肝硬化食管胃底靜脈曲張診治進展綜述

1、肝硬化食管胃底靜脈曲張的診治進展宋瑛 單位：西安市中心醫(yī)院消化科；地址：西安市西五路 161 號 郵編： 710003；通訊作者： songying688 食管胃底靜脈曲張破裂出血是常見的消化道急癥之一， 出血早 期病死率高達 30(1)，再發(fā)出血率高達 47 -74%(2)，因此如何預防首 次靜脈曲張破裂出血及降低再出血率是近年來各國學者研究的一個 熱點。本文就該病診治進展作一綜述。一、盡早診斷肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、 門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張、胃竇毛細血管擴張癥 及肝性胃腸功能衰竭 (3)。內(nèi)鏡檢查是消化道靜脈曲張及其出血診斷 的金標準。 急

2、診胃鏡可以提高出血病因檢出率、 控制首次出血及降低 再出血發(fā)生， 是肝硬化上消化道出血的首要診治手段。 但有關(guān)急診胃 鏡最佳診治時機的選擇， 目前尚無統(tǒng)一定論。 國內(nèi)目前通常主張在出 血后2448 h內(nèi)行胃鏡檢查以判斷出血部位和性質(zhì)；也有報道提出急 診胃鏡檢查越早越好； Hsu等(4)提出，延遲的胃鏡檢查 (15 h) 是急性 靜脈曲張上消化道出血死亡的獨立危險因素之一。 Gross等 (5)指出，急 診胃鏡時機的選擇從入院后 3-24 h不等；最新美國指南提出 (6)，對于 可疑急性靜脈曲張出血者，應(yīng)在 12 h內(nèi)行緊急胃鏡檢查，并及時予以 內(nèi)鏡止血治療。 由此可以看出急性肝硬化上消化道出血

3、患者， 應(yīng)在出 血早期，在生命體征控制穩(wěn)定的前提下，及時行胃鏡診治。二、重視預防治療目標是預防首次出血(一級預防) 、控制活動性出血和預 防再出血(二級預防)以降低病死率 (7) 。1.藥物預防對于防止首次靜脈曲張出血和預防再出血， 目前較推崇且有肯定 效果的是非選擇性 受體阻滯劑，非選擇性 受體阻滯劑如普奈洛 爾、納多洛爾、噻嗎洛爾等，通過阻滯 1受體，降低心輸出量以及 通過阻滯 2受體來收縮內(nèi)臟血管，降低內(nèi)臟血流來降低門脈血流。 是目前公認在預防首次靜脈曲張出血及再出血方面唯一有肯定療效 的藥物。美國肝病學會 (AASLD)將非選擇性 受體阻滯劑作為預防食 管靜脈曲張破裂的一線用藥 (8)

4、。因受年齡、體重、 受體多態(tài)性以及 肝臟損傷程度等多重因素的影響， 劑量應(yīng)個體化， 經(jīng)驗用藥是基礎(chǔ)心 率較治療前減慢 25(但不得低于 55次 min)。非選擇性 B受體阻滯劑 突然停藥會出現(xiàn)“反跳出血”，因此應(yīng)終身服藥。長效硝酸酯類如單硝酸異山梨醇單用療效不肯定， 可考慮與非選 擇性受體阻滯劑合用。2.介入預防(1) 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) (EVL)由 Stiegmann 等在 1986 年首先提出。內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療 (endoscopic variceal ligation, EVL)是預防和治療肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血的有效方法。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后 24 h，被套扎的食

5、管黏膜及黏膜下層缺血壞死， 3-7d 出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)， 存活的及壞死的組織產(chǎn)生分界，肉芽組織出現(xiàn)。 14-21d 黏膜及黏膜 下層被成熟的瘢痕組織代替， 并產(chǎn)生完縐的上皮再生， 無菌性炎癥累 及血管內(nèi)膜，使其血栓形成，管腔閉塞，但不影響基層。肝硬化患者 合并食道靜脈曲張采用套扎治療是一種值得大力推廣的有效方法， 但 并非完全沒有風險， 作好療效的預測分析， 此項內(nèi)鏡介入療法將能夠 減少患者靜脈曲張出血發(fā)生次數(shù)，減少住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量 （9）。（2） 硬化劑療法 （EIS）1973年 Kepp首先報告用纖維內(nèi)鏡進行經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食 管靜脈曲張破裂出血，常用硬化劑有 l 己氧硬化醇、

6、l 3十四 羥基油酸鈉、5魚肝油酸鈉。內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療 （endoscopic variceal sclerotherapy, EVS） 是通過內(nèi)鏡下注射硬化 劑使曲張靜脈血管產(chǎn)生化學性炎癥， 血管內(nèi)膜破壞面相互粘連， 血栓 形成閉塞管腔， 靜脈周圍黏膜凝固壞死組織纖維化。 硬化劑治療有效 控制食管靜脈曲張急性出血，重復硬化劑治療能有效根除曲張靜脈， 從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生 （10）。（ 3）組織黏合劑注射治療（ HI） 內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療是指經(jīng)內(nèi)鏡注射組織黏合劑， 通過黏 合液與血液接觸后快速聚合和硬化， 可有效閉塞曲張靜脈， 從而控制 曲張靜脈出血，早期再出血率由 3

7、0%降至 10%，明顯降低住院病死率 （11）。（ 4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流介入治療 （TIPS） 1969年Rosch首次成功進行了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流的 動物實驗。 1982年 Calapinto 首次在臨床上肝硬化門脈高壓的病人中成功地實施了 TIPS治療。它利用外科分流原理 通過一系列器具的使 用，在肝實質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立人工分流通道， 從而降低門脈 壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、 腹水 等癥狀。 TIPS適用于內(nèi)科保守治療無效， 外科治療風險較大的食道靜 脈曲張破裂出血者，對肝內(nèi)門脈高壓者有效 (12)。(5) 胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾動脈

8、栓塞介入治療 (FIVE+PSE)經(jīng) 皮肝胃食管靜脈栓寨術(shù) (PTVE)是通過穿刺肝內(nèi)門靜脈分支送入導管 到胃食管曲張靜脈，注入無水酒精、明膠海綿、高滲鹽水等栓塞材料 阻斷曲張靜脈血流而達控制出血目的， 但隨時間推移， 這些材料可以 在體內(nèi)被吸收。使靜脈曲張短期內(nèi)復發(fā)，臨床長期療效欠佳 (13)。三、根治曲張靜脈 最新的國內(nèi)“消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行 方案”中提出了根治靜脈曲張的概念 (7)。指南中指出根除是內(nèi)鏡治 療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張， 消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤； 基本消失是內(nèi)鏡治療結(jié)束， 消化道潰瘍 糜爛完全消失后， 內(nèi)鏡下仍可見殘

9、留的細小血管。 達到靜脈曲張根除 和基本消失不同方法的每療程治療次數(shù)： (1)EIS ，每周一次，直到靜 脈益張根除或基本消失； (2)EVL 每2周一次，直到靜脈曲張根除或基 本消失； (3) 組織膠注射，一般進行一次，在曲張靜脈栓堵效果不滿 意時可以重復治療。四、外科治療 目前達成的共識是急性大出血以非手術(shù)治療為主 ,如藥物、內(nèi)鏡 和三腔二囊管等；出血無法控制如果肝功能 Child-Pugh分級 A/B 級者 則可急診手術(shù) ,只要病人存在門靜脈向肝血流，術(shù)式以斷流術(shù)為主， 如果Child-Pugh分級 C級者可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS)治 療。病人首次出血控制后預防再出血大多

10、需要外科治療。 術(shù)前需明確 病因，評估肝臟儲備功能、門靜脈高壓癥程度、肝臟和門靜脈系統(tǒng)血 流動力學狀況等。 傳統(tǒng)外科手術(shù)方式主要為斷流術(shù)、 分流術(shù)和聯(lián)合手 術(shù)等。我們強調(diào)術(shù)式選擇須依據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動力學狀況， 各種術(shù) 式均有明確的血流動力學狀況的適應(yīng)證。 門靜脈高壓癥出血病人中只 有肝功能 Child-Pugh分級 C級經(jīng)內(nèi)科治療無法改善者 (終末期肝病 )適 合行肝移植 (14)。綜上所述， 目前對于肝硬化食管胃底靜脈曲張的診治， 提倡早期 診斷，預防重于治療。1. Bhasin DK, Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertensio：n

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