) 26、 27；它還可以以?xún)?nèi)吞的形式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，到達(dá)細(xì)胞 核內(nèi)發(fā)生作用 28。它可以增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，細(xì)胞外的血管生成素已被證實(shí) 為粘附分子，可以促進(jìn)細(xì)胞粘附和遷移 29。3.1.5基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP) MMP家族包括膠原 酶、明膠酶、間質(zhì)溶素、膜型基質(zhì)金屬蛋白酶等，是細(xì)胞外基質(zhì)( extracellularmatrix, ECM)降解過(guò)程中必不可少的酶，幾乎能降解細(xì)胞外基質(zhì)的所有成分。 腫瘤組織與間質(zhì)細(xì)胞中纖維母細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等均可 表達(dá)MMP,但以腫瘤組織

12、表達(dá)相對(duì)較高30。組織金屬蛋白酶抑制物 (tissueinhibitor of metalloproteinase, TIMP) 是 MMP 的天然抑制劑，TIMP 與 MMP 之間 平衡關(guān)系在調(diào)節(jié)ECM的穩(wěn)態(tài)中有重要作用31，32。MMP的作用33:參與 腫瘤血管生成過(guò)程中毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜的降解和ECM的降解。在血管形成過(guò)程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞與腫瘤均能分泌蛋白水解酶降解ECM。如W型膠原酶(MMP-2、MMP-9)參與基底膜降解的過(guò)程；間質(zhì)膠原酶(MMP-1)、多形核膠原酶 (MMP-8)能降解I、n、m型膠原；膜型基質(zhì)金屬蛋白酶(MT1-MMP)在內(nèi)皮細(xì)胞 表面的表達(dá)則促使局部膠原和層粘蛋

13、白降解。VEGF、bFGF等細(xì)胞因子能上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞尿激酶型纖溶酶原激活物 (urokinase-type plasminogen activactor , uPA) 的表達(dá)，uPA能激活纖溶酶，并進(jìn)而激活 MMP。在腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程中 起重要作用。腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程是瘤細(xì)胞從原發(fā)瘤脫離后向周?chē)?或遠(yuǎn)處組織侵襲和轉(zhuǎn)移的過(guò)程，涉及腫瘤細(xì)胞穿過(guò) ECM屏障、血管壁的基底膜及穿出血 管壁進(jìn)入宿主微環(huán)境的過(guò)程。MMP在降解ECM和基底膜的過(guò)程中發(fā)揮重要的作 用。3.1.6 細(xì)胞粘附分子:在血管生成過(guò)程中，內(nèi)皮細(xì)胞的啟動(dòng)、增殖和成熟過(guò)程必 須相互粘附， 并與細(xì)胞外基質(zhì)粘附， 粘附分子在其中發(fā)揮重要作

14、用。 數(shù)種整合素 表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面，參與內(nèi)皮細(xì)胞的遷移與血管生成，如已證實(shí)整合素avP3在血管生成中的重要作用34，E-選擇素也參與血管生成。3.1.7其他：腫瘤壞死因子-a (TNF-a)可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化、管樣結(jié)構(gòu)形 成和基質(zhì)產(chǎn)生來(lái)刺激血管生成，或通過(guò)間接途徑刺激其他細(xì)胞產(chǎn)生血管生成因 子。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-8(TGF-B)由巨噬細(xì)胞和活化的血小板產(chǎn)生，它可以促進(jìn)已 停止增殖的內(nèi)皮細(xì)胞分化， 并可以促進(jìn)基質(zhì)的合成， 缺乏時(shí)血管的完整性不良和 再塑性降低。此外，表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、集落刺激因子G-CSF和GM-CSF均 可以刺激血管生成。3.2 抑制腫瘤血管生成的因子3.2.1 血管抑

15、素 (angiostatin) 和內(nèi)皮抑素( endostatin )：此為兩種來(lái)源于腫瘤組 織的血管生成抑制劑。血管抑素是 O'Reilly 等35 于 1994 年從 Lewis 肺癌小鼠 的血清和尿液中分離得到分子量為 38kD 的蛋白。 氨基酸序列分析提示血管抑素 與纖溶酶原 N 末端 98 位氨基酸殘基到 440 位氨基酸殘基的內(nèi)片段有 98% 的同 源性。纖溶酶原有 5 個(gè)三環(huán)結(jié)構(gòu)，稱(chēng)作 Kringle 區(qū)，血管抑素則具有前 4 個(gè) KringIe 區(qū)和部分的 Kring1e5 區(qū)，依靠 3 個(gè)二硫鍵連接。它是由腫瘤產(chǎn)生或活化某些蛋 白酶，使纖溶酶原分解而成 36。內(nèi)皮抑素

16、是 O'Reilly 等37于 1997 年以相同 的方法從患內(nèi)皮細(xì)胞瘤的小鼠血清中分離得到的另一個(gè)來(lái)源于腫瘤的內(nèi)源性血 管生成抑制劑，分子量約 20kD，抗腫瘤血管形成作用更強(qiáng)。它是膠原蛋白WC末端的一個(gè)非膠原區(qū)片段，由組織蛋白酶L和金屬蛋白酶通過(guò)水解W型膠原 C末端而產(chǎn)生 38 。血管抑素和內(nèi)皮抑素能特異性地抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，抑 制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。 動(dòng)物試驗(yàn)表明可以明顯抑制裸鼠體內(nèi)鼠肺小細(xì)胞癌、 人乳 腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、膠質(zhì)瘤等的生長(zhǎng)，并可以和放、化療合用 39-41 。3.2.2血小板因子-4 (platelet factor-4):是一種天然存在于血小板 a顆粒中

17、的化 合物，能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移。其作用機(jī)理為42-43:阻止bFGF二聚體化而抑制其活性；阻斷bFGF與其受體結(jié)合；抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)金屬 蛋白酶MMP-I和MMP-3，而不影響TIMP-I和TIMP-2，從而抑制基底膜降解；削弱p2l(Cipl/WAF1)的下凋，而抑制周期蛋白E-cdk2活性，使細(xì)胞進(jìn)入S期 受阻。血小板因子 -4 已被應(yīng)用于 Kaposi 肉瘤、腦腫瘤及其他實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)， 該藥在血中僅能維持幾分鐘，能被較好地接受，有輕微的毒性，表現(xiàn)為注射處的 局部反應(yīng)，輕微的靜脈炎、疲勞和貧血等。3.2.3 血小板反應(yīng)素( thrombospondin, TSP )TSP抑

18、制推測(cè)與下TSP是一種糖蛋白，可由內(nèi)皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，可 調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的粘附、運(yùn)動(dòng)以及蛋白水解酶的活性，并可與血管形成的誘導(dǎo)因子 螯合，從而抑制血管形成。部分抑癌基因，如野生型p53，可通過(guò)上調(diào)腫瘤血管形成。TSP的抗腫瘤血管形成作用的具體作用機(jī)制尚不清楚， 調(diào) VEGF有關(guān)44-46。3.3 參于腫瘤血管生成調(diào)控的因子個(gè)包括120kD 的3.3.1 缺氧誘導(dǎo)因子 1(hypoxia-inducible factor , HIF-1 )：是a亞單位(HIF-1 a和91-94 kD的p亞單位(HIF-1 B)的二聚體，兩部分均與 DNA緊密結(jié)合而發(fā)揮作用。在細(xì)胞內(nèi)，H

19、IF-1 p通常保持在較高的水平，而HIF-1 a 的濃度隨缺氧或低糖的程度而變化，在明顯缺氧或低糖的環(huán)境下HIF-1 a mRNA水平并沒(méi)有顯著增高，而是 HIF-1a的穩(wěn)定性提高在細(xì)胞內(nèi)積聚，當(dāng)缺氧或低糖 改善時(shí)，HIF-1a被迅速降解。HIF-1調(diào)控的靶基因均與02或能量代謝有關(guān)，這 些基因包括EPO、VEGF、內(nèi)皮素-1、磷酸果糖激酶、磷酸甘油酸激酶、醛縮酶、 烯醇化酶、乳酸脫氫酶 A、糖原轉(zhuǎn)運(yùn)酶等。HIF-1在基因水平上直接調(diào)控 VEGF 的表達(dá)47，在VEGF 5端有長(zhǎng)達(dá)2274個(gè)堿基序列受HIF-1調(diào)控，HIF-1與相應(yīng) 的DNA結(jié)合，進(jìn)而激活了的HIF-1a羧基端轉(zhuǎn)錄活性區(qū)域，

20、激活的 HIF-1a與核 磷酸蛋白P300/CBP-CH1結(jié)合，將轉(zhuǎn)錄信號(hào)傳給VEGF或其它與氧代謝有關(guān)的基 因，發(fā)揮其轉(zhuǎn)錄活性 48 。3.3.2 腫瘤相關(guān)基因：腫瘤相關(guān)基因的異常表達(dá)能導(dǎo)致旁分泌的血管調(diào)節(jié)因子表 達(dá)水平改變，參與腫瘤血管生成的調(diào)節(jié)。 ras 基因突變后以非自分泌的、細(xì)胞種 類(lèi)依賴(lài)的方式誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)，K-ras基因突變可促進(jìn)腫瘤血管生成49，50。 P53 是一種參與細(xì)胞周期和凋亡調(diào)節(jié)的核蛋白， 此基因已在腫瘤組織中突變，導(dǎo) 致HIF-1 a增加和VEGF轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)51，從而使腫瘤在缺氧狀態(tài)下存活，上調(diào)VEGF 表達(dá)和下調(diào)血栓反因素表達(dá)，使腫瘤血管生成處于優(yōu)勢(shì)狀態(tài)。4、抗

21、腫瘤血管生成的治療 近年來(lái)，隨著人們對(duì)腫瘤的微血管研究的深入， 發(fā)現(xiàn)腫瘤組織周?chē)奈⒀苌?進(jìn)程、微血管性質(zhì)和密度直接關(guān)系到腫瘤的生長(zhǎng)、 侵襲和轉(zhuǎn)移?？寡苌芍委?antiangiogenesis )已經(jīng)成為人們研究的熱點(diǎn)，它是通過(guò)抑制和預(yù)防腫瘤的血 管生成，達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)的目的52，53。其作用環(huán)節(jié)是：干擾、抑制血管 生成因子的合成與釋放；干擾血管生成因子在細(xì)胞間傳遞；抑制細(xì)胞外基質(zhì)的分解；抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖；抑制內(nèi)皮細(xì)胞的遷移。目前抗血管生成治療 的方法大致分為藥物治療和基因治療兩大類(lèi)。4.1 藥物治療 目前研究的抗血管生成的制劑很多，上述抑制血管生成因子目前已試驗(yàn)用于腫瘤 的治療，

22、如血小板因子 -4 已試用于臨床， angiostatin 和 endostatin 用于動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)取得很好的療效。現(xiàn)就其他正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的制劑作一介紹：4.1.1干擾素(interferon, IFN):包括白細(xì)胞來(lái)源的IFN- a成纖維細(xì)胞來(lái)源的 IFN- p和免疫細(xì)胞產(chǎn)生的IFN- Y研究表明IFN- a與IFN- p有抑制新生血管形成 的作用54-58，IFN有抗增殖活性：體外培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞中已被證明IFN- a可直接抑制人表皮微血管內(nèi)皮細(xì)胞和人毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖， 其機(jī)理可能與 IFN延長(zhǎng)所有類(lèi)型細(xì)胞的細(xì)胞周期時(shí)相，并減少一些必要的代謝物有關(guān)。IFN- a 和IFN- P可以抗

23、血管內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞遷移，如在近傷口皮下注射 IFN- a和 IFN- B,可抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞等的增殖、遷移和浸 潤(rùn)，使傷口的愈合延遲。IFN- a和IFN- P可以下調(diào)人腫瘤bFGF的轉(zhuǎn)錄和翻譯 及W型膠原酶的表達(dá)。IFN還可能通過(guò)降低內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)整合素avB3MP-2或干擾素誘導(dǎo)蛋白 l0(interferon-inducible protein 10, IP-10) 而參與對(duì)腫瘤新生 血管的抑制作用。目前IFN- a應(yīng)用于嬰兒血管瘤、肺多發(fā)性血管瘤病、血管外皮 細(xì)胞瘤、 Kaposi 血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、表皮的血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、 Kaposi 肉瘤、腎癌 和黑色素瘤

24、等取得了較好的療效 59， 60 。4.1.2白介素-12 (interleukin-12,IL-12)：是一種細(xì)胞因子和免疫調(diào)節(jié)物，它對(duì)腫瘤有直接對(duì)抗作用。 動(dòng)物試驗(yàn)表明， IL-12 有抗腫瘤和抗轉(zhuǎn)移的能力。 IL-12 亦 表現(xiàn)出抗血管生成作用，其機(jī)理為61，62:IL-12可以上調(diào)腫瘤細(xì)胞IFN- 丫 的表達(dá)，間接誘導(dǎo)干擾素誘導(dǎo)蛋白IP-10的釋放劑抑制bFGF產(chǎn)生，抑制腫瘤細(xì) 胞或血管生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的血管形成。IL-12能夠活化T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞， 發(fā)揮細(xì)胞毒作用而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。40 位腫瘤患者 (包括腎癌、黑色素瘤、嘔吐和頭痛。劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、以后逐漸減

25、弱結(jié)腸癌等 )接受重組人 IL-12 治療，劑量由 3ng/kg/d 漸升至 1000 ng/kg/d ，靜脈 推注， 15d 為一個(gè)療程，多數(shù)患者癥狀減輕，腫瘤進(jìn)展減慢。常見(jiàn)毒性反應(yīng)為寒 戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、惡心、 肺毒性及白細(xì)胞減少等。 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)出現(xiàn)于第一次注射后，63 。4.1.3 TNP-470 :全稱(chēng)是0-(氯乙酰-氨甲?；?煙曲霉醇，亦簡(jiǎn)稱(chēng)為AGM- 1470， 是一種人工合成的煙曲霉素類(lèi)似物， 因其高效而低毒， 現(xiàn)已成為頗受人們關(guān)注的 血管生成抑制物之一 64 。 TNP-470 具有強(qiáng)有力的抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)作用， 它通 過(guò)活化內(nèi)皮細(xì)胞p53而導(dǎo)致G1期細(xì)胞周期依賴(lài)激酶抑制劑

26、p21的積聚，使內(nèi)皮 細(xì)胞停滯在 G1 期65 。 TNP-470 現(xiàn)已用于乳腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、黑色素瘤、 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等多種惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)中，腫瘤的生長(zhǎng)不同程度地受到控制 66-68 。 TNP-470 半衰期短，血中僅能維持?jǐn)?shù)分鐘，常見(jiàn)的用藥方法為：靜脈 滴注 1 小時(shí)，每日或隔日 1 次，最大耐量 60mg/m2 ，或靜脈滴注 4 小時(shí)，每周 1 次，最大耐量 177 mg/m2 。 TNP-470 常見(jiàn)的副反應(yīng)為乏力、惡心及神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀。4.1.4反應(yīng)停(thalidomide):曾作為鎮(zhèn)靜催眠藥1953年在西德首先合成，后來(lái)因 有明顯的致畸作用而一度棄用 69 。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)

27、驗(yàn)及體外實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停具 有抗血管生成的能力，機(jī)理目前尚不清楚，可能機(jī)理為 70-72 :抑制 bFGF 的表達(dá)；抑制VEGF誘導(dǎo)的caveolin下調(diào)，后者可能作為VEGF受體信號(hào)傳導(dǎo) 的負(fù)調(diào)節(jié)者發(fā)揮作用；抑制 TNF-a的合成，進(jìn)而減少I(mǎi)L-6產(chǎn)生，抑制腫瘤生 長(zhǎng)；抑制整合素表達(dá)。反應(yīng)停n期臨床試驗(yàn)用于治療Kaposi肉瘤、乳腺癌、前列腺癌及原發(fā)腦腫瘤，現(xiàn)已進(jìn)入m期臨床試驗(yàn)。初步結(jié)果表明，反應(yīng)停在較大 的劑量范圍內(nèi)耐受性較好，主要的副作用為鎮(zhèn)靜和致畸 73， 74。4.3.5 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP)

28、 :人工 合成和天然的TIMP能阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，從而抑 制腫瘤的轉(zhuǎn)移和新生血管的產(chǎn)生。 BB94(batimastat) 是一種人工合成的小分子基 質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑。在體外，它對(duì) MMP-2、MMP-3和MMP-9等多種MMP有 抑制作用。BB94對(duì)MMP的抑制作用可能是通過(guò)結(jié)合 MMP活性位點(diǎn)的Zn離子 而產(chǎn)生的。BB94不能通過(guò)口服給藥，必須通過(guò)胸腔或腹腔注射給約。半衰期9-10 小時(shí)，主要通過(guò)肝臟代謝。BB94對(duì)癌性胸、腹水的治療較好75，76。 18例惡 性胸腔積液患者用BB94治療3個(gè)月，16例胸水產(chǎn)生明顯減少，其中7例不需 要抽胸水。23例癌性腹水

29、病人腹腔注射后，5例腹水控制并長(zhǎng)期(> 112天)存活, 另有7例雖死亡但腹水亦得到控制77 oBB2516(marimastat)為可以口服的人工 合成基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，體外試驗(yàn)BB2516抑制MMP的活性與BB94相似， 它是最早進(jìn)入n期臨床試驗(yàn)的口服 TIMP78-80。BB2516半衰期45h，口服后 12h 達(dá)最高血藥濃度， 有蓄積毒性， 毒性反應(yīng)主要為關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛及僵硬， 合理的劑量范圍為20mg每天1次到25mg每天2次。研究表明其對(duì)胃癌、結(jié)腸 癌的抗瘤作用明顯優(yōu)于其它的 TIMP。4.3.6視黃酸(retinoic acid，RA)：是一種有效的化學(xué)預(yù)防性藥物，對(duì)

30、多種腫瘤的 生長(zhǎng)具有抑制作用， 其在誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化方面的顯著作用已經(jīng)取得公認(rèn)。 多項(xiàng) 基礎(chǔ)研究證實(shí)， RA 及其異構(gòu)體、衍生物均能抑制腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的新生血管形成 81，82，其作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：抑制血管生成因子的活性。Campbell等83發(fā)現(xiàn)，視黃酸在中等濃度下，對(duì) VEGF的表達(dá)有明顯的抑制作用。RA對(duì) FGF及PDGF的影響，亦被多項(xiàng)研究證實(shí)。抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖。抑制內(nèi)皮 細(xì)胞遷移。Lingen等84的研究發(fā)現(xiàn)，全反式及13順式RA在3小時(shí)之內(nèi)即可 明顯抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，連續(xù)處理了 7天之后，細(xì)胞至少有 36小時(shí) 的不應(yīng)期，在此不應(yīng)期內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì) FGF、VEGF、P

31、DGF、TGF等誘導(dǎo)成分無(wú) 反應(yīng)。對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的影響。RA對(duì)膠原、層粘連蛋白等多種細(xì)胞外成分的代 謝具有明顯的影響。誘導(dǎo) TSP的產(chǎn)生85。4.1.8 肝素及其類(lèi)似物： Folkman 首次報(bào)道了肝素加可的松能抑制血管生成 86， 在肝素類(lèi)似物方面，文獻(xiàn)報(bào)道了蘇拉明、可可堿、戊聚糖具有抗血管生成作用。蘇拉明(suramin)能抑制多種生長(zhǎng)因子的結(jié)合87，包括bFGF、TGF-a TGF-B、 胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、IL-2和PDGF，既可以抑制內(nèi)皮 細(xì)胞移動(dòng)及增生，又可以降低 MMP-2 的活性，保護(hù)基底膜。戊聚糖 (pentosan polysulfate) 可

32、與肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子 (heparin-binding growth factor) 結(jié)合，阻止后 者與其受體相互作用 88 。4.1.9 細(xì)胞因子及受體單抗：可與腫瘤血管生成過(guò)程中的細(xì)胞因子及受體相結(jié)合 達(dá)到抑制血管生成的作用。 目前已有多種細(xì)胞因子及其受體的單抗用于抑制血管 生成及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腫瘤生長(zhǎng)的報(bào)道，如VEGF單抗、bFGF單抗、TGF單抗等89-91。4.1.10 其它：如早期研究發(fā)現(xiàn)軟骨提取物可抑制血管生成。羧基胺基咪唑 (CAl) 抑制鈣依賴(lài)的細(xì)胞信號(hào)傳遞干擾血管生長(zhǎng)因子的信息傳遞，紫草素 (shikonin) 阻 斷整和素avB的表達(dá)92 04.2 基因治療 基因治療是通過(guò)在特定

33、靶細(xì)胞中表達(dá)該細(xì)胞本來(lái)不表達(dá)的基因， 或采用特定的方 式關(guān)閉、抑制異常表達(dá)的基因， 達(dá)到治療疾病的目的0 與常規(guī)的藥物治療方法相 比，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法來(lái)抗腫瘤的血管生成治療主要有以下優(yōu)點(diǎn)93，94:腫瘤內(nèi)藥物濃度高， 全身毒副作用低； 部分基因可以在腫瘤局部持續(xù)表達(dá)， 使腫瘤 的生長(zhǎng)長(zhǎng)期受抑；某些基因治療策略顯示出旁觀者效應(yīng)，如用脂質(zhì)體介導(dǎo)的 P53 基因轉(zhuǎn)染實(shí)驗(yàn)性乳腺腫瘤， 5%的瘤細(xì)胞被轉(zhuǎn)染可使腫瘤 60% 的血管數(shù)量減 少；能減少對(duì)生理性血管形成的影響。 抗腫瘤血管生成的基因治療主要采用以 下策略：4.2.1抑制促血管生成因子的基因表達(dá)：采用反義技術(shù)，將反義的DNA或RNA，95-97 。

34、或核酶轉(zhuǎn)導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)， 阻止促血管生成因子的轉(zhuǎn)錄或翻譯。 已有多家報(bào)道用 反義VEGF寡核苷酸轉(zhuǎn)染幾種不同種系的腫瘤細(xì)胞，不僅可以抑制瘤細(xì)胞的VEGF mRNA 的表達(dá)和蛋白產(chǎn)生，還可以抑制裸鼠異種移植瘤的形成3.2.2 干擾細(xì)胞信息傳導(dǎo)：大多數(shù)促血管生成因子是通過(guò)受體來(lái)產(chǎn)生作用的，可 以通過(guò)基因工程的方法改變或去除受體的效應(yīng)區(qū)序列， 其產(chǎn)生的突變型受體可以 與促血管生成因子結(jié)合，但沒(méi)有傳遞信息的功能。如 Millauer 等98用逆轉(zhuǎn)錄病 毒載體構(gòu)建一種 flk-1 突變的 VEGF 受體，它缺乏細(xì)胞內(nèi)序列，保持了細(xì)胞外和 跨膜序列，它可以與VEGF結(jié)合，但不能引起信息的傳導(dǎo)和刺激內(nèi)皮細(xì)胞

35、的增殖。 也可以用腺病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)cDNA,編碼僅有細(xì)胞外序列的可溶性flk-1（s flk-1） 分子，它可以和體內(nèi)VEGF高度結(jié)合，也可以和內(nèi)源性flk-1、flk-1/KDR受體結(jié) 合形成失活的二聚體，干擾 VEGF的信息傳遞，使內(nèi)皮細(xì)胞不能增殖。423增加血管生成抑制物：已有報(bào)道將 PF4、TSP-1等的cDNA序列用腺病毒 或逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染至內(nèi)皮細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞內(nèi)， 可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和腫瘤的 生長(zhǎng)。5 抗血管生成治療的優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題 抗血管治療主要針對(duì)腫瘤的間質(zhì)， 與傳統(tǒng)的化療或放療相比， 其治療腫瘤主要有 以下優(yōu)點(diǎn)99-102:因血管內(nèi)皮細(xì)胞屬正常細(xì)胞，基因穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性

36、； 有廣泛的腫瘤抑制譜； 可同時(shí)抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移； 可長(zhǎng)期使用， 對(duì)腫瘤的復(fù) 發(fā)同樣有效。 但抗血管生成治療目前尚處在試驗(yàn)和試用階段， 存在以下問(wèn)題： 它并不能直接殺滅腫瘤， 只能預(yù)防微小的腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的長(zhǎng)大、 防止轉(zhuǎn)移； 抗 腫瘤血管生成藥物必需長(zhǎng)期使用， 停藥易復(fù)發(fā)； 某些藥物毒性較大， 全身給藥 存在腫瘤組織藥物濃度低，療效差的缺點(diǎn)；對(duì)生理血管生成（如傷口愈合、女 性的月經(jīng)、妊娠）影響較大；基因治療雖有一定的靶向性，可以克服藥物治療 的某些缺點(diǎn)，但目前基因轉(zhuǎn)染的效率較低，其生物安全性尚需要長(zhǎng)時(shí)間的觀察， 目前仍停留在試驗(yàn)階段。6 肝癌介入治療與腫瘤血管生成6.1肝癌TACE術(shù)對(duì)腫瘤血管生成

37、的影響TACE是不能手術(shù)肝癌的主要治療法之一，隨著介入治療方法的改進(jìn)及其具有的 微創(chuàng)性，目前已有部分手術(shù)可以切除的包膜型肝癌及小肝癌患者也選擇了 TACE 治療，取得了比較好的療效103，104。TACE治療腫瘤的主要機(jī)理是用栓塞劑 堵塞腫瘤血管， 使腫瘤血管減少， 缺血缺氧而壞死。 栓塞劑中混合化療藥和破壞 血管藥物可以延長(zhǎng)化療藥物與腫瘤作用時(shí)間和增強(qiáng)腫瘤血管的破壞程度， 從這個(gè) 意義上講，TACE屬于減少血管治療的一種。但臨床上觀察發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后 特別是碘油和明膠海綿栓塞后， 經(jīng)常在瘤周有大量的側(cè)枝循環(huán)形成， 且隨著栓塞 次數(shù)的增多而增多 105 。側(cè)枝血管形成是腫瘤血管生成的結(jié)果。

38、研究表明 TACE 術(shù)后的肝癌組織 VEGF 和 bcl-2 含量明顯增高，且血清中的 VEGF 含量亦升高 106-108，這表明TACE術(shù)可促進(jìn)肝癌血管生成活動(dòng)加強(qiáng)。 其機(jī)理在于TACE加 劇腫瘤組織缺氧，使殘存的腫瘤細(xì)胞分泌大量血管生成因子所致 109。側(cè)枝循 環(huán)（腫瘤血管生成）增多的危害表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：側(cè)枝血管大多細(xì)小，來(lái) 自膈動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等，使再次介入治療的難度加大； 腫瘤血管生成是腫瘤逃避缺氧過(guò)程的一種方式，其血供的增多使腫瘤進(jìn)一步長(zhǎng) 大。同時(shí)腫瘤血管生成是一個(gè)多細(xì)胞因子參與的過(guò)程， 其中許多細(xì)胞因子均可以 促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。如VEGF可使毛細(xì)血管的通透性增加，基質(zhì)金屬蛋白酶的活性 增強(qiáng)可以水解血管基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)， 這些均是腫瘤發(fā)生的轉(zhuǎn)移先決條件； 腫瘤血管生成過(guò)程中的某些細(xì)胞因子尚可以減少細(xì)胞凋亡。 TACE 術(shù)后的肝癌組 織 bcl