眶部解剖及眼部病變影像學分析

1、眶部解剖與眼部病變影像學分析王振常首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院放射科 (100730)一、與影像相關(guān)的眼部正常解剖(一) 眼眶 組成：額骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨、篩骨和蝶骨，呈四棱錐形。結(jié)構(gòu)：包括四個壁、 兩個裂和視神經(jīng)管。上壁即眶頂，前部為額骨水平板，后部為蝶骨小翼。下壁：即眶底，主要為上頜骨眶面，前外部為顴骨眶突，后部為腭骨眶突。 內(nèi)壁：由前到后依次為上頜骨額突、淚骨、篩骨紙板和蝶骨小翼。外壁：前 1/3 為顴骨的眶突，后 2/3 為蝶骨大翼。 視神經(jīng)管：組成：由蝶骨小翼及蝶骨體圍成的骨性管道，主要是蝶骨小翼。內(nèi)容物：視神經(jīng)、 眼動脈。作用：溝通眼眶和顱腔?？羯狭眩航M成：內(nèi)側(cè)為蝶骨體，

2、上緣為蝶骨小翼，下緣為蝶骨大翼。內(nèi)容：三叉神經(jīng)眼支、動 眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)以及眼上靜脈。作用：溝通眼眶和顱腔?？粝铝眩航M成：外側(cè)為蝶骨大翼，內(nèi)側(cè)為上頜骨眶突。內(nèi)容：眶下動脈、眼下靜脈分支及三叉 神經(jīng)的上頜支。作用：溝通眼眶、翼腭窩和顱腔。(二) 視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘1視神經(jīng)： (1) 由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突組成，解剖學屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導束，是視覺傳導路 徑的一部分。 (2)與其他腦神經(jīng)和周圍神經(jīng)神經(jīng)膜由施萬細胞形成不同， 視神經(jīng)與中樞神經(jīng)中的白質(zhì) 相似，神經(jīng)纖維大部分是有髓鞘的 (髓鞘由少突膠質(zhì)細胞的突起形成 )，但無神經(jīng)膜，在各神經(jīng)纖維 之間有各種神經(jīng)膠質(zhì)。 視神經(jīng)分段全長約為 3550

3、 mm，分 3段?？魞?nèi)段：從眼球到視神經(jīng)管前緣， 此段最長， 約為 2030 mm，有人把眶內(nèi)段在眼球壁內(nèi)的一段稱為球內(nèi)段， 但正常情況下很難顯示， 一般不專門作為一段。管內(nèi)段：位于視神經(jīng)管內(nèi)、長約4 9mm。顱內(nèi)段：視神經(jīng)管后緣至視交叉，長約 3 9 mm。2視神經(jīng)鞘：腦膜的延續(xù)，與腦的被膜一樣自外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。軟腦 膜與蛛網(wǎng)膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，為鞍上池的延續(xù)，因此當各種原因引起的顱內(nèi)壓增高時常常也引起 視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔擴大和視乳頭水腫。(三) 眼外肌1直肌： (1)共 4 條，分別為上直肌、內(nèi)直肌、下直肌和外直肌。(2)起源于眶尖的總腱環(huán)，此環(huán)也稱作 Zinn 肌環(huán)

4、或肌圓錐，為結(jié)締組織環(huán)，圍繞在視神經(jīng)孔周圍，跨越眶上裂，動眼神經(jīng)、展 神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)在總腱環(huán)內(nèi)通過， 滑車神經(jīng)在總腱環(huán)的外側(cè)緣通過。 (3) 四條直肌分 別止于眼球的角膜鞏膜緣， 上直肌止于角膜上緣后方 7.7 mm 處，內(nèi)直肌止于鼻側(cè)角膜緣后方 5.5 mm 處，下直肌止于角膜下緣后方 6.5 mm 處，外直肌止于顳側(cè)角膜緣后方 6.9mm 處。 (4) 上直肌長約 41.8mm ，寬約 10.6mm，止腱長約 5.8mm。(5)內(nèi)直肌長約 40.8mm，寬約 10.5mm ，止腱長約 3.7 mm。 (6)下直肌長約 40mm，寬約 10 mm，止腱長約 5.5mm 。(7)

5、外直肌長約 40.6mm ，寬約 9 mm ，止腱長 約 9mm 。2斜?。喊ㄉ闲奔『拖滦奔?。 (1) 上斜肌起源于總腱環(huán)的內(nèi)上部及視神經(jīng)管上緣的眶骨膜， 沿眶頂及眶內(nèi)側(cè)壁之間的內(nèi)上角前行直達眶上緣附近，穿繞由纖維組織構(gòu)成的滑車(滑車有時可鈣化 )，轉(zhuǎn)向后外，在上直肌下方向后外轉(zhuǎn)折， 在上直肌與外直肌之間止于眼球赤道后方的鞏膜。 長約 60mm，肌腱長約 30mm( 滑車前長約 10mm，滑車后長約 20mm)。(2)下斜肌起源于上頜骨眶面淚溝 外側(cè)近前緣處，斜向后外，止于眼球下面赤道后方的鞏膜。長約 37 咖，肌腱長約 23mm，寬約 9.5 mm。3上瞼提?。?(1)起自視神經(jīng)管前上方的

6、眶壁，在上直肌上方向前走行，前端成為腱膜，止于 上瞼的皮膚和上瞼板。 (2)上瞼提肌肌腹和上直肌在一起走行，稱為眼上肌群，CT 冠狀面或斜矢狀面很難將二者分開，冠狀面或斜矢狀面 T1WI 可通過顯示二者之間的脂肪而辨認。(四 )眼眶內(nèi)神經(jīng) (視神經(jīng)除外 )1動眼神經(jīng)：支配內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和上瞼提肌。2滑車神經(jīng)：支配上斜肌。3外展神經(jīng)：支配外直肌。4三叉神經(jīng)眼支。 (1) 接受來源于眼眶和眼瞼的感覺。 (2) 入眶后分成三支：淚腺神經(jīng)、額神經(jīng) 和鼻睫神經(jīng)。5三叉神經(jīng)上頜支通過圓孔入翼腭窩，經(jīng)眶下裂入眶即眶下神經(jīng)，再經(jīng)眶下溝、眶下管出眶 下孔，發(fā)出小分支分布于下瞼、鼻外和上唇的皮膚。

7、(五) 眼眶內(nèi)血管1眼動脈： (1)從頸內(nèi)動脈發(fā)出，通過視神經(jīng)管進入眼眶。(2)視網(wǎng)膜中央動脈：眼動脈的第一分支。 (3)終末支：包括淚腺動脈、額動脈和鼻睫動脈。2眼靜脈： (1)眼上靜脈：位于視神經(jīng)與上直肌之間，自眶上裂入海綿竇。(2) 眼下靜脈：來源于眼瞼底部彌漫的血管叢，向后分為兩支，主支在進海綿竇之前與眼上靜脈吻合，另一小支向下走 行，于眶下裂后方進入翼狀叢。(六) 淚器1淚腺： (1)被上瞼提肌的 Whitnall 韌帶分為上方較大的眶葉和下方較小的瞼葉。(2)眶葉：位于眼眶前外上限的淚腺窩內(nèi)；瞼葉：位于下方。(3)淚腺的前部以薄層脂肪與眶隔相接，后方與深部脂肪連接；由于各種原因引起

8、淚腺的前部脫出到眶隔的前方稱為淚腺脫垂2淚道： (1) 淚囊窩：位于眼眶前內(nèi)下方，前界為上頜骨的淚前嵴，后界為淚骨的淚后嵴。淚 囊窩平均寬約 7mm ，長約 13mm。(2) 骨性鼻淚管：淚囊窩向下伸延至下鼻道的部分，下口位于下鼻 甲前端向后 16 mm處。鼻淚管平均長約 13mm。(3)引流途徑： 上下淚小點一上下淚小管一匯合成淚 總管一淚囊一鼻淚管一下鼻道。(七) 眶脂體(1)為眶內(nèi)各種組織間的充填物。 (2)中央部分即肌錐內(nèi)間隙部分，由疏松連接的脂肪小葉構(gòu)成。 (3)周邊部分即肌錐外間隙部分，由結(jié)合較致密的脂肪小葉構(gòu)成。(八) 眶的骨膜和筋膜1眶骨膜： (1) 除眶緣、裂、孔、縫、淚囊窩

9、和滑車凹等處與下方的骨質(zhì)緊密愈著外，一般疏 松地附著于眶壁上。 (2)通過眶上裂和視神經(jīng)管后分為兩層：內(nèi)層與硬腦膜相延續(xù)，外層與骨膜相接2眶筋膜：包括眼球筋膜和肌鞘膜等。(1)眼球筋膜：也稱 Tenon 囊，為一薄層纖維膜，前方起于角膜緣外 2mm 處，后方圍繞于視神經(jīng)。眼球筋膜與眼球間為一腔隙，其間有松散的小梁。 (2) 肌鞘膜： 6 條眼外肌的鞘膜除與肌束相延續(xù)外，還有系帶與周圍組織相連(九) 眼瞼1分 5 層：皮膚層、皮下組織層、肌層、纖維層和瞼結(jié)膜。2肌層：包括輪匝肌、上瞼提肌和Muller 肌。3眶隔與瞼板：組成纖維層。 (1)瞼板由致密結(jié)締組織組成，是眼瞼的支架組織，長約29mm，

10、厚 lmm ，瞼板內(nèi)有大量與瞼緣垂直走行的瞼板腺， 瞼板腺是一種變態(tài)的皮脂腺。 (2)眶隔為一富有彈 性的結(jié)締組織膜，周圍與眶緣骨膜相連，中央則與瞼板前面附著，形成眼瞼與眼眶間的隔障，分為 隔前間隙和隔后間隙，眶隔在一定程度上阻止炎性滲出或出血在兩者間互相蔓延。(十)眼眶間隙1分為肌錐內(nèi)間隙、肌錐外間隙、骨膜下間隙和鞏膜周圍間隙等。2肌錐內(nèi)間隙由肌錐圍成，主要為脂肪充填，內(nèi)有視神經(jīng)通過。3肌錐外間隙指肌錐與眶骨膜之間的間隙，主要為脂肪充填。4骨膜下間隙指眶骨膜與眶骨之間的潛在間隙，常見病變包括骨膜下血腫、炎癥、轉(zhuǎn)移瘤 和扁平性腦膜瘤等。5鞏膜周圍間隙指 Tenon 囊與眼球壁鞏膜之間的潛在間隙

11、，常見病變包括出血、炎癥和眼 球內(nèi)惡性腫瘤侵犯等。(十一 )眼球1分層：分三層。 (1)外層：前 1/6為角膜，后 5/6 為鞏膜。 (2)中層：為葡萄膜，從后 向前依次為脈絡(luò)膜、睫狀體和虹膜。(3)內(nèi)層：為視網(wǎng)膜。2眼球內(nèi)容物： (1) 前房：位于虹膜之前，內(nèi)為房水。 (2)后房：位于虹膜與晶狀體之間，內(nèi)為 房水。 (3)晶狀體。 (4) 玻璃體：為無色透明膠質(zhì)體，主要成分是水，約占99。玻璃體包括玻璃體皮質(zhì)、中央玻璃體和中央管三部分，中央管為玻璃體中央的空管。(十二 )視路包括視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和枕葉皮質(zhì)二、眼部病變的分類分類的方法很多，為了敘述和診斷方便，分為以下病

12、變。1先天性或發(fā)育性病變： Coloboma(缺損 )，小眼球：原始永存玻璃體增殖癥；Coats ?。黄幽夷[和表皮樣囊腫；神經(jīng)纖維瘤病 I 型：骨纖維異常增殖癥。2血管性和淋巴管性病變：毛細血管瘤：海綿狀血管瘤；淋巴管瘤；靜脈曲張；血管內(nèi)皮細 胞瘤：血管外皮細胞瘤；頸動脈海綿竇瘺。3炎性、 淋巴增生性和代謝性病變：非特異性炎性假瘤：淋巴增生性病變(包括淋巴細胞增生、非典型增生和淋巴瘤 )：結(jié)節(jié)?。阂暽窠?jīng)炎；甲狀腺相關(guān)性眼病(Graves 眼病 )。4感染性病變：蜂窩織炎和骨膜下膿腫；眼內(nèi)炎；腫瘤：視網(wǎng)膜母細胞瘤：葡萄膜黑色素瘤； 視路膠質(zhì)瘤：視神經(jīng)鞘腦膜瘤；淚腺良性上皮性腫瘤和惡性上皮性腫瘤

13、：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤； 橫紋肌肉瘤：轉(zhuǎn)移瘤：骨瘤。5其他：外傷：骨折、出血、眼球破裂和異物等：視網(wǎng)膜脫離；眼球癆。三、眼部病變的影像分析(一) 檢查方法是否規(guī)范、適合需明確以下幾點(1)針對此患者所選擇的檢查方法比如CT 和 MRI 等是否為適應(yīng)證， 能否滿足診斷要求， 是否需要繼續(xù)行 CT和MRI 增強掃描、 CTA 、MRA 、X線平片、 X線淚囊造影、 MR 淚囊造影或 CT淚囊 造影以及 DSA 等。 (2)掃描參數(shù)和序列是否滿足診斷需要。(3)掃描或重建基線是否正確。 (4)層厚和層間距是否合乎要求。 (5)是否有符合診斷要求的多斷面圖像。(6)雙側(cè)眼眶是否對稱。 (7)對于 CT

14、 還需確認是否有符合診斷要求的骨算法和軟組織算法重建圖像，窗寬和窗位是否合適。(8)對于 MRI還需確認是否采用脂肪抑制技術(shù)，采用的脂肪抑制技術(shù)是否正確 ?需強調(diào)以下幾點1嚴格掌握各種檢查方法的適應(yīng)證：(1)眼眶骨折和異物等外傷一般采用薄層CT 顯示較好，(2)軟組織病變選懷疑視神經(jīng)損傷或伴隨顱內(nèi)并發(fā)癥時行 MRI 檢查。眼眶骨折可行三維重建觀察。用 MRI 較好，對于與眶壁骨質(zhì)接觸或有明顯骨質(zhì)改變的軟組織腫塊患者需行高分辨率 CT 觀察旨質(zhì) 是壓迫性改變、 骨質(zhì)破壞還是無改變等。 (3) 軟組織腫塊需行 MR 增強掃描 (包括動態(tài)增強掃描 )或 CT增強掃描。 (4)懷疑或擬診鼻淚管阻塞應(yīng)行

15、 X 線淚囊造影或 MR 淚囊造影， X 線淚囊造影最可靠。 (5) 眼眶和眼球異物： X 線平片常用來排除或篩查有無眼眶和眼球高密度金屬異物，要排除或篩查非高 密度異物應(yīng)行腿 I 或 CT ；判斷高密度金屬異物是位于眼球內(nèi)、眼球壁還是眼球外采用cT 最佳；與傳統(tǒng)的 X 線平片異物定位法相比，多排螺旋 CT(四排或以上螺旋 CT) 多平面重建尤其是冠狀面和斜 矢狀面測量眼球內(nèi)異物距角膜緣的垂直距離、距眼軸的垂直距離和位于幾點等既準確又方便，也減 少了患者縫定位圈或定位環(huán)的痛苦。 盡管國內(nèi)絕大多數(shù)眼科醫(yī)師還是依靠傳統(tǒng)的 X 線平片異物定位法，但有多排螺旋 CT 的單位應(yīng)采用螺旋 CT 多平面重建

16、方法逐漸取代傳統(tǒng)的 X 線平片異物定位法， 從而引導眼科醫(yī)師選擇此方法，不過需要走的路還將會很長。(6)如外傷伴眼上靜脈增粗，需同時行海綿竇 (包括眼眶層面 )CT 增強掃描、 CTA 、MRI 或 DSA 觀察海綿竇是否增大，進一步在CTA 源圖像或 DSA 圖像上觀察瘺口情況來明確有無外傷性頸動脈海綿竇瘺或硬腦膜海綿竇瘺等。2眼眶矢狀面應(yīng)采用斜矢狀面，正矢狀面不能很好地顯示眼部結(jié)構(gòu)，但仍有不少醫(yī)院采用正 矢狀面。3僅有一個斷面容易產(chǎn)生誤漏診：僅橫斷面不能顯示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上下象限較小病變，或?qū)⑸鲜稣＝Y(jié)構(gòu)誤認為病變，或?qū)⒀弁饧≡龃终` 診為腫瘤等；

17、僅冠狀面不能清楚地顯示眼球前后壁的小病變，或前后走行的扁平形病變等。但國內(nèi) 絕大多數(shù)醫(yī)院因經(jīng)濟和效益等原因只行橫斷面或某一其他斷面，很容易產(chǎn)生誤漏診。建議有多排螺 旋 cT 的單位根據(jù)需要采用螺旋 CT 多平面重建方法重建多個斷面， 沒有多排螺旋 CT 的單位行直接 橫斷面和冠狀面掃描。4眼眶骨折和眼眶腫瘤需要同時觀察骨質(zhì)改變和軟組織改變，只有一種算法重建的圖像會漏 掉一些重要信息，導致誤漏診。5眼眶的 MRI 一般需使用脂肪抑制技術(shù)，但需注意眼眶脂肪抑制技術(shù)容易失敗，一部分或全 部脂肪未抑制而被誤診為病變，尤其是一部分未抑制的脂肪可表現(xiàn)為腫塊誤診為腫瘤，筆者會診的 時候不止一次地碰到一些國內(nèi)

18、著名的綜合三級甲等醫(yī)院把在增強后 T,WI 上因脂肪抑制技術(shù)失敗而 導致未抑制的脂肪形成橢圓形高信號腫塊的患者誤診為眼眶腫瘤。(二) 判斷有無病變1判斷是病變還是假病變。2假病變是指與病變類似的正常結(jié)構(gòu)與變異或因支配眼外肌的神經(jīng)損傷導致眼外肌萎縮等。 3診斷病變前一定要先排除把假病變誤認為病變的情況。4假病變被誤認為病變的常見原因如下：一是由于兩側(cè)正常結(jié)構(gòu)發(fā)育不對稱或變異而把某一 正常結(jié)構(gòu)或變異診斷為增生 (增粗 )或萎縮，二是把因支配眼外肌的神經(jīng)損傷導致眼外肌萎縮等診斷 為病變，三是對正常影像解剖不熟悉，四是掃描時兩側(cè)眼眶不對稱或重建圖像上兩側(cè)眼眶不對稱， 五是掃描或重建基線不適合，六是技術(shù)

19、使用不適當，七是脂肪抑制技術(shù)失敗而導致將未抑制的正常 脂肪組織誤認為病變等。(三) 病變的定位、范圍及繼發(fā)和或伴發(fā)改變 這是影像檢查最重要的作用之一。以下對不同病變的分析思路分別進行敘述。1腫塊 (包括腫瘤和腫瘤樣病變 )：(1) 定位：確定腫塊是位于眼瞼、眼球、眼外肌(肌錐 )、肌錐內(nèi)間隙、肌錐外間隙、骨膜下間隙、視神經(jīng)、淚腺窩，還是淚囊窩等。 (2)定量：明確病變是一個還 是多個，病變的大小等；是否跨上述多個部位或與鄰近結(jié)構(gòu) (顱內(nèi)、鼻腔與鼻竇、翼腭窩等 )相溝通。 對顱眶溝通性病變、 鼻眼相關(guān)性病變和眼眶翼腭窩溝通性病變等應(yīng)重點觀察眼眶與周圍結(jié)構(gòu)之間的 自然孔道以及病變導致的骨質(zhì)破壞或缺

20、損區(qū)及其周圍的改變情況， 自然孔道包括眶上裂、 視神經(jīng)管、 眶下裂、鼻淚管和眼眶壁上的小血管神經(jīng)管道等；周圍結(jié)構(gòu)包括顱內(nèi)、鼻竇和翼腭窩、顳下窩等的 病變范圍。 (3)定性：懷疑或擬診神經(jīng)纖維瘤病除觀察眼眶及周圍結(jié)構(gòu)外，還需對顱內(nèi)、頸部等部位 進行影像學檢查詳細觀察是否伴發(fā)腫瘤等病變。對無已知原發(fā)腫瘤史而懷疑或需排除眼球或眼眶轉(zhuǎn)移瘤的患者應(yīng)進行全身檢查尋找原發(fā)灶， 男 性患者常需檢查肺和前列腺等部位，女性患者常需檢查乳腺和肺等部位。2外傷： (1)骨折累及一個壁還是多個壁？ (2) 眶緣有無骨折？眶緣無骨折且骨折片向眼眶外移 位屬于爆裂骨折 (blow-out fracture) ，眶緣無骨折但

21、骨折片向眼眶內(nèi)移位屬于內(nèi)陷骨折 (blow-out fracture) ：眶緣有骨折屬于直接骨折，如伴其他部位骨折屬于復合骨折。(3)描述骨折應(yīng)描述骨折段長度、骨折段前緣距眶緣距離、骨折片移位情況、眼外肌是否腫脹增粗、眼外肌是否嵌頓、眼眶內(nèi) 容物是否疝出。 (4) 眼球和眼眶內(nèi)有無血腫 (或出血 )與異物。 (5)眼球是否破裂，晶狀體有無脫位等。(6) 是否伴外傷性頸動脈海綿竇瘺或硬腦膜海綿竇瘺導致的眼上靜脈增粗和或海綿竇擴大。(7)顱內(nèi)有無血腫或挫裂傷，顱蓋骨有無骨折，眼眶或周圍結(jié)構(gòu)有無外傷性腦膜膨出或腦膜腦膨出。(8)顱底或鼻竇、鼻骨、顳骨等是否伴發(fā)骨折等。(9) 銳器損傷 (包括鼻內(nèi)鏡術(shù)

22、損傷 )還需觀察眼外肌或和視神經(jīng)有無斷裂以及頸內(nèi)動脈海綿竇段是否破裂。(四) 病變的形態(tài)學、密度和或信號表現(xiàn)以及強化表現(xiàn)分析1圓形或橢圓形腫塊：是眼眶較常見的腫塊，包括的病變種類很多，?？晌挥诩″F內(nèi)間隙、 肌錐外間隙、淚腺窩和淚囊窩等，較大的腫塊可同時累及兩個部位或多個部位。以下對常見病變進 行分析。 (1)CT 表現(xiàn)：均勻等密度：常見病變有海綿狀血管瘤、靜脈曲張、海綿狀淋巴管瘤、較小 的神經(jīng)鞘瘤或淚腺混合瘤等。 除靜脈曲張因頸部加壓腫塊大小有變化以及淚腺混合瘤部位特殊可確 診外， CT 很難鑒別其他幾種腫瘤， MRI 可幫助鑒別。不均勻密度：有低密度囊性區(qū)的病變常為大 的神經(jīng)鞘瘤或淚腺混合瘤

23、，雖然淚腺窩可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，但絕大多數(shù)為淚腺混合瘤；有鈣化的腫塊 可見于靜脈曲張、眼眶腦膜瘤、淚腺混合瘤和軟骨肉瘤等，腦膜瘤明顯強化和淚腺混合瘤部位特殊 可幫助鑒別。中央為脂肪低密度，周邊為等密度壁，壁可有鈣化，見于皮樣囊腫。 (2)MRI 表現(xiàn)： T1WI 呈略低或等信號、 T2WI 呈高信號：信號均勻，見于海綿狀血管瘤、靜脈曲張和海綿狀淋巴管 瘤，海綿狀血管瘤和海綿狀淋巴管瘤動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為“漸進性強化” ，靜脈曲張無此表現(xiàn)。海 綿狀血管瘤和海綿狀淋巴管瘤?？赏瑫r存在，海綿狀淋巴管瘤成分多時，則強化速度相對較快；海 綿狀血管瘤成分多時，則強化速度相列較慢。 T1WI 呈等信號、 T2WI

24、 呈等信號：信號不均勻，內(nèi)有 多發(fā)片狀長 T1 長 T2 信號影，增強后不均勻強化，見于神經(jīng)鞘瘤或淚腺混合瘤。 CT 表現(xiàn)為均勻的 等密度的較小的神經(jīng)鞘瘤或淚腺混合瘤 MRI 表現(xiàn)也顯示為此種表現(xiàn)，與海綿狀血管瘤和海綿狀淋 巴管瘤的主要鑒別點為：信號不均勻：動態(tài)增強掃描沒有海綿狀血管瘤和海綿狀淋巴管瘤的“漸進 性強化”表現(xiàn)。神經(jīng)鞘瘤被誤診為海綿狀血管瘤的主要原因是沒掌握這兩個主要鑒別點，神經(jīng)鞘瘤 誤診為海綿狀血管瘤可導致術(shù)前準備不足而選擇前方結(jié)膜下入路而不是側(cè)眶切開術(shù)， 會給手術(shù)帶來 潛在性的并發(fā)癥包括失明、眼球運動障礙或眼瞼下垂等。 T1WI 和 T2WI 呈高信號：采用脂肪抑制 技術(shù)的增強

25、后 T1WI 表現(xiàn)為低信號，見于皮樣囊腫。2局限性不規(guī)則病變：是眼眶較常見腫塊之一，主要包括炎性假瘤、淋巴增生性病變(包括淋巴瘤 )、局限性淋巴管瘤、毛細血管瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、靜脈曲張、轉(zhuǎn)移瘤、 扁平性腦膜瘤和淚腺惡性上皮性腫瘤等，可位于肌錐外間隙、肌錐內(nèi)間隙、淚腺窩、眼瞼和 Tenon 囊等。轉(zhuǎn)移瘤和淚腺惡性上皮性腫瘤常有眶壁骨質(zhì)破壞，神經(jīng)纖維瘤伴神經(jīng)纖維瘤病有眶壁骨質(zhì)缺 損和典型的皮膚咖啡色斑，扁平性腦膜瘤常有骨質(zhì)增生肥厚等改變幫助確診，其他病變主要基于躲 I 信號和臨床病史進行鑒別診斷。有些病變鑒別診斷非常困難，需要復查隨診或活檢，需特別關(guān)注 的是，在懷疑淋巴瘤和橫紋

26、肌肉瘤等惡性病變但又不能確診時，應(yīng)盡快活檢或直接手術(shù)獲得病理結(jié) 果，不要延誤診治。以下對常見病變進行分析。 (1)CT 表現(xiàn)：均勻等密度：上述所有病變都可表現(xiàn) 為均勻的等密度，除上面提到的骨質(zhì)改變、部分局限性淋巴管瘤表現(xiàn)為均勻低密度影或急性出血時 有高密度影以及靜脈曲張因頸部加壓腫塊大小有變化可作出初步診斷外，一般很難進行鑒別診斷。 不均勻密度：部分局限性淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤和少數(shù)橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為不均勻低密度影，部分局限 性淋巴管瘤急性出血時有高密度影，扁平性腦膜瘤有高密度影，少數(shù)淚腺腺樣囊性癌可表現(xiàn)為有多發(fā)片狀高密度的淚腺窩局限性不規(guī)則扁長形腫塊。 （2）MRI 表現(xiàn)： T1WI 呈略低或等信

27、號、 T2WI 呈 高信號：見于毛細血管瘤、靜脈曲張、淋巴管瘤和橫紋肌肉瘤等。淋巴管瘤在 MRI 上一般都有亞 急性出血形成的片狀高信號及不同時期出血表現(xiàn)， 毛細血管瘤和淋巴管瘤可有較大血管形成的流空 信號影，毛細血管瘤一般在出生后六個月內(nèi)發(fā)病，淋巴管瘤在出生六個月后發(fā)?。煌蝗换蜓杆侔l(fā)生 眼球突出的見于橫紋肌肉瘤和自發(fā)急性或亞急性出血的淋巴管瘤以及靜脈曲張發(fā)生感冒時， 靜脈曲 張因頸部加壓腫塊大小有變化以及在檢查時急性或亞急性出血的淋巴管瘤患者都處于亞急性出血 期 mRI 表現(xiàn)為高信號等可幫助確診。 T1WI 呈略低或等信號 T2WI 呈低或等信號 （ 與腦白質(zhì)信號相比 ）： T2WI 呈很低

28、信號影一般見于炎性假瘤和鼻咽癌侵犯眼眶， 鼻咽癌侵犯眼眶一般在眼眶 MRI 上可見 鼻咽部腫瘤，因此 T1WI 呈很低信號時首先觀察有無鼻咽部腫瘤，排除鼻咽癌侵犯眼眶后再診斷炎 性假瘤。T2WI 呈略低或等信號主要見于淋巴增生性病變（包括淋巴瘤 ）、橫紋肌肉瘤及少數(shù)炎性假瘤，盡管理論上橫紋肌肉瘤及炎性假瘤病史短有助于鑒別診斷，但實際工作中病史有時并不可靠，此類 情況需要盡快活檢或直接手術(shù)獲得病理結(jié)果，不宜復查隨診。近幾年來， MR 動態(tài)增強掃描曲線可 幫助鑒別炎性假瘤、淋巴細胞增生、淋巴瘤以及橫紋肌肉瘤，但目前病例數(shù)并不多，還有待進一步 研究后再推廣。神經(jīng)鞘瘤 T1WI 和 T2WI 信號不均

29、勻，有實性等信號改變和散在片狀長T 。長 T。信號影，增強后不均勻強化。神經(jīng)纖維瘤常有神經(jīng)纖維瘤病的表現(xiàn)。 T1WI 和 T2WI 呈高信號：主 要見于伴亞急性出血的淋巴管瘤，采用脂肪抑制技術(shù)仍呈高信號。3彌漫性不規(guī)則病變：主要包括彌漫性炎性假瘤、淋巴瘤、彌漫性淋巴管瘤、病變彌漫的神 經(jīng)纖維瘤病、橫紋肌肉瘤和鼻咽癌侵犯眼眶等，廣泛累及眼眶各間隙和結(jié)構(gòu)， CT 密度和 MRI 信號 表現(xiàn)與局限性不規(guī)則病變基本相同，因此診斷和鑒別診斷與局限性不規(guī)則病變基本相同。4視神經(jīng)病變：主要包括視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)鞘腦膜瘤、視神經(jīng)炎、眼球惡性病變侵犯視 神經(jīng)、視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤和視神經(jīng)結(jié)節(jié)病等。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 I 臨

30、床表現(xiàn)為先發(fā)生緩慢進展性視力下降， 后有眼球突出，兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤常伴有神經(jīng)纖維瘤病；視神經(jīng)鞘腦膜瘤表現(xiàn)為先有眼球突出后有 視力下降，且到晚期病變很大時視力才有明顯下降；視神經(jīng)炎和視神經(jīng)結(jié)節(jié)病常表現(xiàn)為迅速發(fā)生的 明顯視力下降，多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎和結(jié)節(jié)病等還可伴有顱內(nèi)和脊髓病變等其他改變：眼球 惡性病變侵犯視神經(jīng)和視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)病變。能幫助鑒別診斷的主要影像學表現(xiàn)： CT 顯示 鈣化支持視神經(jīng)鞘腦膜瘤，眼球內(nèi)原發(fā)惡性病變可直接侵犯視神經(jīng)， “雙軌征”支持視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、 視神經(jīng)炎、視神經(jīng)結(jié)節(jié)病和視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合臨床表現(xiàn)可幫助明確診斷。5淚腺窩病變：主要包括淚腺本身的腫瘤即淚腺良性混合

31、瘤和淚腺惡性上皮性腫瘤、炎性假 瘤、淋巴增生性病變和皮樣囊腫。形態(tài)學可分為兩大類：一類為圓形或橢圓形腫塊，主要見于淚腺 良性混合瘤、大部分淚腺惡性上皮性腫瘤和皮樣囊腫，皮樣囊腫 CT 密度和 MRI 信號表現(xiàn)有特征， 良性混合瘤有分葉但邊界清楚且鄰近的眶壁骨質(zhì)改變?yōu)閴浩刃愿淖儯?大部分淚腺惡性上皮性腫瘤鄰 近眶壁骨質(zhì)改變?yōu)槠茐男愿淖兒突蜻吘壊灰?guī)則：另一類為局限性不規(guī)則長扁形腫塊，腫塊后緣呈 銳角，主要見于炎性假瘤、淋巴增生性病變以及少數(shù)淚腺惡性上皮性腫瘤 （主要是腺樣囊性癌 ），淚 腺惡性上皮性腫瘤一般伴眶壁骨質(zhì)破壞，而炎性假瘤和淋巴增生性病變不伴骨質(zhì)改變，炎性假瘤與 淋巴增生性病變的鑒別已在

32、局限性不規(guī)則病變中詳細敘述。6內(nèi)眥部病變：主要包括眼瞼腫瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病變、橫紋肌肉瘤、毛細血管瘤、 淋巴管瘤和囊腫等。囊腫比較特殊，影像上診斷容易。炎性假瘤、淋巴增生性病變、橫紋肌肉瘤、 毛細血管瘤和淋巴管瘤已在前面詳細敘述。眼瞼腫瘤類型比較多，不同類型有不同表現(xiàn)，影像學表 現(xiàn)沒有顯著特征，不但各型之間鑒別有一定難度，而且還與發(fā)生在此區(qū)的炎性假瘤、淋巴增生性病 變和橫紋肌肉瘤鑒別有時也有一定難度， 不過， 病變比較表淺， 很易活檢或直接手術(shù)獲得病理結(jié)果。7眼外肌增粗：主要包括 Graves 眼病、炎性假瘤、淋巴增生性病變、轉(zhuǎn)移瘤和橫紋肌肉瘤等。 Graves 眼病主要表現(xiàn)為眼外肌肌

33、腹增粗而肌腱一般不增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病變和橫紋肌肉 瘤眼外肌肌腹和肌腱均增粗， 炎性假瘤、 淋巴增生性病變和橫紋肌肉瘤之間的鑒別前面已詳細敘述， 眼外肌轉(zhuǎn)移瘤一般呈結(jié)節(jié)狀增粗。8眼球內(nèi)病變：有特點的幾種病變表現(xiàn)。 (1) 臨床表現(xiàn)為白瞳癥的患者， cT 表現(xiàn)為眼球內(nèi)高密 度鈣化的病變的鑒別： 三歲以下、 眼球大小正常和眼球內(nèi)有高密度鈣化的腫塊支持視網(wǎng)膜母細胞瘤； 出生后不久即出現(xiàn)白瞳癥、 小眼球和高密度纖維組織影位于晶狀體后方支持原始永存玻璃體增殖癥 (PHPV) ； 5-8 歲、眼球大小正常、眼球內(nèi)高密度影和增強造影檢查或眼底熒光血管造影顯示眼底多 發(fā)血管異常支持 Coats 病；如

34、果不符合上述幾種病變，則考慮眼球內(nèi)炎，要仔細詢問病史弄清原因 幫助確定眼球內(nèi)炎的診斷，常有眼球內(nèi)囊蟲病繼發(fā)引起的眼球內(nèi)炎被誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤和 Coats病等。 (2)眼球壁高密度影常見于脈絡(luò)膜骨瘤， CT 診斷較容易，但應(yīng)與視乳頭疣鑒別，視乳頭 疣高密度影位于視乳頭， 病變較小， 常為雙側(cè)。 (3) 葡萄膜黑色素瘤： 特征性表現(xiàn)為蘑菇形的短 T短 Tz 信號影和腫塊強化。如果不是蘑菇形而是梭形的眼球壁腫塊，則需要鑒別幾種表現(xiàn)為短T 。短Tz 信號影的病變，此時判斷是否強化很重要，由于 TIWI 是高信號，判斷是否強化的可靠方法是 MRI 動態(tài)增強掃描的信號強度一時間曲線觀察， 無強化考慮為

35、視網(wǎng)膜下積液、 脈絡(luò)膜下積液或眼球 內(nèi)局限性出血，強化一般考慮為黑色素瘤、轉(zhuǎn)移瘤或炎癥，檢查全身有無原發(fā)惡性腫瘤可確定是否 為轉(zhuǎn)移瘤，而炎癥一般表現(xiàn)為基底部較廣而病變高度相對較小的眼球壁腫塊，黑色素瘤表現(xiàn)為高度 相對較大的眼球壁腫塊，如鑒別確實困難，可短期復查觀察病變變化情況幫助診斷，仍有困難，行 玻璃體切割術(shù)進行診斷。 (4)脈絡(luò)膜血管瘤： MRI 特征表現(xiàn)為梭形長 T。長 T2 信號，增強后明顯強 化，診斷較容易，影像學檢查目的主要是排除其他腫瘤幫助確診或眼底鏡不能看清眼底時明確病變 本身情況。9眶壁骨質(zhì)改變： (1) 發(fā)育異常：眶腔小，雙側(cè)蝶骨大翼位置偏前內(nèi)，雙側(cè)顳骨鱗部位置偏外， 顳窩

36、變淺，主要見于 Crouzon 綜合征?？艄枪琴|(zhì)缺損，主要是蝶骨大翼缺損，可伴蝶骨小翼及篩竇 等骨質(zhì)發(fā)育不良，也可伴腦膜腦膨出導致搏動性眼球突出，見于神經(jīng)纖維瘤病。骨質(zhì)增厚呈毛玻璃 樣改變，周圍一般不伴軟組織腫塊影，如累及多骨支持骨纖維異常增殖癥的診斷，如僅累及一骨、 較局限且周圍有骨性包殼則支持骨化性纖維瘤。 二者病理表現(xiàn)基本相同， 都屬于骨纖維增殖性病變， 鑒別非常困難，病理診斷為哪一種常根據(jù)影像或臨床表現(xiàn)來確定，如影像鑒別確實較難，可診斷為 骨纖維增殖性病變。 (2)眶壁骨質(zhì)破壞：彌漫骨質(zhì)異常：躲 I 顯示雙側(cè)眶骨和顱底骨骨髓腔脂肪高信 號影為低信號病變影取代，增強后強化，在采用脂肪抑制技術(shù)增強后 T LWI 顯示較好，同時在某一 眶壁出現(xiàn)局部溶骨性骨破壞或放射狀骨針以及鄰近骨破壞區(qū)的不規(guī)則腫塊， 見于兒童神經(jīng)母細胞瘤 轉(zhuǎn)移和白血病浸潤等。 雖然兒童骨髓腔常有紅骨髓， MRI 顯示雙側(cè)眶骨和顱底骨骨髓腔亦為低信號 影，但增強后沒有強化。溶骨性骨質(zhì)破壞：以眶壁骨髓腔為中心的溶骨性骨質(zhì)破壞伴