醫(yī)療知情同意書第二十一篇放射科

1、放射科1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院CT增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名放射科號(hào)CT增強(qiáng)檢查介紹性別科室年齡病床號(hào)出生日期 病歷號(hào)/門診號(hào)在CT掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織密度接近時(shí)，形成的CT圖像自然對(duì)比度低，病變組織不易顯示，這樣單純 CT平掃容易遺漏病變；而 CT增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后 再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含碘造影劑的分布 及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對(duì)比度增加，兩者之間的界線也較清晰,幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外CT增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一

2、般情況下，CT增強(qiáng)檢查是安全的。CT增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我CT增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解CT增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1)CT增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特 異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會(huì) 危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過敏反應(yīng)具體表現(xiàn)有： 輕度反應(yīng)：蕁麻疹、

3、頭痛頭暈、惡心嘔吐等； 中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等； 重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停等。2)CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器做靜脈團(tuán)注(即短時(shí)間內(nèi)快速大量注射)，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆 弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo) 致局部組織壞死等。除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特另憂對(duì)于重癥患者、繼 往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。4、 我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造

4、影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn) CT增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解CT增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為CT增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在夜班急診情況下。8、 我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診斷的 可能性。特殊風(fēng)險(xiǎn)或其它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我

5、可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。我并未得到CT增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名醫(yī)生陳述與患者關(guān)系簽名日期我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)

6、檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了患者關(guān)于此次檢 查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期2、MRI增強(qiáng)檢查知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院MRI增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名放射科號(hào)MRI增強(qiáng)檢查介紹性別科室年齡 病床號(hào)出生日期 病歷號(hào)/門診號(hào)在MR掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織信號(hào)強(qiáng)度接近時(shí)，形成的MR圖像自然對(duì)比度較低，病變組織不易顯示，這樣單純MR平掃容易遺漏小病變；而 MR增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入MRI的含釓造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由 于含釓造影劑的分布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對(duì)比度增加，兩者 之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的

7、病變、明確病變的范圍及邊界。另外MR增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一般情況下，MRI增強(qiáng)檢查是安全的。MRI增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我 MRI增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我MRI增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解MRI增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：4)目前研究表明 MRI造影劑具有良好的耐受性，全身毒副反應(yīng)及局部不良反應(yīng)較少發(fā)生，但極少 數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，也有發(fā)生過

8、敏或?qū)υ心I功能不全患者加重 腎臟損害等副反應(yīng)的可能性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段尚難預(yù)知。5)MRI增強(qiáng)掃描，由于注射器具有較高的壓力，當(dāng)患者血管較細(xì)或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外 漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起疼痛等不適。6)除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特另憂對(duì)于重癥患者、繼 往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有 MRI造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止行增強(qiáng)檢查。4、 我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束 30分鐘后再離開醫(yī)院，如 出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn) MRI增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給

9、予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予 以理解和配合。6、我理解MRI增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為MRI增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)。MRI增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診斷8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度， 的可能性。特殊風(fēng)險(xiǎn)或其它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的MRI增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知

10、的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。我并未得到MRI增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名醫(yī)生陳述與患者關(guān)系簽名日期我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的MRI增強(qiáng)檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了患者關(guān)于此次 檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期3、放射科介入診療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院介入

11、診療知情同意書患者姓名 放射科號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 良、惡性腫瘤經(jīng)導(dǎo) 塞術(shù)經(jīng)皮穿刺腫瘤化學(xué)/物理消融術(shù)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)非血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入/取出術(shù)經(jīng)皮穿刺膽道引流/活檢術(shù) 經(jīng)皮穿刺囊腫/膿腫引流術(shù) 膽道探查及T形管置換術(shù) 經(jīng)皮穿刺胃造痿及胃空腸造痿術(shù)椎體成形術(shù)血管造影及栓塞術(shù)血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)異物取出術(shù)動(dòng)脈瘤帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管溶栓、取栓術(shù)下腔靜脈濾器植入術(shù)血管畸形腔內(nèi)硬化治療其他：手術(shù)。(1) 血管介入檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的導(dǎo)管等介入器材，經(jīng)血管送至病變部 位，根據(jù)造影表現(xiàn)，了

12、解病變區(qū)域的解剖及病理結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷或進(jìn)行病變血管 成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創(chuàng)技術(shù)。(2) 非血管介入性檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況通過經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔 送入特制的導(dǎo)管等介入器材，進(jìn)行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療 操作的微創(chuàng)技術(shù)。性別病房年齡床號(hào)麻醉下進(jìn)行出生日期 病歷號(hào)/門診號(hào)手術(shù)目的：通過血管、非血管造影或活檢，協(xié)助診斷腫瘤及血管病。通過血管內(nèi)注藥或化學(xué)、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生 存質(zhì)量。行血管或非血管管腔成形，緩解梗阻癥狀，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。其他：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下介入手術(shù)可

13、能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的 手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi) 容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)及麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克, 甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策:1)過敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應(yīng)等;2)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：局部血腫、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈痿形成、鄰近臟器損傷。3)選擇性插管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形

14、成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應(yīng)供血組織、器官缺血、壞死。4)血管腔內(nèi)成型相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；術(shù)中、術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成、支架移位；術(shù)后支架再狹窄。5)造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肝腎功能損害、皮膚粘膜潰瘍等;6)栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥：栓塞后發(fā)熱、局部疼痛、胃腸道反應(yīng)；栓塞劑異位栓塞造成相應(yīng)組織、器官功能損害。7)嚴(yán)重心律失常：如心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心室停搏等。8)急性心肌梗塞。9)急性心衰、休克。10)感染（包括局部和全身）。11)12)解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成手術(shù)不成功，或需分次手術(shù)。（12）除上述情況外，

15、本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：甚至死亡。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史, 以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大， 或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，5. 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn):患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的

16、手術(shù)方式做出調(diào)整，風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生, 本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處 理等?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名醫(yī)生陳述與患者關(guān)系簽名日期我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的 其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期4、腎盂造影檢查知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院腎盂造影檢查知情同意書患者姓名放射科號(hào) 腎盂造影檢查介紹性別科室年齡 病床號(hào)出

17、生日期 病歷號(hào)/門診號(hào)經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后，造影劑經(jīng)血液循環(huán)從腎臟分泌及排泄，通過觀察造影劑在腎盂 腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)顯示的形態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn)其內(nèi)占位性病變和了解尿路梗阻擴(kuò)張情況，明確 病變的范圍及程度。一般情況下，腎盂造影檢查是安全的。腎盂造影檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我腎盂造影檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出， 具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我腎盂造影檢查 的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解腎盂造影檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：7)腎盂造影檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高

18、，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于 特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者 會(huì)危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過敏反應(yīng)具體表現(xiàn)有： 輕度反應(yīng)：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等； 中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等； 重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停等。8)腎盂造影經(jīng)靜脈注射造影劑，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍 組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。9)除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼 往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止行腎盂造影檢查。4、 我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適