急性肺水腫的處理

1、急性肺水腫的處理鞠玲玲概述急性肺水腫是由于液體從毛細血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。肺水腫形成機制(一)肺毛細血管靜水壓(二)肺間質(zhì)膠體滲透壓(三)肺毛細血管膠體滲透壓（四）毛細血管通透性1.通透性增高：主要是由于肺毛細血管內(nèi)皮和/或肺泡上皮通透性增高。通透性增高的機制，可能是物理、化學(xué)或生物學(xué)因子直接或間接改變了上述內(nèi)皮或上皮的結(jié)構(gòu)，致不能通過的大分子得以通過,本來小量通過的得以較大量通過，從而改變了微血管內(nèi)外膠體滲透壓關(guān)系。通透性增高后，

2、微血管內(nèi)的蛋白和液體滲入間質(zhì)，當(dāng)積聚超過淋巴回流的增快時，就出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫。繼而肺泡上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，蛋白質(zhì)和液體滲入肺泡而出現(xiàn)肺泡水腫。2.毛細血管靜水壓增高正常肺毛細血管流體靜壓平均為0.933kPa（7mmHg）當(dāng)增至3.334.00kPa（2530mmHg）時，因淋巴回流代償性增多，故仍不致出現(xiàn)水腫只有當(dāng)急驟上升超過此水平，才能引起間質(zhì)性水腫并繼而發(fā)展成為肺泡水腫。肺毛細血管靜水壓過高，有可能使內(nèi)皮被過度牽張而致破裂，或引起內(nèi)皮細胞連接部裂隙增大，出現(xiàn)繼發(fā)性通透性增高，但一般要達到6.67kPa（50mmHg）才有可能出現(xiàn)這種情況。3.血漿膠體滲透壓下降無左心衰竭的病人，在血漿蛋白減

3、少的條件下，只需中度體液負荷（大量輸液）就足以引起肺水腫；臨床給休克病人輸入大量晶體溶液容易引起肺水腫，與血漿蛋白被稀釋很有關(guān)系。4.淋巴管功能不全肺淋巴管病變導(dǎo)致排流不全，可致肺液體交換失衡。當(dāng)肺毛細血管濾出增多時，肺淋巴管能增加回流達310倍（慢性間質(zhì)性肺水腫時可達25100倍）以代償之。例如：矽肺時由于慢性閉塞性淋巴管炎，阻礙了淋巴回流，在這種條件下，肺毛細血管壓力只需升到2.003.33kPa（1525mmHg），就足以引起肺水腫。病理當(dāng)肺毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。心因性與非

4、心因性肺水腫的差別主要在，前者心臟功能障礙而肺靜脈壓力過高，后者則心臟正常肺靜脈壓力正?；蚱?。病因一、廣泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急進型高血壓時，左心室排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力升高。二、二尖瓣狹窄，尤其伴有心動過速時，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴張，因而引起肺靜脈壓升高。三、嚴重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失常或重度的心動過緩。四、輸液過快或過多，心臟的負荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。臨床表現(xiàn)典型發(fā)作為突然、嚴重氣急；每分鐘呼吸可達3040次，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，?？┏雠菽瓨犹担瑖乐卣呖蓮目谇缓捅乔?/p>

5、內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。發(fā)作時心率、脈搏增快，血壓在起始時可升高，以后降至正?；虻陀谡?。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音。心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。治療急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時診斷，迅速搶救。急性肺水腫的治療原則：病因治療，是緩解和根本消除肺水腫的基本措施；維持氣道通暢，充分供氧和機械通氣治療，糾正低氧血癥；降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細血管通滲性；保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。治療一、鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對老年人，神

6、志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。二、吸氧加壓高流量給氧每分鐘68升，可流經(jīng)2570酒精后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣，也可使用有機硅消泡劑消除泡沫。三、減少靜脈回流患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。治療四、利尿靜脈給予作用快而強的利尿劑如速尿2040mg或利尿酸鈉2540mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。五、血管擴張劑靜

7、脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。六、強心藥如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。治療七、氨茶堿對伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用：室性早搏和或室性心動過速。故應(yīng)慎用。八、皮質(zhì)激素氫化考的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。九、原有疾病和誘發(fā)因素治療如

8、有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。搶救與護理1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。2）吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精濕化吸氧。3）鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替啶50mg，對于昏迷休克嚴重肺部疾病患者禁用。4）利尿劑：靜注快速利尿劑，減少回心血量。5）強心劑：緩慢靜注西地蘭0.2-0.4mg6）血管擴張劑：降低前后負荷7）氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜注8）糖皮質(zhì)激素：地塞米松，減少毛細血管通透性，降低周圍血管阻力。9）密切觀察神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。10）及時、準確、詳細地記錄。急性肺水腫的護理流程在輸液過程中出現(xiàn)突

9、發(fā)胸悶,呼吸急促,端坐呼吸,發(fā)紺,咳嗽,咳痰,咳泡沫樣血痰,面色蒼白,大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部布滿濕啰音,心率快,心律不齊.1.初步判斷2.急性肺水腫3.立即通知醫(yī)生4.確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1,鎮(zhèn)靜劑；2,擴血管藥；3,強心,利尿；4,平喘及減低肺泡表面張力；5,激素.急性肺水腫的護理流程監(jiān)測：1,生命體征；2,痰的顏色,性質(zhì)及量；3,輸液量及速度；4,血氧飽和度；5,肺部體征；6,心臟體征；7,尿量.急性肺水腫的護理流程緊急處理：1,立即停止輸液,保留靜脈通路；2,端坐臥位,雙腿下垂；3,高流量吸氧,酒精濕化；4,心電監(jiān)護；5,必要時四肢輪扎；6,心理安慰.急性肺水腫的護理流程無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺水腫的護理無創(chuàng)通氣治療因為療效顯著,創(chuàng)傷小,副反應(yīng)少,BiPAP呼吸機現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于臨床.對符合指征的急性肺水腫患者可首先使用