第三節(jié)心律失常

1、第三章 心律失常第一節(jié) 概述【概念】 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)： 由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的 特殊心肌 組成。它包括竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、 右束支普肯耶纖維網(wǎng)。【解剖】 1、竇房結(jié) ：位置 位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。結(jié)構(gòu) P（起搏）細(xì)胞 + T（移行）細(xì)胞。先在 P細(xì)胞形成，由 T細(xì)胞外傳。 血供 右冠狀動(dòng)脈 者占 60，左冠狀動(dòng)脈 回旋支者占 40。2、結(jié)間束： 連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成 前 、中 與后三束。3、房室結(jié)： 位置 位于房間隔的右后下部、冠狀竇開(kāi)口前、三尖瓣附著部的上方。結(jié)構(gòu) 上部移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌接續(xù)； 中部致密部，肌纖維交織排列； 下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束

2、。血供 右冠狀動(dòng)脈 。4、希氏束 ：位置 起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上。結(jié)構(gòu) 索狀 結(jié)構(gòu)。于室間隔嵴分成左、右束支。 左束支稍后分為前、后分支，分別進(jìn)入兩組乳頭肌。 左束支最先抵達(dá)室間隔左室面該區(qū)域成為心臟最早的激動(dòng)部位。 右束支沿室間隔右側(cè)面前乳頭肌根部分成許多細(xì)小分支。 左、右束支的終末部呈 樹(shù)枝狀 分布，組成 普肯耶纖維網(wǎng) ，潛行于心內(nèi)膜下。 血供冠狀動(dòng)脈前降支 與后降支 ?！具^(guò)程】沖動(dòng)：竇房結(jié)形成結(jié)間通道and普通心房肌房室結(jié) and 左心房。沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為 緩慢，抵達(dá) 希氏束后傳導(dǎo)再度 加速。（心房跳完，心室再跳？）束支與普肯 耶纖維的傳導(dǎo)速度均極

3、為快捷， 使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動(dòng)。 最后，沖動(dòng)抵達(dá)心外膜， 完成一次心動(dòng)周期?！旧窠?jīng)】受 迷走與交感神經(jīng) 支配： 迷走神經(jīng)興奮竇房結(jié)的自律性、傳導(dǎo)性竇房結(jié)與周?chē)M織的不應(yīng)期 減慢 房室結(jié)的 傳導(dǎo) 并延長(zhǎng)其不應(yīng)期 。（記憶：晚上迷走神經(jīng)興奮，心臟跳得慢） 交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng) 相反 。分類(lèi)】沖動(dòng)形成 異常心 律 失 常竇性心律失常過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏。被動(dòng) 性異位心律逸搏與逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）異位心律期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）主動(dòng) 性異位心律心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性 傳導(dǎo)障礙干擾及房室分離。 竇房傳導(dǎo)阻滯沖

4、動(dòng)傳導(dǎo)異常 病理性 傳導(dǎo)異常 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 （結(jié)間束）房室 傳導(dǎo)阻滯（房室結(jié)）束支 或分支阻滯 （左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯 ）或室內(nèi)阻滯 房室間 傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。第 1 頁(yè) 共 26 頁(yè)心電圖】 正常心電圖表現(xiàn)見(jiàn)賀銀成 P5291、橫軸表示時(shí)間：最小格為 0.04S，5 個(gè)小格一個(gè)稍大的方形格 0.2S2、縱軸表示電壓：最小格為 0.1mv， 5 個(gè)小格一個(gè)稍大的方形格 0.5mv3、各個(gè)導(dǎo)聯(lián)是向量，不是電極，所以箭頭指向正（+），而不是電流，流向（ -）。4、P波在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)都是正立的，除了 avR，因?yàn)?avR 的向量是指向右上，而 P波代表的心房除極方向是右向左 的，正好反了

5、。參見(jiàn) P9 診斷學(xué)圖可知，波傳播的方向與除極方向越相近的時(shí)候，正立得越高。各個(gè)導(dǎo)聯(lián)的除極方向見(jiàn) P9 診斷學(xué)圖5、關(guān)于賀銀成版本編排的理解：有點(diǎn)期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng) 不斷升級(jí)的意思第三章 心律失常正常心電圖解析見(jiàn) 生理學(xué) 第四章第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè)機(jī)制】 1、沖動(dòng)形成的異常：自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)。 自律性異常： 自律性 ：-普肯耶系統(tǒng)等處心肌細(xì)胞具有自律竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束性。病理狀態(tài)自律性異常 原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、 藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常各種快速性心律失常

6、。 觸發(fā)活動(dòng) ：是指心房、心室與希氏束 - 普肯耶組織在 動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極 活動(dòng)，被稱(chēng)為 后除極 。若后除極的 振幅增高并達(dá)到閾值反復(fù)激動(dòng)快速性心律失常。 （正常沖動(dòng)后面跟上一個(gè)后除極，這個(gè)后除 極太給力了，可以自己在造成一個(gè)沖動(dòng)，如此反復(fù)。 ）見(jiàn)于局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、心肌缺?- 再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常概述折返 是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制。部位 房室結(jié)等。條件 產(chǎn)生折返的基本條件是 傳導(dǎo)異常 ，包括： 心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯； 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢

7、復(fù)興奮性； 原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。效果 沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。具體見(jiàn)圖解概念 1）沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯 或干擾現(xiàn)象2）傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱(chēng)為病理性傳導(dǎo)阻滯 。理解見(jiàn)書(shū) P184 或筆記圖解診斷】 1、病史2、體格檢查 ： 完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離心律規(guī)則。若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時(shí)發(fā)生，頸靜脈可見(jiàn) 巨大 a 波 左束支傳導(dǎo)阻滯可伴隨 第二心音反常分裂 。 頸動(dòng)脈竇按摩 迷走神經(jīng)張力竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率、房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間、不應(yīng)期終止、診斷。方法 患者取平臥位，盡量伸展頸部，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，輕輕推開(kāi)

8、胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)， 先以手指輕觸并觀察患者反應(yīng)。如無(wú)心率變化，繼續(xù)以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續(xù)約 5 秒 嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)施行。老年患者頸動(dòng)脈竇按摩偶爾會(huì)引起腦梗死。 事前應(yīng)在頸部聽(tīng)診，如聽(tīng)到頸動(dòng)脈嗡鳴音應(yīng)禁止施行。效果 A、竇性心動(dòng)過(guò)速：心率 逐漸，停止按摩后 恢復(fù)至原來(lái)過(guò)速水平。B、房室結(jié)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速突然 終止（可能）。C、心房顫動(dòng)、撲動(dòng)心室，后者房率與室率可呈24：1 比例變化，隨后 恢復(fù)原來(lái)心室率，但心房顫動(dòng)與撲動(dòng)依然存在。3、心電圖檢查4、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄 =動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。5、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于運(yùn)動(dòng)時(shí)

9、出現(xiàn)癥狀的患者。應(yīng)注意，正常人進(jìn)行該試驗(yàn)也可發(fā)生室性期前收縮。敏感性不如動(dòng)態(tài)心電圖。6、食管心電圖：操作 解剖上左心房后壁毗鄰食管插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí)作用 能記錄 到清晰的心房電位，并能進(jìn)行 心房快速起搏 或程序電刺激 。 確定是否存在房室結(jié)雙徑路：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速能被心房電刺激誘發(fā)和終止 。 識(shí)別 心房與心室電活動(dòng)確定房室分離鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo) VS 室性心動(dòng)過(guò) 速。 能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征確診。 應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速，可協(xié)助評(píng)價(jià)藥療。 用于評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能。 快速心房起搏，可終止藥物治療無(wú)效的某些類(lèi)型室上性折返性心動(dòng)過(guò)速。7、臨

10、床心電生理檢查操作 將幾根多電極導(dǎo)管導(dǎo)入心臟各個(gè)不同的部位，診斷、記錄、試驗(yàn)、評(píng)價(jià)（制造心動(dòng)過(guò)速來(lái)試驗(yàn)和評(píng)價(jià)） 治療（ 射頻消融 ）這些不同部位的心肌。作用診斷性應(yīng)用：確立心律失常及其類(lèi)型的診斷，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制；治療性應(yīng)用：電刺激終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、評(píng)價(jià)措施、植入性電裝置；通過(guò)（射頻、冷凍、超聲等 ）消融參與心動(dòng)過(guò)速形成的心肌。 判斷預(yù)后：制造危象。適應(yīng)證 1）竇房結(jié)功能測(cè)定 適于 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（1）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 （SNRT） ：操作定義于高位右心房起搏，頻率逐級(jí)加速，隨后驟然終止起搏。 指從最后一個(gè)右房起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)（2）竇房傳導(dǎo)時(shí)間 （SACT

11、） ：范圍操作范圍限。將此值減去起搏前竇性周期時(shí)限，稱(chēng)為 時(shí)間 （CSNRT） 。SNRT 2000ms，CSNRT525ms。校正的竇房結(jié)恢復(fù)通過(guò)對(duì)心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮M(jìn)行測(cè)定 和計(jì)算。SACT 147ms。2）房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯適應(yīng)證 體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位 。操作 測(cè)定房室結(jié)維持 1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率 （正常不小于 130 次分）； 以程序心房刺激測(cè)定房室結(jié)與希氏束 -普肯耶系統(tǒng)的 不應(yīng)期 ，以及各種傳導(dǎo)間期，如：PA（反映心房?jī)?nèi) 傳導(dǎo)）AH（反映房室結(jié) 傳導(dǎo)）HV（反映希氏束 -普肯耶系統(tǒng) 傳導(dǎo)）：應(yīng)用 室內(nèi)（希氏束分叉以下 ）傳

12、導(dǎo)阻滯體表心電圖 PR間期可正?；蜓娱L(zhǎng)、 HV 間期延長(zhǎng) （55ms） 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 HV 間期顯著延長(zhǎng) （80ms）。補(bǔ)充希氏束電圖 （HBE）可以記錄 A、H、V 三個(gè)波，分別代表心房波、希氏束波、心室波。3）心動(dòng)過(guò)速4）不明原因暈厥暈厥第二節(jié) 竇性心律失常一、竇性心動(dòng)過(guò)速【概念】 1、正常竇性心律 ：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為 60100 次分。心電圖顯示竇性心律的 P 波在 I 、 aVF 導(dǎo)聯(lián) 直立， aVR 倒置 。PR 間期 0.120.20s。2、竇性心動(dòng)過(guò)速 ：頻率超過(guò) 100 次分。通常 逐漸開(kāi)始 和終止。頻率大多在 100150 次分之間，偶有高達(dá) 200 次分。刺激

13、迷走神經(jīng)可使其頻率 逐漸 減慢，停止刺激后又加速至原先水平?！疽饬x】 1、健康人 ：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。2、病人： 發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物?！局委煛?1、病因治療。2、受體阻滯劑 or 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 （如地爾硫草 ）可用于減慢心率。、竇性心動(dòng)過(guò)緩心電】 竇性心動(dòng)過(guò)緩 ：竇性心律的頻率低于 60次分。常同時(shí)伴有竇性心律不齊 （不同 PP間期的差異大于 012秒）。 意義】 1、健康：青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。2、病人：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、阻塞性

14、黃疸、應(yīng)用擬 膽堿藥物、胺碘酮、 受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑、洋地黃等藥物。治療】 1、無(wú)癥狀無(wú)需治療。2、心率過(guò)慢心排血量不足 阿托品 、麻黃堿 或異丙腎上腺素 心臟起搏 治療。三、竇性停搏【概念】 竇性停搏 =竇性靜止 ：指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)?！拘碾姟?1、PP間期顯著長(zhǎng)（表現(xiàn)為無(wú) P波的 QRS波群+T波，或 P波與 QRS波群均不出現(xiàn)）2、長(zhǎng)的 PP 間期與基本的竇性 PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系3、長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏 或逸搏性心律控制心室。4、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，并且無(wú)逸搏發(fā)生黑曚、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-S

15、tokes 綜合征死亡。Adams-Stokes綜合征 ：心源性腦缺血綜合癥，指突然發(fā)作的嚴(yán)重的致命性的緩慢性和快速性心律失常排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減嚴(yán)重的腦缺血，甚至喪失和暈厥等癥狀。意義】提示 迷走神經(jīng)張力增高急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃類(lèi)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏藥物、乙酰膽堿等藥物。治療】參照 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 四、竇房傳導(dǎo)阻滯 =竇房阻滯 =SAB【概念】 竇房傳導(dǎo)阻滯 ：指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生 延緩 或阻滯。【心電】 SAB 可分為三度：1、體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)無(wú)法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。2、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心

16、律不齊時(shí)。3、第二度竇房傳導(dǎo)阻滯 分為兩型： 莫氏 I型=文氏阻滯 ：PP間期進(jìn)行性 縮短，直至出現(xiàn)一次 長(zhǎng) PP間期，該長(zhǎng) PP間期基本 PP間期的兩倍（有 點(diǎn)不完全代償間歇 的意思，雖然不完全代償間歇是用來(lái)形容期前收縮后面的長(zhǎng)間歇） ， VS 竇性心律不齊： 一個(gè)忽長(zhǎng)忽短。一個(gè)慢慢變短，直到一個(gè)超長(zhǎng)。 莫氏型阻滯 ：長(zhǎng) PP間期=基本 PP間期的 整倍數(shù)（有點(diǎn)完全代償間歇 的意思，雖然完全代償間歇是用來(lái)形 容期前收縮后的長(zhǎng)間歇） 。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律?！纠斫狻?1、 發(fā)出 6個(gè)竇性波，第 6個(gè)竇房結(jié)沖動(dòng)下傳心房時(shí)發(fā)生阻滯，形成65竇房傳導(dǎo)阻滯 。（發(fā) 6傳 5心電圖上看不到竇房結(jié)

17、心電，所以根本看不到阻滯） 。2、竇房阻滯發(fā)生在竇房結(jié)到心房的路上，即SA段。所以一旦阻滯了就沒(méi)有 P波，更沒(méi)有 QRS和 T波。此時(shí)竇房結(jié)是沒(méi)事的，還是按照竇性起搏，只是在竇房傳導(dǎo)的過(guò)程中出現(xiàn)了延緩或者阻滯。 莫氏 I 型傳導(dǎo) 延緩（延緩會(huì)慢慢變長(zhǎng)，直到砸在 SA 的不應(yīng)期上， SA 有效休息時(shí)間變短） 。1200ms，之后， 竇房結(jié)的節(jié)律依圖中所示相當(dāng)于 1000ms ，第一個(gè)阻滯下來(lái)以后，波動(dòng)間隔瞬間拉大到SA 延緩的時(shí)間是越來(lái)越長(zhǎng)的，但是 A 的間隔時(shí)間反而越來(lái)越短。表現(xiàn)為 120011601040 1000ms。 之后終于延緩來(lái)到的沖動(dòng)砸在了 SA 的不應(yīng)期上，造成沖動(dòng)無(wú)法下傳。 1

18、560ms 是兩個(gè)沖動(dòng)周期的和。 個(gè)人猜想： 延緩的原因說(shuō)不定就是 心肌的疲勞 ，在充分休息之后， 傳導(dǎo)就會(huì)較為順利， 表現(xiàn)為第一個(gè)沖 動(dòng)的延緩時(shí)間相對(duì)較少（即 1200ms之前 or1560ms 以后的那個(gè)阻滯，不是很斜） 。而后因?yàn)閯傔^(guò)不應(yīng)期 就又來(lái)沖動(dòng)，有效休息時(shí)間縮短，心肌疲憊，延緩越來(lái)越長(zhǎng)，表現(xiàn)斜率越來(lái)越斜了。 莫氏型傳導(dǎo) 阻滯 。這個(gè)比較干脆，就過(guò)和不過(guò)兩種情況，所以沖動(dòng)沒(méi)通過(guò)的時(shí)候，表現(xiàn)為長(zhǎng)PP間期是短 PP 的整數(shù)倍。因?yàn)榭梢赃B續(xù)的讓你不通過(guò)。這與心肌疲勞無(wú)關(guān)，應(yīng)該是直接秀逗了（全或無(wú)） 。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 =病竇綜合征 =SSS （以 緩為主）【概念】 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

19、：由 竇房結(jié)病變 導(dǎo)致功能減退多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的 心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并 心房自律性異常 。部分患者同時(shí)有 房室傳導(dǎo)功能障礙 ?！静∫颉?1、淀粉樣變性 、甲狀腺功能減退 、某些感染（布氏桿菌病、傷寒 ）、纖維化與脂肪浸潤(rùn) 、硬化與退行性變等；2、竇房結(jié) 周?chē)窠?jīng) 和心房肌的病變 ，竇房結(jié)動(dòng)脈 供血減少 。3、迷走神經(jīng)張力 ，某些 抗心律失常藥物抑制 竇房結(jié)功能。 【臨床】主：心動(dòng)過(guò)緩心、腦等臟器供血不足發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。偶：心動(dòng)過(guò)速心悸、心絞痛等癥狀。【心電】 1、持續(xù)而顯著的 竇性心動(dòng)過(guò)緩 （50 次分以下 ） ，且并

20、非由于藥物引起；2、竇性 停搏與竇房傳導(dǎo) 阻滯 ；3、竇房傳導(dǎo)阻滯 與 房室傳導(dǎo)阻滯 同時(shí)并存；4、心動(dòng)過(guò)緩 -心動(dòng)過(guò)速綜合征 ：=快慢綜合癥，指心動(dòng)過(guò)緩與 房性快速性心律失常 （ 心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng) 過(guò)速 ）交替發(fā)作。以上為典型性心電改變，亦有非典型性心電改變： 在沒(méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和（或 ）第一度房室傳導(dǎo)阻滯； 房室交界區(qū)性逸搏心律等?！驹\斷】心電 + 臨床癥狀?！緳z查】 1、固有心率 （IHR） 測(cè)定原理 應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。 方法以普萘洛爾 （0.2mg kg， 受體阻滯

21、劑 ）靜注后 10分鐘，再以 阿托品 （0.04mgkg）靜注，然后檢測(cè)心率。 固有心率正常值可參照以下公式計(jì)算： 118.1一（0.57×年齡 ）。病竇綜合征患者的固有心率正常值。2、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定：心內(nèi)電生理檢查技術(shù)、食管心房電刺激方法，【治療】 1、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀不必治療，定期隨診觀察。2、有癥狀起搏器治療。3、心動(dòng)過(guò)緩 -心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢的時(shí)候也是同上不治or 起搏器治療，但是發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失第三章 心律失常常藥物治療， 可能加重心動(dòng)過(guò)緩。 只有在應(yīng)用起搏治療后， 患者有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作， 可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。第三節(jié) 房性心律失常、房性期

22、前收縮概念】 房性期前收縮 ：激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。意義】 1、正常成人進(jìn)行 24 小時(shí)心電檢測(cè)，大約 60有房性期前收縮發(fā)生。2、各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常 的先兆。心電】 1、P波提前發(fā)生（ P'），與竇性 P波形態(tài)不同（較?。?，發(fā)生更早的房性期前收縮， P波可重疊于前面的 T波之上， 且不能下傳心窒，誤認(rèn)為竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。這個(gè)最慘，連 P 波的樣子都看不到。 鑒別法：仔細(xì)檢查長(zhǎng)間歇前的 T 波形態(tài)發(fā)現(xiàn)埋藏在內(nèi)的 P 波。2、發(fā)生在舒張?jiān)缙冢m逢 房室結(jié) 尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷，無(wú) QRS 波發(fā)生，被稱(chēng)為

23、阻滯的或未下傳 的房性期前收縮 。但是一般都能傳下去。產(chǎn)生 QRS 波3、緩慢傳導(dǎo)，可以下傳產(chǎn)生 QRS波，但 PR 間期延長(zhǎng) 0.12S。4、如果第 3 個(gè) P 波發(fā)生期前收縮，則算其為 3P'，則前一個(gè)波為 2P，后一個(gè)波為 4P，他兩沒(méi)有期前收縮： 房性期前收縮竇房結(jié) 提前發(fā)生除極（或許是離太近了，高位，被帶壞了吧，竇房結(jié)發(fā)起的P，即 4P 提前發(fā)生，但這個(gè)是不算房性期前收縮的，因?yàn)楫吘故歉]房結(jié)帶的）2P-3P'-4P 的時(shí)間 2×PP（PP 為正常竇性時(shí)的相鄰兩個(gè) P之間的時(shí)間， 4P被提前啟動(dòng)了，有這個(gè)效果） ，稱(chēng)為 不完全性代償間歇 。 少數(shù) 房性期前收縮

24、發(fā)生較晚（低位房早） ，或竇房結(jié)周?chē)M織的不應(yīng)期長(zhǎng)，竇房結(jié)的節(jié)律未被擾亂，期前收 縮前后 PP間期恰為竇性者的兩倍（即 2P-3P'-4P=2×PP），稱(chēng)為 完全性代償間歇 。5、房性期前收縮下傳的 QRS 波群形態(tài)通常正常 ，較早發(fā)生的房性期前收縮可 寬大畸形的 QRS 波群 ，稱(chēng)為 室內(nèi) 差異性傳導(dǎo) 。例子】 見(jiàn)書(shū) P191 圖，有詳解。治療】 1、無(wú)癥狀無(wú)需治療。普羅帕酮 、莫雷西嗪或受體阻2、有明顯癥狀 or 因房性期前收縮室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)給予治療。療藥物包括 滯劑。3、吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量。、房性心動(dòng)過(guò)速概念】房性心動(dòng)過(guò)速

25、=房速 。分類(lèi)】1、自律性房性心動(dòng)過(guò)速伴有房室阻滯的陣發(fā)性2、折返性房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速3、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速詳介】1、自律性房性心動(dòng)過(guò)速概述 伴有 房室傳導(dǎo)阻滯 的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速 =自律+折返中因自律性增高的占大多數(shù)。病因 心肌梗死 、慢性肺部疾病 、大量飲酒 、各種代謝障礙 、洋地黃中毒特別在低血清鉀時(shí) 。 臨床發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生都可以。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)聽(tīng)診心律不恒定 、第一心音強(qiáng)度變化、頸靜脈見(jiàn)到 波數(shù)目 超過(guò) 聽(tīng)診心搏次數(shù)（ 頸靜脈 波 ：由于心房收縮時(shí) ,恰好三尖瓣關(guān)閉 ,導(dǎo)致血液逆向進(jìn) 入頸靜脈導(dǎo)致的，心臟有 4 個(gè)瓣膜，在腔靜脈處沒(méi)有瓣膜，隨便返流，正常人

26、也是有頸靜脈 波的哦）。心電 1）心房率通常為 150200次分；2）P波形態(tài)與竇性者不同，在 、aVF 導(dǎo)聯(lián)通常直立；3）常出現(xiàn) 二度 I 型或型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn) 2： 1房室傳導(dǎo)（ 2個(gè)P波1個(gè) QRS波群）者亦屬常見(jiàn)， 但心動(dòng)過(guò)速不受影響；4）P 波之間的 等電線(xiàn)仍存在 （與心房撲動(dòng)時(shí)等電線(xiàn)消失不同，撲動(dòng)的時(shí)候沒(méi)有時(shí)間給你休息）；5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；6）發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率 逐漸 加速。例解見(jiàn)書(shū) P184 或筆記圖解檢查 心房程序刺激 通常不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作不依賴(lài)于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；心房激動(dòng)順序 與竇性 P波不同；（與正常的 P 波形態(tài)不一樣）心動(dòng)過(guò)

27、速的第一個(gè) P波與隨后的 P波形態(tài)一致 ，與折返機(jī)制引起者不同； （看上去整齊化一） 心房超速起搏（治療作用） 能抑制心動(dòng)過(guò)速，但不能終止發(fā)作。 （能抑制不能終止）治療 房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率通常不太快（傳不下去），不會(huì)招致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)需緊急處理。 假如 心室率 達(dá) 140 次分以上、由 洋地黃中毒 、嚴(yán)重充血性心力衰竭 、休克 征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療：1）洋地黃引起者 立即 停用 洋地黃； 如血清鉀不升高，首選 氯化鉀 口服或靜脈滴注氯化鉀，進(jìn)行 心電圖監(jiān)測(cè) ，以避免出現(xiàn)高血鉀 （T 波高尖 ）；已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因 、 受體阻滯劑 。心室率不

28、快者，僅需停用洋地黃。2）非洋地黃引起者針對(duì)病因治療；洋地黃 、受體阻滯劑 、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 可用于減慢心室率； 如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用 I A、I C 或類(lèi)抗心律失常藥； 治療無(wú)效時(shí)射頻消融。 射頻消融 ：通過(guò)心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心 肌細(xì)胞可產(chǎn)生熱能，借以融斷折返環(huán)路或消除異常病灶而治療心律失常的一種方 法。是一種可以達(dá)到根治心律失常的方法。2、折返性房性心動(dòng)過(guò)速病因 折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕，解剖缺陷的鄰近部位。心電心電圖顯示 P波與竇性者形態(tài)不同， PR 間期通常延長(zhǎng)。檢查 心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始前必先發(fā)生房?jī)?nèi)

29、傳導(dǎo)延緩； 心房激動(dòng)次序與竇性者不同； （同上） 刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。 （連抑制都不行）治療 參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。3、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 = 多源性房性心動(dòng)過(guò)速病因 患慢性阻塞性肺疾病 COPD 充血性心力衰竭的老年人 洋地黃中毒 低血鉀患者。心電 1）通常有 3種或以上形態(tài)各異的 P波，PR 間期各不相同；2）心房率 100 130 次分；3）大多數(shù) P 波能下傳心室 ，但部分 P 波因過(guò)早發(fā)生而 受阻 ，心室率不規(guī)則。4）可發(fā)展為心房顫動(dòng)。治療 病因治療，給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去甲腎上腺素、 異丙腎上腺素、 麻黃堿等藥物（加 速心

30、率的）。維拉帕米 與胺碘酮 可能有效。 補(bǔ)充鉀鹽 與鎂鹽 可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。三、心房撲動(dòng) =房撲 （搶救的是心室率，心房率是次要的）【病因】 1、無(wú)器質(zhì)性心臟病者2、心臟病患者：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。3、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流心房擴(kuò)大房撲。4、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等?！九R床】 1）不穩(wěn)定 結(jié)局：恢復(fù)竇性心律進(jìn)展為心房顫動(dòng)第 7 頁(yè) 共 26 頁(yè)第三章 心律失常 持續(xù)數(shù)月或數(shù)年2）按摩頸動(dòng)脈竇 突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù) 至原先心室率水平。3）令患者運(yùn)動(dòng)等 交感神經(jīng)張力 或迷走神經(jīng)張力 促進(jìn)房室傳導(dǎo)房撲的心室率

31、成倍數(shù)加速 。4）心房撲動(dòng)的心室率不快無(wú)癥狀。房撲伴有極快的心室率誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查 快速的頸靜脈撲動(dòng) 。 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽(tīng)到心房音。心電】 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的 鋸齒狀 撲動(dòng)波稱(chēng)為 F 波 ，撲動(dòng)波之間的 等電線(xiàn)消失（沒(méi)時(shí)間休息一直抖，但是還是很整齊 的，屬于自律性房速的加強(qiáng)版， P波已經(jīng)化身為 F波）。在、 aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心 房 率通常為 250300 次分。 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于 房室傳導(dǎo)比率 是否恒定。當(dāng)心 房率為 300 次分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心 室率通常 為150次分（2：1房室傳導(dǎo) ）。 使用奎

32、尼丁、普羅帕酮、莫雷西嗪 等藥物，心房率減慢至 200次分以下，房室傳導(dǎo)比率可恢復(fù)1：1，導(dǎo)致心室率顯著加速。 （這不是更嚴(yán)重了？ 21變成 11，心房率是降下來(lái)了，心室率反而快了） 預(yù)激綜合征和甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)之房撲，房室傳導(dǎo)可達(dá)1： 1 極快的心室率 。不規(guī)則的心室率系由于傳導(dǎo)比率發(fā)生變化，如 2：1與 4：1 傳導(dǎo)交替所致。 QRS 波群形態(tài)正常，室內(nèi)差異傳導(dǎo)、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳 QRS 波群 增寬 、形態(tài)異常 。 治療】 1、原發(fā)疾病進(jìn)行治療。2、最有效終止房撲的方法 直流電復(fù)律 。 應(yīng)用很低的電能 （ 低于 50J）房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 電復(fù)律無(wú)效 or 應(yīng)用大劑量

33、洋地黃不適宜電復(fù)律 電極導(dǎo)管 插至食管的心房水平 or 經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管 至右心房處，以 超過(guò)心房撲動(dòng)頻率 起搏心房心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律or 心室率較慢的心房顫動(dòng)。3、鈣通道阻滯劑 維拉帕米 或地爾硫草 （硫氮草酮 ） 、超短效的 B受體阻滯劑 艾司洛爾 房撲時(shí)的心室率 。4、洋地黃制劑 （地高辛或毛花苷 c）效果差，需較大劑量始能達(dá)到目的。未奏效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。 5、I A（如奎尼?。┗騃C （如普羅帕酮 ）類(lèi)抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。 事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或 受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢 心房率 和 對(duì)抗迷走神經(jīng)

34、 作用 心室率。6、合并冠心病、充血性心力衰竭等時(shí)，應(yīng)用I A、I C類(lèi)藥物 室性心律失常 。應(yīng)選用類(lèi)（ 胺碘酮）預(yù)防。7、索他洛爾 預(yù)防房撲，但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，I 類(lèi)與類(lèi)藥物均不應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)旨在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。8、射頻消融 可根治房撲。四、心房顫動(dòng) =房顫【病因】 1、陣發(fā)、持續(xù)都可以?？梢?jiàn)于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。2、心臟 與肺部 疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝、血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。原有心血管疾病者， 常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、

35、感染性心內(nèi)膜炎、 慢性肺源性心臟病。 （使心臟跳得快的心臟病都行，媽的）【知點(diǎn)】房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱(chēng)為 孤立性房顫 。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩 -心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速 期表現(xiàn)。（快慢綜合癥，參見(jiàn)病竇綜合征）【臨床】 癥狀1、供血不足癥狀 心室率。心室率超過(guò) 150 次分，患者可發(fā)生 心絞痛 與充血性心力衰竭 。 心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。 （雖然沒(méi)什么癥狀，但是排血還是少了，見(jiàn)后） 房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25或更多。2、并發(fā) 體循環(huán)栓塞 的危險(xiǎn)性甚大。來(lái)源 栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部。形成 血流淤滯 、心房收縮力 腦卒中等栓子病。 體征心臟聽(tīng)

36、診 第一心音 強(qiáng)度變化不定， 心律極不規(guī)則 。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生 脈短絀 （原因是許多心室搏動(dòng)過(guò)弱以致第8 頁(yè)共26 頁(yè)第三章 心律失常第三章 心律失常未能開(kāi)啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈） 頸靜脈搏動(dòng) 波消失 。 房顫患者的心室律變得 規(guī)則 ：恢復(fù)竇性心律；慢而規(guī)則 轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速；快而規(guī)則 轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?（固定的房室傳導(dǎo)比率 ）； 快而規(guī)則發(fā)生，最常見(jiàn)的原發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速?？於?guī)則因是洋地黃中毒如心室律變?yōu)?慢而規(guī)則 （3060次分 ）完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 看心電圖判定。心電】 1）P 波消失 ，代之以 小而不規(guī)則的基線(xiàn)波動(dòng) ，形態(tài)與振幅均 變化

37、不定 ，稱(chēng)為 f波；頻率約 350 600 次分；（快 到亂了，心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)，都是由規(guī)則的，顫動(dòng)開(kāi)始沒(méi)規(guī)則的）2）心室率極不規(guī)則 ，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100 160 次分之間（正常的話(huà)，它也只是 31 的傳，不會(huì)傳太多下去） 。 藥物（兒茶酚胺 類(lèi)等 ）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)房室結(jié)不應(yīng)期心室率加速； 洋地黃 房室結(jié)不應(yīng)期心室率；3）QRS 波群形態(tài)通常正常 ，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)， QRS 波群增寬變形。 治療】病因治療，后對(duì)癥治療的 緊急搶救 見(jiàn)下：（一 ） 急性心房顫動(dòng)定義初次發(fā)作的房顫且在 2448小時(shí)以?xún)?nèi)，稱(chēng)為 急性房顫 。預(yù)后 1、短時(shí)

38、間內(nèi)自行終止。2、缺血，血流動(dòng)力學(xué)癥狀顯著者緊急治療。治療 1、目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射 受體阻滯劑 或鈣通道阻滯劑 ，洋地黃安靜時(shí)心率保持在 6080 次分，輕微運(yùn)動(dòng)后不 超過(guò) 100 次分。必要時(shí)， 3 藥可合用。以上為 緊急用藥 。 心力衰竭與低血壓者忌用 受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃、 受體阻 滯劑與鈣通道阻滯劑。 注意：以上這些藥的作用是減慢心室率，而不是糾正心律失常2、 48 小時(shí)仍未能恢復(fù)竇性心律者 ，電擊復(fù)律或用以下藥物。發(fā)作時(shí)候癥狀已經(jīng)很重的，也要緊急用電 復(fù)律治療。 I A（奎尼丁、普魯卡因胺 ）、I C （普羅帕酮 ）或類(lèi)（胺碘酮）抗心律失常

39、藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫， 成功率 60左右。 奎尼丁 致命性室性心律失常死亡率，目前已很少應(yīng)用。 IC 類(lèi)藥 室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。 胺碘酮 致心律失常發(fā)生率最低。藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。（二 ）慢性心房顫動(dòng)分類(lèi) 1、陣發(fā)性 ：常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、莫雷西嗪 或胺碘酮 ，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。2、持續(xù)性 ：不 能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 普羅帕酮 、莫雷西嗪 、索他洛爾 與胺碘酮 可供選用。復(fù)律前后 都可用述藥物 預(yù)防復(fù)發(fā) 。胺碘酮 最好用。循證醫(yī)學(xué)證明房顫以后沒(méi)有必要維持竇性心律， 不會(huì)改變預(yù)后，只要降低心

40、室率 + 預(yù)防栓塞即可。3、永久性慢性房顫經(jīng) 復(fù)律與維持竇性心律治療 無(wú)效者，稱(chēng)為 永久性房顫 。治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率，受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛退而求其次）可選用（三）預(yù)防栓塞并發(fā)癥栓塞的高危因素：曾經(jīng)有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等接受 長(zhǎng) 期抗凝治療 。1、口服 華法林凝血酶原時(shí)間 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR） 維持在 20 3 0有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。 不宜用， 不耐受華法林的， 沒(méi)有高危因素的， 可改用 阿司匹林 （每日 100300mg）。施行 長(zhǎng)期抗凝治 療。2、房顫持續(xù)不超過(guò) 2天，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法

41、林治療， 待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療 3 4周。前 3后 3. 緊急復(fù)律治療可選用 靜注肝素 或皮下注射低分子量肝素 抗凝。3、房顫發(fā)作 頻繁 、心室率很 快、藥物治療 無(wú)效 者，可施行 房室結(jié)阻斷消融術(shù) ，并同時(shí)安置心室按需或雙腔 起搏器。4、其他治療方法包括射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等成功率低，復(fù)發(fā)率高5、房顫時(shí)心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，通常無(wú)需特殊治療。第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常 一、房室交界區(qū)性期前收縮 = 交界性期前收縮概述】沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可 前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生 提前發(fā)生的 QRS波群與逆行 P波（都產(chǎn)生） 心電】 1、逆行 P 波：、aVF

42、 導(dǎo)聯(lián)， P'波倒置。解 診斷學(xué) P482,、 avF 導(dǎo)聯(lián)的 +方向是下朝上的， P 波逆?zhèn)魉缘怪媚嫘?P波位于 QRS 波群：A、之前： P'R間期012秒。逆行 P波還是比 QRS 波群先到了指定位置，還是先記錄到心房 除極，再記錄到心室除極。但畢竟是雙向傳導(dǎo)，肯定比竇性時(shí)候的單向傳導(dǎo)快，所以 P'R0.12s.B、同時(shí)： P'不可見(jiàn)，意指心電圖同時(shí)記錄到心房和心室除極。這兩個(gè)波同時(shí)到達(dá)指定部位，此 時(shí) QRS 掩蓋 P'波 P'波看不到，但是 QRS 自己沒(méi)有畸形（稍高，掩蓋） 。C、之后： RP'間期0.20秒。RP'

43、指 QRS波群起點(diǎn)到后面 P'波起點(diǎn)的時(shí)間。 QRS波先到了，起搏 點(diǎn)更靠下。 ST 波是朝上的。2、QRS 波群：形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生 室內(nèi)差異性傳導(dǎo) ，QRS 波群形態(tài)可有變化。 至于逆行的 P 波是否還會(huì)再往下傳？ 有可能，參見(jiàn)預(yù)激綜合征、非陣發(fā)性例子】見(jiàn)書(shū) P188診斷】 1、QRS 波提前到來(lái)，檢查 P'R 間期或者 P'R間期2、 aVF的 P波倒置（正常心電圖，只有 aVR 是向下的） 治療】交界性期前收縮的代償多完全（即2P-3P'-4P=2× PP）通常無(wú)需治療。、房室交界區(qū)性逸搏與心律概念】 逸搏 ：潛在起搏點(diǎn)（不表現(xiàn)自律性）主導(dǎo)起搏點(diǎn)

44、，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)，而且還不是只跳一下。V S期前收縮 ：同竇房結(jié)以外的組織帶動(dòng)心臟跳動(dòng)。 異期前收縮：竇房結(jié)沒(méi)什么事，只是其他組織跳太快了。逸搏：竇房結(jié)掛了，其他的取而代之。 條件】發(fā)生逸搏的條件：1、 由于竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢，低于上述潛在起搏點(diǎn)的固有頻率；2、 由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動(dòng)不能抵達(dá)潛在起搏點(diǎn)部位，潛在起搏點(diǎn)除極產(chǎn)生逸搏。心電】 1、房室交界區(qū)性逸搏的頻率通常為 4060 次分。2、長(zhǎng)于正常 PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè) 正常的 QRS 波群長(zhǎng) PP的原理即是竇房結(jié)的沖動(dòng)太慢了（阻滯的情況先不考慮），即是說(shuō)節(jié)率 4060 的來(lái)由。逸搏的房室結(jié)帶出都是一群正常的 QRS 波。這可以反推

45、回前面 P'波隱藏在 QRS 波中時(shí)的表現(xiàn) QRS 波只是掩蓋， 沒(méi)有畸形。3、P波缺失，或逆行 P波位于 QRS波之前或之后，亦可見(jiàn)到 未下傳至心室的竇性 P波： 原理見(jiàn)上。這里的 P 波消失是房室交界區(qū)性逸搏的主要特點(diǎn)。房室交界性的心律失常都是朝兩邊發(fā)射的， 但是一般情況下都是節(jié)律高的帶動(dòng)節(jié)律低的， 如期前收縮。 結(jié)間束不作為起搏點(diǎn)， 只是當(dāng)個(gè)傳導(dǎo)者， 但是他 自身自律性確實(shí)要高于房室交界區(qū)， 一般是不往上面?zhèn)鞯模?除非結(jié)間束也病變到自律性下降。 以上為個(gè)人理 解。 未下傳的竇性 P 波， 即是常被忽略的第二種導(dǎo)致逸搏的原因引起的傳導(dǎo)障礙房室阻滯。概念 2】 房室交界區(qū)性心律 ：指

46、房室交界區(qū)性逸搏 連續(xù)發(fā)生 形成的節(jié)律。心電 2】 1、正常下傳的 QRS 波群，頻率為 40 60次分。（數(shù)數(shù)要數(shù) QRS 的個(gè)數(shù)，不能數(shù) P波）。2、可有逆行 P 波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，從而形成房室分離 。房室分離時(shí)，心室率超過(guò)心房率。病因】房室交界區(qū)性逸搏或心律的出現(xiàn)，與 迷走神經(jīng)張力 、顯著的 竇性心動(dòng)過(guò)緩 或 房室傳導(dǎo)阻滯 有關(guān)，并作為防止心 室停搏的生理保護(hù)機(jī)制。臨床】查體時(shí)頸靜脈搏動(dòng)可出現(xiàn)大的 波，第一心音強(qiáng)度 變化不定 。治療】一般 無(wú)需治療 。必要時(shí)可起搏治療。三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速【病因】直接：與 房室交界區(qū)組織自律性 或觸發(fā)活動(dòng)（給力的后除極） 有關(guān)。

47、根本：最常見(jiàn)的病因?yàn)檠蟮攸S中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，偶見(jiàn)于正常人?！咎攸c(diǎn)】 1、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始與終止時(shí)心率 逐漸 變化，有別于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，故稱(chēng)為“非陣發(fā)性” 。（這里的非陣發(fā)指 不 突然 ，不是指它可以很持久，有點(diǎn)小連續(xù)期前收縮的味道。 ）2、心率 70150次分或更快，心律通常 規(guī)則（有一個(gè)例外，見(jiàn) 5、）。QRS波群正常 。3、自主神經(jīng)系統(tǒng)張力 變化可影響心率快慢。 （自主神經(jīng) =植物神經(jīng)，可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。 ）4、如心房活動(dòng)由竇房結(jié)或異位心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離。 （不是我交界區(qū)管的，我就跟你不一致）5、洋地黃過(guò)量引起者，經(jīng)常合并房

48、室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯心室律變得不規(guī)則?！拘碾姟?1、頻率： 70150 之間，律齊，逐漸變化。（光頻率就可以和交界區(qū)性逸搏區(qū)別）2、交界區(qū)性心律失常的共同特征： 逆行 P波（之前，之中 or 隱匿，之后）3、非陣發(fā) ：不是一個(gè)兩個(gè)，不會(huì)維持太久?！纠印繒?shū) P198【治療】 1、主要針對(duì)基本病因。通常能自行消失，假如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。2、已用洋地黃者應(yīng)立即停藥，亦不應(yīng)施行電復(fù)律。可給予鉀鹽 、利多卡因 或受體阻滯劑 治療。3、其他患者可選用 I A、I C 與類(lèi) （胺碘酮 ）藥物。四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（這里主要講房室結(jié)內(nèi)的折返性心動(dòng)過(guò)速）【概念】 陣

49、發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （PSVT ）=室上速 ：包含屬于不同發(fā)病機(jī)制、解剖上并非局限于房室結(jié)+其以上部位（竇房結(jié)、心房、房室結(jié)）不同類(lèi)別的心動(dòng)過(guò)速。心電 大多數(shù)室上速心電圖表現(xiàn)為 QRS 波群形態(tài)正常 、RR 間期規(guī)則 的快速 心律。 機(jī)制大部分窒上速由 折返 機(jī)制引起。分類(lèi) 折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房：1、竇房 折返性心動(dòng)過(guò)速2、心房 折返性心動(dòng)過(guò)速。3、房室結(jié)內(nèi) 折返性心動(dòng)過(guò)速 =AVNRT（最常見(jiàn)）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速2 者占了 90%4、利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室 折返性心動(dòng)過(guò)速。病因】患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。 臨床】 1、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作

50、 突然 起始與終止，持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)短不一 。 2、癥狀：心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見(jiàn)有暈厥（心室率快供血不足）、心絞痛、心力衰竭與休克者。3、體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。心電】 1）心率 150250 次分，節(jié)律 規(guī)則；2）QRS 波群形態(tài)與時(shí)限均 正常 ，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS 波群形態(tài)異常；3）P 波為逆行性 （、 aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置 ），常埋藏于 QRS 波群內(nèi)或位于其終末部分（在前面的很少） ，P 波與 QRS 波群保持固定關(guān)系； （估計(jì)一來(lái)就是一大串，像加速的房室交界區(qū)性逸搏）4）起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR 間期顯著延長(zhǎng)

51、 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。 （解釋見(jiàn)下）心電生理檢查】一般情況下的診斷很少動(dòng)用它。能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路。1、 房室結(jié)雙徑路 ： （快）路徑：傳導(dǎo)速度 快而不應(yīng)期 長(zhǎng)； （但傳遞時(shí)間 +不應(yīng)期時(shí)間應(yīng)該還是比慢 路徑短，正常的竇性沖動(dòng)沿著它傳） （慢 ）路徑：傳導(dǎo)速度緩 慢而不應(yīng)期 短。（前面還在慢慢傳，后面的已經(jīng)休息夠了， 再來(lái)一個(gè)沖動(dòng)，可以傳了，反正是慢傳，趕不上前面那個(gè)就行，說(shuō)不 定可以?xún)蓚€(gè)沖動(dòng)一起傳哦。 ） 最常見(jiàn)的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型是通過(guò)慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)?。機(jī)制 房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間：下傳時(shí) 受阻于 快徑路（因上次的竇性 P波引起沖動(dòng)的不應(yīng)期較 長(zhǎng)）經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于

52、傳導(dǎo)緩慢快路徑有時(shí)間恢復(fù)興奮性 沖動(dòng)經(jīng) 快路徑返回 心房單次心房回波，若 反復(fù)折返 心動(dòng)過(guò)速。由于整個(gè)折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱(chēng)為 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。2、 心房期前刺激能 誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速； （你在中間起事，之后來(lái)回搞。我干脆就在前面提前弄下，重 新制定規(guī)律）3、心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始幾乎一定伴隨著 房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 （PR或AH 間期延長(zhǎng)，因?yàn)槭茄刂窂阶叩穆?）；4、心房與心室不參與形成折返回路； （環(huán)形只圈在房室結(jié)內(nèi)）5、逆行激動(dòng)順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位（指房室結(jié)內(nèi)最靠近希氏束的部位）最早記錄到經(jīng) 快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。 （意思是它傳到頭了，再回傳，回傳按相反的路徑）治療】

53、 （一） 急性發(fā)作期1、心功能與血壓正常，可先嘗試 刺激迷走神經(jīng) 的方法： 頸動(dòng)脈竇按摩 ：患者取仰臥位，先行 右側(cè) ，每次 510 秒，切莫雙側(cè)同時(shí)按摩。 Valsalva 動(dòng)作 ：深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作。 其他： 誘導(dǎo)惡心 、將面 部浸沒(méi)于冰水內(nèi) 等方法。效果 可使心動(dòng)過(guò)速終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來(lái)心率。2、心功能不佳，或者以上嘗試失敗：1）腺苷與鈣通道阻滯劑：腺苷： 首選， 612mg 快速靜注，起效迅速， 副作用 為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過(guò) 緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于 6 秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。維拉帕米 或地爾硫卓 ：如患者合并心力衰

54、竭、低血壓或?yàn)閷?QRS 波心動(dòng)過(guò)速，尚未明確室上性心動(dòng)過(guò) 速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。2）洋地黃與 受體阻滯劑：洋地黃： 靜注可終止發(fā)作。 已較少應(yīng)用， 但對(duì)伴有心功能不全患者仍作首選。 （因?yàn)榇藭r(shí)針對(duì)的是心功能 不全，心動(dòng)過(guò)速還是洋地黃比較好用，通吃。 ） 受體阻滯劑 ：能有效終止心動(dòng)過(guò)速， 但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?（收縮不夠了， 開(kāi)始離心性肥厚） 支氣管哮喘。 短效 制劑： 艾司洛爾 較為合適。3）普羅帕酮 ：12mg kg 靜脈注射。4）其他藥物：合并 低血壓 者可應(yīng)用 升壓藥物 （如去氧腎上腺素 、 甲氧明 或間羥胺 ）血壓 反射性興奮迷 走神經(jīng) 終止心動(dòng)過(guò)速

55、。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。 （只有合并低血壓的時(shí) 候才可以這么做，不是用去甲，而是用去氧，這個(gè)東西對(duì)提高心率的作用比較?。?）食管心房調(diào)搏術(shù) 常能有效中止發(fā)作。6）直流電復(fù)律 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。 急性發(fā)作以上治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。 （容易導(dǎo) 致頑固性室顫。 ）（二 ） 預(yù)防復(fù)發(fā)1、洋地黃 、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑 或 受體阻滯劑 （長(zhǎng)效）、普羅帕酮 。2、 導(dǎo)管消融技術(shù) 已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用附： 利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室旁路 （見(jiàn)預(yù)激綜合征