2014年度中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作技能第二站

1、01神門：腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處迎香:在鼻翼外緣中點(diǎn)旁開(kāi)約0.5寸，鼻唇溝中 腎俞：第2腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸I； 03聽(tīng)宮：耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時(shí)呈凹陷處04秩邊：平第4骶后孔，骶正中嵴旁開(kāi)3寸； 淋巴結(jié)觸診順序：耳前，耳后，乳突區(qū)，枕骨下區(qū)，頜下，頦下，頸后三角, 頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩05孔最：尺澤穴與太淵穴連線上，腕橫紋上 7寸處，百會(huì)：后發(fā)際正中直上7 寸或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處，天宗：在肩胛骨岡下窩中央凹陷處， 平第四胸椎脊柱損傷搬運(yùn)：脊柱損傷若合并危及傷者生命安全時(shí)（如顱腦損傷、臟器損 傷、四肢血管傷）應(yīng)首先搶救。疑

2、有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲 線，切忌使脊柱做過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三 人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人力不夠時(shí)可用滾法。對(duì)頸椎損傷的患者，要有 專人托扶下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，患者置木板上后 用沙袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。期門：乳頭直下 第6肋間隙 前正中線旁開(kāi)4寸 水溝：在人中溝的上1/3與下 2/3交點(diǎn)處 少商：拇指橈側(cè)指甲根角旁0.1寸肥皂水洗手/手術(shù)洗手法操作：（1）先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍（2）再用消毒過(guò)的毛刷蘸肥皂水（或肥皂），順序交替刷洗雙手及手臂,范圍從手指尖

3、至肘上lOcm處特別注意甲緣、甲溝、指蹼、手掌側(cè)等部位 每次洗刷3分鐘后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖凈手臂上的肥 皂水（5）如此反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘（6）用無(wú)菌毛巾從手向肘部順序拭干，然 后將雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液中5分鐘（7）浸泡時(shí)用泡手桶內(nèi)的小毛巾反復(fù)輕輕擦拭手及前臂，最后屈肘將手舉于胸前（以雙手勿低于肘、勿高于肩為度），晾干。（8）洗手消毒后，若手臂不慎碰觸未經(jīng)消毒的物品時(shí)，應(yīng)重新洗手08內(nèi)關(guān)：腕橫紋上2寸，在掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)屈腕肌腱之間 迎香：在鼻翼外緣中 點(diǎn)旁開(kāi)約0.5寸，鼻唇溝中肝臟的觸診：主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的

4、質(zhì)地、邊緣、表面及搏 動(dòng)等。觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深腹 式呼吸以使肝臟上下移動(dòng)。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。（l ）單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部估計(jì)肝下緣的下方或叩診肝濁音界的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸 向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上， 分別 觸診肝緣并在平靜呼吸時(shí)分別測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。觸觸診肝臟而呼氣初學(xué)者如遇腹診肝臟時(shí)需注意： 觸診最敏感的部位是示指前端的橈側(cè)，并非指尖端。故

5、應(yīng) 主要以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。 檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí)，右手宜置于腹直肌外 緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`為肝緣。 需密切配合呼吸動(dòng)作，于吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起， 時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，這樣就可能有兩次機(jī)會(huì)觸及肝緣。 觸診應(yīng)自骼前上棘平面開(kāi)始，逐步向上，以免遺漏明顯長(zhǎng)大的肝臟。 水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏的三手指垂直 在肝緣附近連續(xù)沖擊式觸診數(shù)次，排開(kāi)腹水后?？捎|及肝臟。此法在脾臟及腹部 包塊觸診時(shí)亦可應(yīng)用。 鑒別易誤認(rèn)為肝下緣的其它腹腔內(nèi)容如：橫結(jié)腸為橫 行索條狀物，可用滑行觸診法于上腹部或臍水平觸到， 與肝緣感覺(jué)不

6、同。腹直肌 健劃有時(shí)酷似肝緣，但左右兩側(cè)對(duì)稱，不隨呼吸上下移動(dòng)。右腎下極位置較深， 邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延伸。（2 ）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰 部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制 右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指， 可提高觸診的效果。4肺動(dòng)脈瓣心臟聽(tīng)診順序：從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部） 區(qū)（胸骨左緣第2肋間）f主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第 2肋間）f主動(dòng)脈瓣第二 聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第 3肋間）f三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第 4、5肋間）橡皮管的止血帶的方法：（1）止血帶的纏扎部位：上肢應(yīng)選擇

7、在上臂的1/3， 下肢應(yīng)在股部中、下1/3交界處用棉墊、紗布、衣服或毛巾作為襯墊物（3）以 左手拇指、示指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，止血帶的尾端防止在左手示指與中指之間，由示指和中指將尾端從止血帶的下面拉過(guò)，使之成為一活結(jié)。（4）如需防動(dòng)止血帶，將尾端 拉出即可。淺反射：淺反射是刺激皮膚或黏膜引起的反射，健康人存在，屬生理反射。 包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等扁桃體檢查：（1）體位，被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前 2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照 明的配合下

8、即可見(jiàn)軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。（2）指出主要檢查項(xiàng)目檢查時(shí)注意咽部黏膜有無(wú)充血、紅腫、分泌物，反射。有無(wú)腺樣體增生等， 軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。大小及有無(wú)充血和分泌物、假 膜。同步電除顫：1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上，開(kāi)放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記Id。錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除， 以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線, 接通電源，檢查同步性能，選擇 R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。 &按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床 以及與病人相連接

9、的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心 電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)Id。 10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫 。10聽(tīng)宮 耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時(shí)呈凹陷處。曲池位于肘橫紋外側(cè)端，屈肘，當(dāng)尺澤穴與肱骨外上髁連線中。豐隆小腿前外側(cè)，當(dāng)外踝尖上8寸, 條口外，距脛骨前緣二橫指脾腫大觸診：檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第710肋處, 試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼 吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí), 囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲

10、，此時(shí)用雙手觸診法。臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，為輕 度腫大；超過(guò)2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為 高度腫大，即巨脾。手術(shù)皮膚的消毒全過(guò)程：先用2. 5%碘酊棉球或小紗布團(tuán)以切口為中心向周 圍皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦23遍，以充分脫碘。消毒范 圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如為腹部手術(shù)，可先滴少許碘酊于臍孔， 以延長(zhǎng)消毒時(shí)間。消毒步驟應(yīng)該自上而下，自切口中心向外周，涂擦?xí)r應(yīng)稍用力， 方向應(yīng)一致，不可遺漏空白或自外周返回中心部位。對(duì)感染傷口或肛門處等手 術(shù).則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。對(duì)

11、嬰兒、口腔、肛門、 外生殖器、面部皮膚等處不能使用碘酊消毒者，可選用新潔爾滅等，涂擦23遍，以免刺激皮膚或黏膜。15掌根揉法：肘關(guān)節(jié)微屈，腕關(guān)節(jié)放松并略背伸，手指自然彎曲，以掌根部附 著于施術(shù)部位上。以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，前臂做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)腕掌做小幅度的回旋 運(yùn)動(dòng)，使掌根部在施術(shù)部位上進(jìn)行柔和的連續(xù)不斷的旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)，手法頻率每分鐘120 160 次。髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指與食指捏住髕骨上緣，用力向下 快速推動(dòng)數(shù)次，然后保持一定的推力，陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上 下運(yùn)動(dòng)。使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)。 囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右 左下、右側(cè)、右上、右下, 兩眼是否同步，并詢問(wèn)眼球運(yùn)動(dòng)：醫(yī)師

12、左手置于被檢查者頭頂并固定頭部， 右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前 3040cm處， 手指尖移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。一般按被檢查者的左側(cè)、左上、 共6個(gè)方向進(jìn)行。注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久性，病人有無(wú)復(fù)視出現(xiàn)。眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼神經(jīng)（m）、滑車神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（W） 支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)，會(huì)引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視。囑被檢查者眼球隨 醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的 往返運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運(yùn)動(dòng)，稱為眼球震顫。運(yùn)動(dòng)方向以水平方向多見(jiàn)，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見(jiàn)。自發(fā)的眼球震顫見(jiàn)于耳源性眩 暈及小腦疾患等。心肺復(fù)蘇：A.暢通氣道：患者仰臥

13、于堅(jiān)固的平地或地板上，使頭頸部與軀干 部保持在同一軸面上。清理口咽部，解開(kāi)患者衣扣，松開(kāi)褲帶。無(wú)頸部創(chuàng)傷：左 手至于患者前額部加壓，使頭后仰，另一手示、中二指放下頦骨處，向上抬頦， 使下頦角、耳垂與平地垂直。有頸部創(chuàng)傷：用手抬舉后頸部或托起下頦，使頭頸 部過(guò)伸，舌離開(kāi)咽喉部。B.人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸：暢通氣道后，將置于患 者前額的左手拇指與食指捏住患者鼻孔，醫(yī)者在深吸氣后用口唇把患者口唇緊密 的全罩住后，緩慢吹氣，每次持續(xù)2秒以上，待患者胸部擴(kuò)張后放松鼻孔，讓患 者胸部和肺部自行回縮將氣體排出?？趯?duì)鼻人工呼吸：吹氣時(shí)要捏緊患者口唇， 醫(yī)者口唇要密合于患者鼻孔四周后再吹氣，其余操作同上。頻率

14、應(yīng)1012次/分。C.胸外心臟按壓：患者仰臥于硬的平面上，下肢稍抬高，以促進(jìn)靜脈回流，按壓 時(shí)，掌根長(zhǎng)軸至于患者胸骨長(zhǎng)軸上， 掌根位于胸骨體上2/3于下1/3處（劍突上 兩橫指處上的胸骨正中部），另一手掌重疊其上，雙手指背曲不接觸胸壁。按壓 時(shí)關(guān)節(jié)伸直，用肩背部力量垂直向下按壓，使胸骨下陷35cm（成人），然后放松，放松時(shí)掌根不應(yīng)離開(kāi)胸壁。單人 CPF按壓和通氣比例為15:2。16大椎：后正中線上 第7頸椎棘突下凹陷中 下關(guān)：在耳屏前，下頜骨髁狀突 前方，當(dāng)顴弓與下頜切跡所形成的凹陷中。合口有孔，張口即閉，宜閉口取穴懸 鐘：外踝高點(diǎn)上3寸腓骨前緣墨菲征檢查：檢查者左手掌平放于右脅下部，拇指放在

15、腹直肌外緣和肋弓交 界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深吸 氣，發(fā)炎的膽囊碰到拇指，出現(xiàn)劇烈疼痛，被檢查者突然終止呼吸，表情痛苦， 稱墨菲癥陽(yáng)性，見(jiàn)于膽囊炎肺部聽(tīng)診：-1.聽(tīng)診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽(tīng)診 12個(gè)呼吸周期。2.聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向 右，由前胸到側(cè)胸及背部（部位同叩診，前胸、側(cè)胸在每個(gè)肋間，至少應(yīng)聽(tīng)診3B肺泡呼吸個(gè)部位，后胸每個(gè)肋間至少2個(gè)部位），左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。3.呼吸音： A支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第 6、7頸椎及第1、2胸椎附 近可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)

16、到支氣管呼吸音，則為異常。音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)，減弱或消失，呼氣音延長(zhǎng)，呼吸音增粗均為異常。C支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音則為異常。4.啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟簟ＵＨ寺?tīng)不到啰音。5.語(yǔ)音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā) “ 丫長(zhǎng)音。正?？陕?tīng)到柔和、模糊的聲音。檢查時(shí) 要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽(tīng)診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。6.胸膜摩擦音：

17、聽(tīng)診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無(wú)胸膜摩擦音。17聽(tīng)宮：耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時(shí)呈凹陷處 ，膈腧：第7胸椎棘 突下，旁開(kāi)1.5寸，足三里：犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外1橫指處演示脫隔離衣全過(guò)程：（1 ）解開(kāi)腰帶，在前面打一活結(jié)。（2）解開(kāi)兩袖口， 在肘部將部分袖子套塞入袖內(nèi)，便于消毒雙手。（3）消毒清洗雙手后，解開(kāi)領(lǐng) 扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過(guò)手；用遮蓋著的左手握住右手隔離衣 袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。（4）用左手自衣內(nèi)握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領(lǐng)外面反折，脫出左手。（5）左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對(duì)齊（若掛在半污染區(qū)，隔

18、離衣的清潔面向外，掛在污 染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投 入污染袋中。（三）注意事項(xiàng)1.保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，系領(lǐng)帶（或領(lǐng)扣） 時(shí)勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領(lǐng)各 工作帽等。隔離衣須全部覆蓋工作衣，有 破洞或潮濕時(shí)，應(yīng)即更換。2.穿隔離衣時(shí)避免接觸清潔物；穿隔離衣后，只限在 規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不允許進(jìn)入 清潔區(qū)及走廊。3.隔離衣應(yīng)每天更換一次。接觸不同病種病人時(shí)應(yīng)更換隔離衣。，天樞：臍中旁開(kāi)222聽(tīng)宮：耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時(shí)呈凹陷處 寸，委中：腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間振水音檢查：胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水

19、音。檢查時(shí)患 者仰臥，醫(yī)生用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體件放于此處，同時(shí)用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，如聽(tīng)到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲 音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小時(shí)以上仍出現(xiàn)振 水音，提示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過(guò)多等。肱三頭肌檢查：肱三頭肌反射？ 被檢查者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，檢查者 左手托扶患者肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌腱附著 處，正常時(shí)肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展 25太沖：足背，第1、2趾骨結(jié)合部之前凹陷中中脘：前正中線上

20、，臍上4寸，或臍中與胸劍聯(lián)合連線的中點(diǎn)處浮髕試驗(yàn)：被檢查者平臥位，下肢伸直，肌肉放松，檢查者一手向遠(yuǎn)端按壓 髕骨上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨被積 液浮起感覺(jué)稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性肱二頭?。罕粰z查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋，檢查者左手托起被檢查者肘部，以 左手拇指置于肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩診檢查者拇指，觀察肱二頭肌收縮引 起前臂屈曲動(dòng)作電除顫：1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。 2、病人平臥于木板 床上，開(kāi)放靜脈通道，充分暴露胸壁。 3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后 把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接5、按要求麻醉。6、通電

21、源，檢查同步性能，選擇 R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以 及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電Id。10、室顫時(shí),圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù) 不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫 。 32提插補(bǔ)瀉法操作和演示：針下得氣后，先淺后深，重插輕提，提插幅度小， 頻率慢，操作時(shí)間短，以下插用力為主者為補(bǔ)法；先深后淺，輕插重提，提 插幅度大，頻率快，操作時(shí)間長(zhǎng)，以上提用力為主者為瀉法 踝反射：患者仰臥，下肢外旋外展，髖，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師左手將患者足 部背屈成直角，右手用

22、叩診錘叩擊肌腱，正常為腓腸肌收縮，出現(xiàn)足向跖面屈曲， 反射中樞在骶髓1 2節(jié)，3）正常肝上、下界勻稱 下界位于右季肋下緣，二者之 其上界為第 7肋間，下界相 10肋間。矮胖體型者肝上下肝濁音界扣診：1）確定肝上界：一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線， 由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過(guò)輕或過(guò)重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)， 即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩 2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對(duì)濁 音界（亦為肺下界）。2）確定肝下界：一般是由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中 線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。但因肝下界與胃、結(jié)

23、腸等重疊，很難 叩準(zhǔn)，故多用觸診與叩診相結(jié)合來(lái)確定，一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高 12cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項(xiàng)結(jié)果較為接近。 體型者的肝臟在右鎖骨中線上，上界為第5肋間， 間距離為肝上下徑，約911cm ;在右腋中線上， 當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第 界均可高出一個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體型者則可低一個(gè)肋間。普通傷口換藥：穿工作服，戴好帽子、口罩，洗凈雙手，必要時(shí)先查看傷口， 一次備妥無(wú)菌手套、換藥器械及敷料。先用手將傷口外層的敷料揭去，帶無(wú)菌手 套，按無(wú)菌操作持鑷，將覆蓋在傷口上的內(nèi)層敷料輕輕揭去，露出無(wú)菌傷口。用 75%酒精（或碘伏）棉先消毒傷口部位，再由內(nèi)向外在傷口周圍消毒

24、 2次，消毒 范圍應(yīng)大于敷料覆 蓋的范圍。覆蓋敷料后用膠布固定或包扎。43小兒指診：三歲以下小兒診脈困難，常代以診指紋，即觀察小兒食指掌面靠 拇指一側(cè)的淺表靜脈，以第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。紋在風(fēng) 關(guān)是邪淺病輕，紋達(dá)氣關(guān)是感邪較重，紋透命關(guān)則病尤重。正常指紋紅黃相兼, 隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。紋紫為熱，淡紅為虛，青色為風(fēng)、主痛，青兼紫黑為血絡(luò)瘀閉。 肺上界叩診：叩肺上界時(shí)，受檢者取坐位，檢查者立于病人身后，用指叩診， 自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診，此音為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋?時(shí)，用筆作一記號(hào)。然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹埂嵋糁g的寬 度即肺尖的寬度，正常人為4

25、-6C m，右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小提示 該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增 寬見(jiàn)于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰等。液波震顫：體格檢查的腹部檢查時(shí)，當(dāng)腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手指 叩擊腹部，可感到液波震顫。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼與患者一側(cè)腹 壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量的液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即液波震顫。為 防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上即可阻止。此法檢查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出45脈診的體位和姿勢(shì)：1

26、.診脈的時(shí)間最好是清晨，平靜的環(huán)境中進(jìn)行。 2.體位:要讓病人取坐位或正臥位，手臂放平和心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)背墊上布枕，以便于切脈。3指法：醫(yī)生和病人側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。診脈下指時(shí)，首先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無(wú)名指按關(guān)后的尺脈部位，三指應(yīng)呈弓形，指頭平齊，以指腹按觸脈體，用指腹感覺(jué)較為靈敏。布指的疏密要和病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)， 身高臂長(zhǎng)者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。4舉按尋：這是診脈時(shí)運(yùn)用指力的輕重和挪移，以探索脈象的一種手法。5.平息：一呼一吸叫做一息，診脈時(shí)，醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用一呼一吸的時(shí)間去計(jì)算病人脈搏的至

27、數(shù)， 如脈之遲數(shù)，均以息計(jì)。6五十動(dòng):即每次按脈時(shí)間，每側(cè)脈搏跳動(dòng)不應(yīng)少于五十次演示淺感覺(jué)演示：1、角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合 2、腹壁反射被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。3、提睪反射在行體格檢查的時(shí)候,用鈍頭竹簽由下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚,可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，就叫提睪反射。扁桃體的檢查：被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照

28、明的配合下檢查咽部黏膜有無(wú)充血、紅腫、分泌物，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中等。52魚(yú)際揉法：用大魚(yú)際或小魚(yú)際著力于治療部位，做輕柔緩和的環(huán)旋活動(dòng) 查多克征：被檢查者仰臥，髖，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師用叩診錘柄部末端的鈍尖 部，在患者外踝下方從后向前輕劃至跖趾關(guān)節(jié)處止，正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，4肺動(dòng)脈瓣 肋間）T主動(dòng)脈瓣第二4、5肋間）2. 5 %碘酊棉球或小紗 70%酒精涂擦2 3遍,如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱查多克征陽(yáng)性心臟瓣膜聽(tīng)診：從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）區(qū)（胸骨左緣第2肋間）f主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第 2 聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第 3肋間）-三尖瓣區(qū)（胸骨

29、左緣第 手術(shù)區(qū)皮膚消毒：一般由第一助手洗手后執(zhí)行，先用 布團(tuán)以切口為中心向周圍皮膚順序涂擦 2遍，待干后再用 以充分脫碘。消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍 15cm的區(qū)域。如為腹部手術(shù)，可先 滴少許碘酊于臍孔，以延長(zhǎng)消毒時(shí)間。消毒步驟應(yīng)該自上而下，自切口中心向外 周，涂擦?xí)r應(yīng)稍用力，方向應(yīng)一致，不可遺漏空白或自外周返回中心部位。對(duì)感 染傷口或肛門等處手術(shù).則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。 對(duì) 嬰兒、口腔、肛門、外生殖器、面部皮膚等處不能使用碘酊消毒者，可選用新潔 爾滅、洗心泰等，涂擦23遍，以免刺激皮膚或黏膜。53慢性胃炎的病因 風(fēng)池：胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，平風(fēng)府穴 ，

30、行間：足背，當(dāng)?shù)?,2趾蹼上方紋頭處 氣海：前正中線上，臍下2寸腎病和輸尿管壓痛點(diǎn)：腎臟和尿路疾病 尤其是炎性疾病，季肋點(diǎn)：第10肋骨 前端；上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水 平腹直肌外緣；肋脊點(diǎn)：背部脊柱與第12肋骨所形成的交角的頂點(diǎn)，又稱肋 脊角；肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)，又稱肋腰角。季肋點(diǎn)壓痛亦提示腎臟病變。輸尿管有結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，在上或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn) 壓痛。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟炎癥性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出 現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。浮臏實(shí)驗(yàn)：被檢查者平臥位，下肢伸直，肌肉放松，檢查者一手

31、向遠(yuǎn)端按壓 髕骨上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨被積 液浮起感覺(jué)稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性脊柱病人的搬運(yùn)：脊柱損傷若合并危及傷者生命安全時(shí)（如顱腦損傷、臟器 損傷、四肢血管傷）應(yīng)首先搶救。疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理 曲線，切忌使脊柱做過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下， 三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人力不夠時(shí)可用滾法。對(duì)頸椎損傷的患者，要 有專人托扶下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，患者置木板上 后用沙袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。傷口換藥：穿工作服，戴好帽子、口罩，洗凈雙手，必要時(shí)先查看傷口，一

32、 次備妥無(wú)菌手套、換藥器械及敷料。先用手將傷口外層的敷料揭去，帶無(wú)菌手套， 按無(wú)菌操作持鑷，將覆蓋在傷口上的內(nèi)層敷料輕輕揭去， 露出無(wú)菌傷口。用75% 酒精（或碘伏）棉先消毒傷口部位，再由內(nèi)向外在傷口周圍消毒2次，消毒范圍應(yīng)大于敷料覆 蓋的范圍。覆蓋敷料后用膠布固定或包扎。56淺反射：1、角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣 輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合 2、腹壁反射被檢查者仰臥，下 肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下， 臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。3、提睪反射在行體格檢查的時(shí)候，用鈍頭竹簽由下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚， 可以引起同側(cè)提睪肌收 縮，使睪丸上提，就叫提睪反射。直流電復(fù)律：心肺復(fù)蘇電除顫操作方法（非同步直流電擊除顫）：（1）可先用腎上腺素使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤儆桦姄舫潱?）首次除顫電擊量200J,第二次 200-300J,第三次360J （可重復(fù)一次）。電極放置在胸骨右緣第二肋間和心尖 部左乳頭外側(cè)，使電極中心在腋中線上。腎病綜合征與那些疾病鑒別：1.過(guò)敏性紫癜腎炎2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎4.糖尿病腎病5.腎淀粉樣變性病6.骨髓瘤性腎病扁桃體檢查：被檢查者取坐位，頭略后仰，口