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文檔簡(jiǎn)介
1、慢性腎衰竭的教學(xué)查房、概念慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡(jiǎn)稱腎衰,是在各種慢性腎臟 病的基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。二、病因常見(jiàn)病因有:原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎,糖尿病腎病、高血壓腎小 動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病,腎血管疾病、遺傳性腎病。我國(guó)最常 見(jiàn)的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎, 糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬 化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等三、臨床分期中國(guó)慢性腎衰竭分期分期肌酐清除率ml / min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期50801331771.52.0無(wú)癥
2、狀腎功能失代償期25501864422.15.0輕度貧血,乏力和夜尿增 多腎衰竭期10254517075.17.9貧血、消化道癥狀明顯, 夜尿增多,可有輕度水電 解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期< 10> 707> 8.0各種尿毒癥癥狀:明顯貧 血、惡心,嘔吐,水電解 質(zhì)、酸堿平衡紊亂,神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào): 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒 2、各系統(tǒng)的癥狀(1) 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓和左心室肥大:多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。 高血壓主要 源于水、鈉潴留引起的,也與腎素活性增高有關(guān)
3、。高血壓引起左心室 擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害,個(gè)別可為惡性高血壓。心力衰竭:是慢性腎衰竭常見(jiàn)的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、 高血壓有關(guān),部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因 則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎:可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎, 后者主要見(jiàn)于 透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同,但心包積液多為血性, 可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化:病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高, 其動(dòng)脈粥 樣硬化發(fā)展迅速,也是主要的致死因素。(2) 血液系統(tǒng)表現(xiàn): 貧血:幾乎所有病人均有貧血,且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致 貧血
4、的原因包括:腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少、鐵攝入不 足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在 抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等 出血傾向:常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。出血傾向與外 周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等 有關(guān)。白細(xì)胞異常:部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,中性粒細(xì)胞趨化、吞噬 和殺菌的能力減弱,因而易發(fā)生感染,透析后可改善(3) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn):神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神 經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病,早期表現(xiàn)疲乏、 失眠、注意力不集中等精神癥狀,后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶 力下降、
5、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見(jiàn)于晚期的病 人,可出現(xiàn)肢體麻木、感覺(jué)異常,深反射消失。終末期尿毒癥病人常 可出現(xiàn)肌無(wú)力和肌肉萎縮等。(4) 皮膚表現(xiàn):暢游皮膚瘙癢,面色深而萎黃,輕度浮腫,呈“尿毒癥” 面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良:簡(jiǎn)稱腎性骨病,可出現(xiàn)纖維性骨炎,尿毒癥骨 軟化,骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥,但有癥狀者少見(jiàn),早期診斷主要靠骨 活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素 D3不足,繼發(fā)生甲狀旁 腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。(6) 內(nèi)分泌失調(diào):腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、 腎素、泌乳素及促胃液素水平升高,促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇 偏低,甲狀腺和性
6、腺功能低下,生長(zhǎng)發(fā)育障礙。(7) 感染:感染為主要死因之一,期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下,白細(xì) 胞功能異常有關(guān)。最常見(jiàn)的感染為肺部和尿路感染, 而血透病人易發(fā) 生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8) 代謝失調(diào):可有體溫過(guò)低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和 脂代謝異常等五、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量:與消化道功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?;顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)六、護(hù)理目標(biāo)1、病人
7、能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善 2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡 3、水腫減輕或消退,瘙癢緩解,皮膚完整清潔 4、活動(dòng)耐力增強(qiáng) 5、住院期間未發(fā)生感染七、護(hù)理措施及依據(jù)(一)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 飲食護(hù)理: 蛋白質(zhì):應(yīng)根據(jù)病人的GFR來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量,盡量少食植物 蛋白,如花生及豆類制品,因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的 植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量:供給病人足夠的熱量,以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg),并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為 攝入足夠的熱量,可給予較多的植物油和糖。同時(shí)應(yīng)注意供給富含維 生素C和維生素B的食
8、物 改善病人的食欲:提供色香味俱全的失誤,提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán) 境,慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯,口中常有尿味,應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù) 理。必需氨基酸療法的護(hù)理:必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰 竭病人和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題難以解決的病人。 以8種必需氨基酸配 合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥, 可使病人達(dá)到正氮平衡,并改善 癥狀。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg,能口服者以口服為宜。靜 脈輸入必需氨基酸時(shí)應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥 物,以免引起不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況:定期監(jiān)測(cè)病人的體重變化、血尿素氮、血肌 酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等,以了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。(二)潛在并發(fā)
9、癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 休息與體位:應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān),抬高水腫的下肢,昏 迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。維持與監(jiān)測(cè)水平衡:堅(jiān)持“量出為入”的原則。記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn):1、有無(wú)水腫2、每天的體重有 無(wú)增加,若一天增加0.5kg以上,提示補(bǔ)液過(guò)多3、血清鈉濃度是否 正常,若偏低且無(wú)失鹽,提示體液潴留 4、正常中心靜脈壓為 610cmH2O,若高于12cmH2O( 1.17kPa),提示體液過(guò)多5、胸部X 片血管有無(wú)異常,肺充血提示體液潴留6、若無(wú)感染征象出現(xiàn)心率快、 呼吸加速和血壓增高,應(yīng)懷疑體液過(guò)多。監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào):1、監(jiān)測(cè)
10、血清電解質(zhì)的變化、 有無(wú)高鉀血癥的征象,如脈率不齊、肌無(wú)力、心電圖改變等。血高鉀 者應(yīng)限制鉀的攝入,少用或忌食富含鉀的食物,如紫菜、菠菜、莧菜 和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥,可攝入含鈣量較高 的食物如牛奶,可遵醫(yī)囑使用活性維生素 D及鈣劑等。(三)皮膚完整性受損 1、評(píng)估皮膚情況:評(píng)估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無(wú)水腫、瘙 癢、檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等 2、皮膚的護(hù)理: 避免著緊身衣褲,穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。臥床休息最好抬高下肢,增加靜脈回流,以減輕水腫。囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位,并按摩受壓部位
11、。床單位每天清掃,達(dá)到清潔無(wú)渣屑,避免損傷皮膚,觀察患者皮膚 有無(wú)紅腫和壓痛,以及破損和化膿。定時(shí)量體溫。(四)活動(dòng)無(wú)耐力 評(píng)估活動(dòng)的耐受情況:評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無(wú)疲勞、胸痛、呼吸困難、 頭暈,有無(wú)血壓的改變,以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。休息與活動(dòng):病人應(yīng)該臥床休息,避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視 病情而定,1、病情較重或心力衰竭的病人,應(yīng)絕對(duì)我床休息,并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動(dòng)的病人,則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng),如 室內(nèi)散步,在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼, 活動(dòng)時(shí)要有人陪伴,一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息,下床時(shí)動(dòng)作要緩慢,以免發(fā)生頭暈。4、對(duì)長(zhǎng)期臥床病
12、人 應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng),如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等, 知道其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng),避免發(fā)生靜脈血栓或肌 肉萎縮(五)有感染的危險(xiǎn): 觀察感染的征象:如按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫,有無(wú)升高,寒戰(zhàn),疲勞、食 欲下降,咳嗽咯痰,白細(xì)胞升高等,準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染:病室定期通風(fēng)消毒,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,嚴(yán)格無(wú)菌操作, 并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理,尤其是口腔和會(huì)陰部的衛(wèi)生,并且告知患者 盡量避免到公共場(chǎng)所,倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑,注意保暖, 防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡,勤換衣服,保持皮膚清潔。八、動(dòng)靜脈內(nèi)痿的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1、向患者及家屬詳細(xì)講解動(dòng)靜脈內(nèi)痿手術(shù)的目的與方法,消除思想顧慮,積極配合治療 2、術(shù)前用肥皂和清水清洗造痿側(cè)肢體,避免在造痿側(cè)肢體穿刺血管和注射 3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥 4、血透后一天可行血管內(nèi)痿手術(shù)5、術(shù)前著病員服 6、術(shù)前雙前臂血管鍛煉 術(shù)后護(hù)理 1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體,一般略高于心臟位置 2、避免術(shù)側(cè)肢體受壓
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