如何認識兒童慢性咳嗽

1、首都兒科研究所 馬秀芝兒童慢性咳嗽是一個最常見的癥狀之一，在臨床實踐中，很多患兒被誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管炎”甚至“肺炎”，因此大量使用各種抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等，同時也少不了使用化痰止咳藥物。診斷的混亂、治療的盲目顯而易見?？人砸彩切壕驮\的最常見的主訴癥狀之一，以咳嗽作為唯一或主要癥狀，而且持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為醫(yī)務(wù)人員認識上及治療上難點問題。通過此課件的學習，使學員充分掌握定義、病因、種類及護理等。一、怎樣正確認識兒童慢性咳嗽咳嗽反射是機體的生理反射，通過咳嗽，機體能清除咽喉部和下呼吸道中過多分泌物、清除吸入的有害顆粒和異物等，有一學者Shahn通過研究提出，一個平均年齡10

2、歲的健康兒童，1天中可有10次咳嗽，（多達34次），大多發(fā)生在白天，一旦有呼吸道感染，咳嗽次數(shù)也隨之增加，一個健康的學齡前兒童每年可以發(fā)生57次呼吸道感染，若每次持續(xù)79天，則一年中就可能有50天在咳嗽。這就說明咳嗽是十分常見的癥狀，更是機體的一種正常的防御反射。然而，過度的、劇烈的、頻繁的咳嗽對患兒又是不利的，如：百日咳引起的面部、眼眶周圍密集的出血點，劇烈的咳嗽可以使胸內(nèi)壓升至4075mm Hg，造成靜脈回心血量減少，體循環(huán)靜脈壓增加；也可能造心律失常、暫時性大腦缺血，導(dǎo)致咳嗽暈厥、頭痛；更有甚者可引起氣胸、胃食管反流、腹直肌破裂、疝氣等；可能使基礎(chǔ)肺部感染擴散，肺部出血灶的再活動等。對于

3、這一類咳嗽是需要我們醫(yī)護人員關(guān)注并積極治療的。（一）兒童慢性咳嗽的定義咳嗽癥狀持續(xù)大于4周稱為慢性咳嗽（依據(jù)2007年12月中華醫(yī)學會兒科學呼吸學組制定兒童慢性咳嗽診斷與治療指南）。（二）病因臨床上引起咳嗽的原因復(fù)雜，尤其是 兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外的經(jīng)濟負擔。循證醫(yī)學證據(jù)提示：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡的兒童慢性咳嗽的原因也有差別。1嬰幼兒（小于1歲）：常見于呼吸道感染和感染后咳嗽，也可見于先天性氣管、肺發(fā)育異常、胃食管返流、肺結(jié)核及其他先天性心胸異常等。2幼兒期（13）：可見于呼吸道感染和感染后咳嗽，

4、上氣道咳嗽綜合癥，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管返流，肺結(jié)核等。3學齡前期（36）：同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等。4學齡期（6周歲至青春期）：可見于上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張。二、特異性咳嗽指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如：咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等。咳嗽伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；咳嗽伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者提示嚴重的慢性肺部疾病及先天性心臟?。豢人园殡S有膿痰者提

5、示肺部炎癥、支氣管擴張等；咳嗽伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。 三、非特異性咳嗽非特異性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需仔細的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查、胸X線片檢查，年齡適宜做肺通氣功能檢查。（一）呼吸道感染與感染后咳嗽許多病原微生物，如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體、衣原體等可引起呼吸道感染，是兒童慢性咳嗽常見原因，多見于小于5歲的學齡兒童。急性呼吸道感染、咳嗽癥狀持續(xù)4周可考慮為感染后咳嗽。許多病

6、原微生物可引起呼吸道感染，是兒童慢性咳嗽的常見原因，急性呼吸道感染、咳嗽癥狀持續(xù)多長時間可考慮為感染后咳嗽？1機制：感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。2臨床特征：（1）近期有明確的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；（3）胸X線檢查無異常；（4）肺通氣功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。（二）咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）CVA是引起兒童尤其是學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因之一。其臨床特征為：（1）持

7、續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；（2）支氣擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；（3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；（4）有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性；（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。（三）上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS） 各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，即：鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引

8、起的咳嗽。目前稱上氣道咳嗽綜合征。其臨床特點為： （1）慢性咳嗽伴或不伴咳嗽，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；（3）針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；（4）鼻竇炎所至者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒發(fā)生率為40%65%，

9、14個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紋亂時就成為疾病即胃食管反流病。GER在兒童患病率約15%。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER（8.2%）。因此目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因。其臨床特征為：（1）陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；（2）癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；（4）可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。（五）嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）EB于1989年由國外

10、一學者Gibso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。其臨床特征為：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）胸X線片正常；（3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)大于3%；（5）口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。（六）先天性呼吸道疾?。╟ongenital respiratory disorders）主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。有學者Gormley研究報道：

11、75%的氣管軟化兒童表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。（七）心因性咳嗽（psychogenic cough）兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。其臨床特征為：（1）年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；（3）常伴有焦慮癥狀；（4）不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。（八）其他病因1異物吸入咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是13歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70%

12、的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入“沉默區(qū)”。2藥物誘發(fā)性咳嗽兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利會誘發(fā)咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37d可使咳嗽明顯減輕及至消失。腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。3耳源性咳嗽2%4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支神經(jīng)，這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷

13、走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。四、護理1一般護理（1）居室要求：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、沒有刺激性氣味；室內(nèi)物品應(yīng)簡單，不鋪地毯，不放花草，不養(yǎng)寵物；避免使用陳舊被褥及羽絨、海綿等填充物，被褥要勤晾曬；用濕式掃除，最好使用吸塵器；室內(nèi)濕度宜在60左右，有利于減輕支氣管粘膜水腫及稀釋分泌物。（2）保證充足的睡眠和休息，適宜活動。（3）攝入充足的水分和營養(yǎng)，飲食要清淡、易于消化，不宜進食具有刺激性的食物及飲料。（4）臥位舒適，保持呼吸道通暢，臥位時頭胸部稍抬高，注意經(jīng)常變換體位，以利于呼吸通暢和呼吸道分泌物的排出。對于慢性咳嗽患兒，應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通，溫濕

14、度適宜，濕度宜在60左右，請問維持一定濕度的原因是什么呢？2用藥的護理明確病因，針對病因遵醫(yī)囑用藥，嬰幼兒不宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥如異丙嗪、可待因等。應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳；針對病因用抗生素，注意藥物的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者了解目前藥物的主要作用、用藥時間和使用方法，不可擅自停藥。3避免祛除或誘發(fā)咳嗽的因素（1）避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；（2）對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減少充血的藥；（3）體位變化，改變食物形狀，少量多餐等對胃食管反流性咳嗽有效；（4）氣管異物者及時取出異物；（5）對于藥物誘發(fā)性咳嗽最好的方法是停藥（6）對心因性咳嗽可給予心理療法；4病情觀察（1）發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素（如過敏、

15、呼吸道感染、運動過量等）；（2）密切觀察病情變化，了解呼吸困難程度，準確及時尊醫(yī)囑給予正確的治療措施，并做好病情記錄；（3）促進排痰，保持呼吸道通暢。痰液阻塞氣道，可增加氣道阻力，加重缺氧和呼吸困難，因此促進痰液排出是重要的護理措施之一；（4）應(yīng)注意觀察有無缺氧的癥狀，必要時給予吸氧；（5）根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原；避免強烈的精神刺激和過分劇烈運動。5心理護理（1）由于咳嗽患兒的疾病發(fā)展與其情緒狀態(tài)密切相關(guān)，因此對患兒的治療、護理不僅進行軀體治療和生活護理，還應(yīng)當針對其精神因素、情緒異常進行心理治療。（2）了解患者的心理狀態(tài)，對其進行安慰和鼓勵，消除其緊張和焦慮。（3）通過暗示、說服、解釋讓患者學會轉(zhuǎn)移自己的注意力。（4）對兒童家庭應(yīng)避免對患兒的厭煩與歧視，但也不能過分的寵愛，以免產(chǎn)生依賴心理（5）讓病兒及家長相互交流體會，有利于建立信心，緩解憂郁和焦慮的心理。6健康指導(dǎo)了解增強機體抵抗力的方法，如加強營養(yǎng)，適當戶外活動，進行體格鍛煉，參加適