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1、XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司“6.10”4號(hào)機(jī)組非停事故調(diào)查報(bào)告1.事故簡(jiǎn)稱:XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號(hào)機(jī)組非停事故2.事故起止時(shí)間:2015年6月10日9時(shí)30分至2015年6月10日10時(shí)25分3.事故發(fā)生地點(diǎn):XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號(hào)汽機(jī)廠房4.事故現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)情況:無5.事故等級(jí)(事故性質(zhì)):性質(zhì)嚴(yán)重的一般設(shè)備事故6.事故類別:設(shè)備事故7.本次事故傷亡情況:無8.本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況(包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失):8.1直接經(jīng)濟(jì)損失8.1.1 主機(jī)潤(rùn)滑油跑油15桶,回收9桶,每桶3145元,共計(jì)18870元;8.1.2 滲油保溫的拆除和包裝費(fèi)用共計(jì)8萬元;8.1.3 滅火器
2、充裝費(fèi)用共計(jì)15280元,8.1.4 直接損失共計(jì)114150元。8.2間接經(jīng)濟(jì)損失8.2.1 啟動(dòng)費(fèi)用:4號(hào)機(jī)組啟動(dòng)用油78.92噸,每噸油5070元計(jì)算,共損失40.01萬元。8.2.2 少發(fā)電量:河南電力公司調(diào)度令4號(hào)機(jī)于2015年6月17日0時(shí)0分停備, 至此4號(hào)機(jī)組停機(jī)158小時(shí),期間3號(hào)機(jī)組發(fā)電量8107萬度,按此統(tǒng)計(jì)4號(hào)機(jī)少發(fā)電量8107萬度,少發(fā)電量在本年度內(nèi)能補(bǔ)發(fā)完畢。9.事故發(fā)生時(shí)不安全狀態(tài):2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱嚴(yán)重漏油10.事故發(fā)生時(shí)不安全行為:違章指揮。在發(fā)現(xiàn)機(jī)組油箱油位下降的異常情況下,未及時(shí)判斷原因,違反二十五項(xiàng)反措2.3.10款的要求,未及時(shí)安排停機(jī)檢查,延誤了處理
3、的最佳時(shí)機(jī)。11.事故經(jīng)過: 4號(hào)機(jī)組于2015年1月1日停機(jī)備用,對(duì)發(fā)電機(jī)定子進(jìn)行檢查檢修,對(duì)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)軸承都進(jìn)行了解體檢修,對(duì)軸承箱內(nèi)頂軸油油管接頭進(jìn)行了試緊。4月11日6時(shí)12分,4號(hào)機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行。6月10日9時(shí)46分,4號(hào)機(jī)組負(fù)荷396MW,A、B、C、D制粉系統(tǒng)運(yùn)行,總煤量158噸/小時(shí),A、B汽泵組運(yùn)行,給水控制在自動(dòng)調(diào)節(jié)方式,汽機(jī)控制方式為汽機(jī)跟隨。6月8 日12時(shí)40分,監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)主油箱油位從1655mm緩慢下降至1652mm(核算漏油量234公斤),潤(rùn)滑油系統(tǒng)油壓、油溫穩(wěn)定,對(duì)4號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油、密封油系統(tǒng)全面排查未發(fā)現(xiàn)外漏點(diǎn),事故放油門未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。懷疑4B排煙風(fēng)機(jī)出力不
4、足,將4B排煙風(fēng)機(jī)切至4A運(yùn)行,觀察油位變化情況。(附圖一)6月9日 6時(shí)30分,發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對(duì)2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進(jìn)行封堵,啟動(dòng)4B排煙風(fēng)機(jī),觀察主油箱油位回升且保持穩(wěn)定。(附圖二)組織人員對(duì)漏油原因進(jìn)行分析, 同時(shí)聯(lián)系汽輪機(jī)廠家和華中電科院幫助分析原因。6月9日8時(shí)55分,4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油位為1635mm,6月9日23時(shí)50分,4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油位下降到1621mm(核算累計(jì)漏油量792公斤)。6月10日6時(shí)20分,巡檢發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)3號(hào)瓦軸承油擋處漏油,通知檢修及相關(guān)人員采取措施,通過打開熱工工藝孔往外排油。7時(shí)0分,4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油
5、位油位下降至1615mm(核算累計(jì)漏油量900公斤),懷疑2號(hào)、3號(hào)瓦軸承回油不暢,匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)做好停機(jī)消缺準(zhǔn)備。9時(shí)46 分, 準(zhǔn)備停機(jī)前試轉(zhuǎn)交流潤(rùn)滑油泵時(shí),4號(hào)機(jī)3號(hào)瓦處漏油突然變大,主油箱油位下降至1539mm(核算累計(jì)漏油量2268公斤),通過熱工工藝孔處排油不及,部分潤(rùn)滑油通過油擋漏至軸封供汽管道保溫上(附圖三),立刻緊急停機(jī)。9時(shí)47分,4號(hào)機(jī)汽機(jī)高中壓缸處冒油煙較多,立即組織人員準(zhǔn)備滅火器,防范火情。9時(shí)51分,4號(hào)機(jī)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分,關(guān)閉4號(hào)機(jī)汽輪機(jī)疏水,機(jī)組破壞真空。10時(shí)18分,4號(hào)機(jī)真空到零,停運(yùn)軸封,轉(zhuǎn)速到零后停運(yùn)潤(rùn)滑油系統(tǒng),機(jī)組悶缸。轉(zhuǎn)子惰走期間,軸封供汽濾網(wǎng)
6、處保溫見明火,用滅火器控制后,斷續(xù)有火苗,10時(shí)25分,消防隊(duì)將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。21時(shí)25分,停運(yùn)潤(rùn)滑油系統(tǒng),打開2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱上蓋,用內(nèi)窺鏡檢查回油管道內(nèi)部,發(fā)現(xiàn)回油管道內(nèi)有異物,將異物取出,啟動(dòng)潤(rùn)滑油系統(tǒng),油位穩(wěn)定(附圖六)。執(zhí)行每?jī)尚r(shí)斷續(xù)手動(dòng)盤車、電動(dòng)盤車一次的措施,并記錄大軸轉(zhuǎn)動(dòng)角度。設(shè)備損壞情況無設(shè)備處理情況6月15日2時(shí)44分,啟動(dòng)盤車,盤車電流逐漸穩(wěn)定至30A。6月19日12時(shí)57分,缸溫降至179,停運(yùn)盤車及潤(rùn)滑油系統(tǒng),對(duì)#1-#6瓦回油管道進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,對(duì)#2瓦進(jìn)行翻瓦檢查未發(fā)現(xiàn)異常。6月23日16時(shí)20分,機(jī)組并網(wǎng)成功,檢查機(jī)組各軸瓦振動(dòng)
7、、溫度正常。12.事故報(bào)告、搶救和搜救情況:6月10日8時(shí)17分左右,公司副總經(jīng)理向河南公司安全生產(chǎn)部匯報(bào)了4號(hào)機(jī)組#2、#3瓦漏油情況,申請(qǐng)前夜停機(jī)對(duì)漏油進(jìn)行檢查處理。9時(shí)46分,公司通知消防大隊(duì)到公司協(xié)助滅火, 10時(shí)25分,消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng),將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。(附圖四)事件發(fā)生后,河南公司領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作,對(duì)機(jī)組停運(yùn)后的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書記為總指揮的搶修小組,全面開始搶修工作。13.事故原因分析:13.1直接原因:4號(hào)機(jī)組2號(hào)、3號(hào)軸承箱回油管道有異物堵塞,回油不暢,造成嚴(yán)重漏油。13.2間接原因:13.2.1 201
8、5年1月1日至4月11日,4號(hào)機(jī)組檢修期間,#2、#3號(hào)軸承箱封閉前,相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行防異物管理規(guī)定,沒有發(fā)現(xiàn)2號(hào)、3號(hào)軸承箱內(nèi)的異物,導(dǎo)致機(jī)組運(yùn)行中,異物堵塞會(huì)有管道,回油不暢,造成嚴(yán)重漏油。 13.2.2 4號(hào)機(jī)組上次檢修期間,沒有認(rèn)真履行質(zhì)控體系和質(zhì)保體系的職責(zé)規(guī)定,沒有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)文件包程序規(guī)定, H點(diǎn)(見證點(diǎn))和W點(diǎn)(停工待檢點(diǎn))驗(yàn)收管理留于形式。13.2.3在發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)組油箱油位下降的異常情況下,未能及時(shí)判斷漏油的原因,未能預(yù)見到可能造成的嚴(yán)重后果,未及時(shí)安排停機(jī)檢查,延誤了處理的最佳時(shí)機(jī)。14.對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人的處理意見:本次事件性質(zhì)嚴(yán)重,而且發(fā)生在安全生產(chǎn)月活動(dòng)期間
9、,暴漏出來領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、技術(shù)責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任和現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任落實(shí)不到位,設(shè)備管理和檢修管理相關(guān)制度的落實(shí)留于形式,安全生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重漏洞,導(dǎo)致隱患闖過層層關(guān)卡,造成事故的發(fā)生。根據(jù)“四不放過”的原則,按照“無后果追責(zé),有后果從嚴(yán)”的要求,根據(jù)公司安全生產(chǎn)檢查與考核實(shí)施細(xì)則等規(guī)章制度,對(duì)相關(guān)人員和部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定;根據(jù)責(zé)任認(rèn)定,按照中國大唐集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定(大唐集團(tuán)制200542號(hào))和公司安全生產(chǎn)工作檢查與考核實(shí)施細(xì)則第二十二條規(guī)定,對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任部門進(jìn)行考核和處理。14.1對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理: 14.1.1對(duì)公司管理相關(guān)責(zé)任人員的處理:14.1.1.1設(shè)備管理部汽機(jī)點(diǎn)檢員XXX安全
10、生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)2號(hào)、3號(hào)軸承箱扣蓋前的驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán),造成異物滯留在軸承箱內(nèi),在機(jī)組運(yùn)行過程中,異物堵塞回油管,導(dǎo)致軸承箱嚴(yán)重漏油,對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任,建議給予行政記大過處分,給予1500元的經(jīng)濟(jì)考核,離崗學(xué)習(xí)一年。14.1.1.2設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)高級(jí)主管(主持工作)XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,專業(yè)管理不到位,對(duì)驗(yàn)收環(huán)節(jié)和流程把關(guān)不嚴(yán)格,對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任,建議給予行政記過處分,給予1300元的經(jīng)濟(jì)考核,離崗學(xué)習(xí)6個(gè)月。14.1.1.3設(shè)備管理部汽機(jī)B角點(diǎn)檢員XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,沒有協(xié)助A角點(diǎn)檢員做好4號(hào)機(jī)組2號(hào)、3號(hào)軸承箱扣蓋前的驗(yàn)收工作,對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任,建議給
11、予1000元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.4設(shè)備管理部安全高級(jí)主管XXXX對(duì)機(jī)組檢修安全監(jiān)督不到位,對(duì)本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任,建議給予1100元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.5設(shè)備管理部主任XXXX,作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,造成機(jī)組檢修過程中,關(guān)鍵步驟和環(huán)節(jié)的驗(yàn)收管理留于形式,導(dǎo)致異物遺留在2號(hào)、3號(hào)軸承箱內(nèi);作為分管汽機(jī)專業(yè)的負(fù)責(zé)人,對(duì)汽機(jī)專業(yè)的檢修管理不到位,檢修質(zhì)量管理失控,對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任,給予行政降職的處分,降為部門副主任,建議給予1000元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.6副總工程師兼安全監(jiān)察部部長(zhǎng)XXXX在4號(hào)機(jī)檢修過程中,對(duì)相關(guān)部門和人員履職履責(zé)情況、相關(guān)制度
12、的執(zhí)行情況監(jiān)督不到位,對(duì)本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任,建議給予300元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.2對(duì)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的處理建議:14.1.2.1總工程師XXX對(duì)技術(shù)管理不到位,質(zhì)量驗(yàn)收管理不到位,對(duì)本次事故負(fù)技術(shù)責(zé)任,建議給予行政警告處分,給予800元的經(jīng)濟(jì)處罰。24.1.2.2副總經(jīng)理XXX對(duì)生產(chǎn)管理不到位,檢修質(zhì)量管理不到位,對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分;給予1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。14.1.2.3總經(jīng)理XXX對(duì)安全生產(chǎn)管理不深入,對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予通報(bào)批評(píng),給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核,向河南公司黨組進(jìn)行書面反思檢討。14.1.2.4黨委書記XXX沒有協(xié)助總經(jīng)理做好安全生產(chǎn)工作,對(duì)
13、安全生產(chǎn)管理不深入,根據(jù)黨政同責(zé)和一崗雙責(zé)的要求,對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予通報(bào)批評(píng),給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核,向河南公司黨組進(jìn)行書面反思檢討。根據(jù)干部管理權(quán)限,對(duì)以上人員的處理報(bào)請(qǐng)河南公司。14.1.2.5副總經(jīng)理XXXX對(duì)生產(chǎn)管理不到位,對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分;給予800元的經(jīng)濟(jì)處罰。根據(jù)干部管理權(quán)限,報(bào)請(qǐng)河南投資集團(tuán)有限公司。14.2對(duì)相關(guān)責(zé)任部門的處理: 14.2.1設(shè)備管理部是公司設(shè)備管理的責(zé)任主體,也是公司質(zhì)量管理的責(zé)任主體,對(duì)設(shè)備管理和質(zhì)量管理負(fù)全責(zé),對(duì)4號(hào)機(jī)組檢修組織管理不力,是本次事故的責(zé)任部門,建議給予扣發(fā)一個(gè)月獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。14.2.2鄭州姚
14、孟電力工程有限公司龍崗項(xiàng)目部沒有認(rèn)真履行合同約定,防異物管理不到位,檢修質(zhì)控和質(zhì)保體系渙散,三級(jí)驗(yàn)收流于形式,由設(shè)備管理部根據(jù)合同規(guī)定對(duì)其考核,要求姚孟檢修公司本部對(duì)責(zé)任人和項(xiàng)目管理人員進(jìn)行責(zé)任追究,并將處理情況以紅頭文件抄送我公司。公司將本次事故向鄭州姚孟電力工程有限公司進(jìn)行通報(bào),將此次檢修公司的責(zé)任人列入公司黑名單。15.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施15.1增加設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)力量,改善人員配備和結(jié)構(gòu),強(qiáng)化設(shè)備管理的質(zhì)控和質(zhì)保體系建設(shè),落實(shí)設(shè)備部人員崗位責(zé)任和落實(shí)規(guī)章制度,嚴(yán)格三級(jí)驗(yàn)收管理。15.2提升檢修管理水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化檢修的各項(xiàng)管理規(guī)定,檢修前工作負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)班成員進(jìn)行專
15、項(xiàng)技術(shù)交底,確保每個(gè)檢修人員在檢修過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)定。15.3加強(qiáng)技術(shù)管理。在作業(yè)指導(dǎo)書中增設(shè)軸承回油管檢查的W點(diǎn);在檢修作業(yè)包中增加汽輪機(jī)軸承座聯(lián)合驗(yàn)收單,并增加回油管內(nèi)窺鏡檢查項(xiàng)目。15.4加強(qiáng)檢修過程防異物管理。檢修期間嚴(yán)格執(zhí)行防異物管理措施,對(duì)關(guān)鍵部位制定專項(xiàng)防異物措施。對(duì)汽輪機(jī)油系統(tǒng)、軸承箱油管道封堵制定專項(xiàng)登記卡,詳細(xì)記錄封堵部位、時(shí)間、人員。15.5加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)。切實(shí)提高各級(jí)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力,提高對(duì)設(shè)備異常的判斷水平。經(jīng)常性開展技術(shù)理論學(xué)習(xí)和討論,并對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。15.6對(duì)檢修質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)驗(yàn)收程序,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。對(duì)關(guān)鍵部位和關(guān)鍵工序進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收,在驗(yàn)
16、收時(shí)逐項(xiàng)核對(duì),簽字確認(rèn),對(duì)關(guān)鍵部位及工序進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位的情況,對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核。15.7加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修監(jiān)督管理。在機(jī)組檢修過程中增加監(jiān)督檢查的次數(shù)和內(nèi)容,特別要加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行的檢查,對(duì)違反規(guī)定的及時(shí)通報(bào),落實(shí)整改。 15.8增加設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)人員數(shù)量,每月邀請(qǐng)科研院進(jìn)行汽機(jī)專業(yè)技術(shù)交流會(huì),重新對(duì)專業(yè)人員的分工進(jìn)行調(diào)配。15.9加強(qiáng)應(yīng)急管理。補(bǔ)充和完善消防工器具,并在汽機(jī)房平臺(tái),汽機(jī)房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防鏟和消防鉤等應(yīng)急物資。15.10舉一反三,對(duì)各專業(yè)所有的檢修作業(yè)文件包及公司檢修管理手冊(cè)進(jìn)行全面排查完善,進(jìn)一步深入開展“三基”工作,夯實(shí)安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。16.調(diào)查組
17、成員情況:姓名性別職務(wù)所在工作單位事故調(diào)查中擔(dān)任職務(wù)簽名男黨委書記XXXXX公司調(diào)查組組長(zhǎng)男副總經(jīng)理XXXXX公司調(diào)查組成員男總工程師XXXXX公司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部主任XXXXX公司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部主任XXXXX公司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部副主任XXXXX公司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)高管XXXXX公司調(diào)查組成員17.本次事故傷亡人員具體情況: 無18.附清單:附圖一:4號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油油箱油位曲線圖附圖二:4號(hào)機(jī)停機(jī)時(shí)油箱油位曲線附圖三:4號(hào)機(jī)汽機(jī)高中壓缸下部管道保溫層著火點(diǎn)附圖四:著火的保溫棉扒掉,將火撲滅附圖五:回油管道內(nèi)異物附圖一: 4號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油油箱油位曲線圖附圖二: 4號(hào)機(jī)停機(jī)時(shí)油箱油位曲線附圖三:4號(hào)機(jī)汽機(jī)高中壓缸下部管道保溫層著火點(diǎn)附圖四:著火的保溫棉扒掉,將火撲滅附圖五:回油管道內(nèi)異物 歡迎您的光臨,Word文檔下載后可修改編輯
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