大病歷書寫-病歷書寫實(shí)例(共12頁)_第1頁
大病歷書寫-病歷書寫實(shí)例(共12頁)_第2頁
大病歷書寫-病歷書寫實(shí)例(共12頁)_第3頁
大病歷書寫-病歷書寫實(shí)例(共12頁)_第4頁
大病歷書寫-病歷書寫實(shí)例(共12頁)_第5頁
已閱讀5頁,還剩7頁未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上住 院 病 歷姓名:李* 職業(yè):教師性別:女 住址:黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡:56歲 出生日期:1951年10月9日病史供述者:李* 可靠程度:可靠婚姻狀況:已婚 出生地:黑龍江省哈爾濱市 民族:漢族 郵政編碼: 入院日期:2007年05月07日 09:00 時(shí) 記錄日期:2007年05月07日 11:10 時(shí)主 訴:勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天?,F(xiàn)病史:該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,疼痛范圍手掌大小,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,伴出汗、惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,

2、未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次,每次疼痛持續(xù)時(shí)間,性質(zhì),放散與前相同,分別在勞累和生氣后出現(xiàn),在休息后緩解,未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時(shí)間約10分鐘,含服硝酸甘油后12分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常,睡眠良好,二便正常。為求進(jìn)一步診治來我院,門診以“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史:1、高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;否認(rèn)糖尿病病史。2、否認(rèn)肝炎,結(jié)核病病史。3、否認(rèn)手術(shù),外傷及輸血史。4、預(yù)防接種史不詳。5、否認(rèn)藥物及食物

3、過敏史。個(gè)人史:1、出生于哈爾濱本市,并長期居住于此,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)。2、吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。3、否認(rèn)工業(yè)毒物,粉塵,放射線接觸史。4、否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。5、否認(rèn)冶游史。6、患者于24歲結(jié)婚,現(xiàn)有1個(gè)兒子30歲,1個(gè)27歲女兒,其配偶及子女均健康;妊娠2次,正常自然產(chǎn)2胎,無早產(chǎn)或流產(chǎn),無絕育史。7、15歲*4天/2830天*50歲。(分號(hào)應(yīng)為橫線)家族史:1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體健康。2、否認(rèn)家族性遺傳病病史。3、否認(rèn)家族性傳染病病史。體 格 檢 查體溫:36.5 脈搏:78次/分 呼吸:18次/分 血壓:16

4、5/100mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清晰,步入病室,體位自如,正常病容,語言流利,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚色澤正常,彈性好,無水腫,無瘀點(diǎn)及瘀斑,無皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 結(jié):周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭 顱 :顱型正常,發(fā)黑濃密,分布均勻,未觸及包塊,無壓痛。眼 :眉毛無脫落,睫毛無倒睫,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血、蒼白,鞏膜無黃染,角膜透明,無潰瘍,眼球無突出,運(yùn)動(dòng)自如,粗測視力正常,調(diào)節(jié)、輻湊反射存在,雙瞳孔等大同圓,直接及間接對(duì)光反射正常。耳:耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,粗測聽力正常。鼻:無畸形,通氣良好,鼻翼無扇動(dòng),鼻竇區(qū)無壓痛,無流涕及

5、出血??冢嚎诖綗o發(fā)紺,牙齒排列整齊,無齲齒、缺齒及義齒,牙齦無紅腫,無滲血,口腔黏膜無潰瘍,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,伸舌居中,咽無充血,扁桃體無腫大,懸雍垂居中。頸 部:雙側(cè)對(duì)稱,頸軟,未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺無腫大,未聞及頸部血管雜音。胸 部:胸廓雙側(cè)對(duì)稱,無畸形,無局部隆起或凹陷,無壓痛,呼吸節(jié)律規(guī)整,無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟:視診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,肋間隙無增寬或變窄。觸診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第肋間,雙側(cè)肩胛線第肋間,。肺下界移動(dòng)度在左側(cè)肩胛線為7.5cm,在右側(cè)肩胛線為8.0cm聽

6、診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心臟:視診: 心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于第肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,搏動(dòng)直徑1.0cm,無抬舉性心尖搏動(dòng),各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下: 右(cm)肋間左(cm)2.52.53.54.54.56.08.0注:左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。 聽診:心率78次/分, 節(jié)律規(guī)整,心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。橈 動(dòng) 脈:雙側(cè)脈搏搏動(dòng)有力、對(duì)稱,節(jié)律規(guī)則,脈率78次/分,無奇脈。周圍血管征:無水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無

7、股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。腹 部:視診:腹平軟,雙側(cè)對(duì)稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。觸診:腹軟,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。 聽診:腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動(dòng)自如,無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置輔助檢查未提供。病

8、歷 小 結(jié)患者,李*,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院, 該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,疼痛持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,未予重視。 入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時(shí)間約10分鐘,含服硝酸甘油后12分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,為求進(jìn)一步診治來我院。高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙

9、下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。臨床確定診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 臨床初步診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí) 極高危組 高血壓病3級(jí) 極高危組經(jīng)治主治醫(yī)師簽字 經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-08 2007-05-08補(bǔ)充診斷:XXXXXXXXXXXXXXX 病歷書寫認(rèn)真、及時(shí),甲!經(jīng)治主治醫(yī)師簽字 經(jīng)治主治醫(yī)師簽字2007-05-22 2007-05-082007-05-07 09:30 首 次 病 程 記 錄患者,李*,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”于2007年05月0

10、7日入院。該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,疼痛范圍手掌大小,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,伴出汗、惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次,每次疼痛持續(xù)時(shí)間,性質(zhì),放散與前相同,分別在勞累和生氣后出現(xiàn),在休息后緩解,未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時(shí)間約10分鐘,含服硝酸甘油后12分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常,睡眠良好,二便正常。為求進(jìn)一步診治來我院,門診以“冠心病,不穩(wěn)定型心絞

11、痛”收入院。高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;否認(rèn)糖尿病病史;吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。臨床初步診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí) 極高危組診斷依據(jù):1、患者,女,56歲,主因“勞累后心前區(qū)壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;

12、。吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。2、查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。3、輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。鑒別診斷:1、主動(dòng)脈夾層:疼痛性質(zhì)更劇烈,持續(xù)不緩解,常伴血壓升高,超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥:疼痛部位不固定,癥狀常出現(xiàn)在勞累之后,而不是在勞累時(shí)出現(xiàn),常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn),心電圖無特異性改變,心肌酶學(xué)不升高。診療計(jì)劃:1、輔助檢查:(具體項(xiàng)目)心動(dòng)超聲、血脂、凝血相等2、改善心肌供血:5%葡萄糖+異舒吉

13、10mg 每日1次靜點(diǎn);長效異樂定 50mg 每日1次口服。3、抗凝:克塞 0.4ml 每日2次皮下注射。4、抗血小板:拜阿司匹林 100mg 每日1次口服波立維 75mg 每日1次口服。5、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊:來適可 40mg 每日睡前口服1次。6、控制血壓:波依定 5mg 每日清晨1次口服。7、密切觀察病人病情變化。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字住院醫(yī)師查房記錄患者,女,56歲,今日以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛1周,加重1天”入院,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。查體:

14、一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置;該患目前根據(jù)其癥狀,查體和心電圖的表現(xiàn),初步診斷為冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛;高血壓病3級(jí),極高危組。首先應(yīng)以完善相關(guān)檢查為主;治療是以擴(kuò)冠,抗凝,抗血小板,穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊,控制血壓為主;并密切觀察病人病情變化。處置:囑患者注意休息,勿情緒激動(dòng),勿過度勞累,按時(shí)按醫(yī)囑服用藥物,有身體任何不適及時(shí)轉(zhuǎn)告管床醫(yī)生。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-07 主治醫(yī)師查房記錄(扼要及補(bǔ)充的病史、體征及輔助檢查)臨

15、床診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病3級(jí) 極高危組診斷依據(jù):1、患者,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;.吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。2、查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。3、輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。鑒別診斷:1、主動(dòng)脈夾層:疼痛性質(zhì)更劇烈,持續(xù)不緩解,常伴血壓升高,超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)

16、癥:疼痛部位不固定,癥狀常出現(xiàn)在勞累之后,而不是在勞累時(shí)出現(xiàn),常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn),心電圖無特異性改變,心肌酶學(xué)不升高。診療計(jì)劃:1、待所有檢查結(jié)果回報(bào)。2、繼續(xù)擴(kuò)冠,抗凝,抗血小板,穩(wěn)定粥樣斑塊,控制血壓。3、觀察患者病情變化。醫(yī)師簽字2007-05-08 15:00 *住院醫(yī)師查房紀(jì)錄化驗(yàn)結(jié)果回報(bào):心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值均在正常范圍內(nèi),血常規(guī),尿常規(guī),生化系列,凝血象中的各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi);超聲結(jié)果示:各心腔大小及各瓣膜結(jié)構(gòu)正常,室間隔厚度:11mm,左室后壁厚度:11.5mm;請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后,認(rèn)為其為高血壓型心臟病。處置:故給予降低心肌收縮力和改善心室重構(gòu)的藥物。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記

17、錄者簽字2007-05-09 06:10 *副主任醫(yī)師巡視病人患者于今晨排便后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)、劇烈疼痛,呈壓榨樣疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,惡心,嘔吐1次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。查體:血壓:170/105mmHg,一般狀態(tài)尚可,痛苦面容,雙肺呼吸音清,心率:82次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:立即做心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián),V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。處置:急查心肌酶,肌鈣蛋白,并給予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg 臨時(shí)靜點(diǎn),并囑患者嚴(yán)格臥床。20分鐘后,患者主訴心前區(qū)疼痛有所緩

18、解。值班醫(yī)生: 巡視病人醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 09:00 *住院醫(yī)師查房紀(jì)錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗(yàn)結(jié)果回報(bào):肌酸激酶:270U/L,其余均正常。處置:請(qǐng)全科會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 會(huì)診記錄時(shí)間:2007年05月09日 09:15地點(diǎn):心內(nèi)科二樓示教室主持人:心內(nèi)科主任:于波主任醫(yī)師參加人員:*主任醫(yī)師,*主任醫(yī)師,*副主任醫(yī)師,*副主任醫(yī)師以及全體研究生進(jìn)修醫(yī)生綜合意見:該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院,心肌酶和肌鈣蛋白化驗(yàn)檢查均在正常范圍,今晨在排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛,呈壓榨樣疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,惡心

19、,嘔吐1次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián),V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv;肌酸激酶:270U/L,根據(jù)以上的癥狀及化驗(yàn)結(jié)果,認(rèn)為該患出現(xiàn)了急性心肌梗死,從出現(xiàn)癥狀到目前為止不到6小時(shí),并且目前仍有心前區(qū)疼痛,所以最積極,有效的治療方法就是盡早進(jìn)行急診介入治療。應(yīng)先向患者及其家屬交代清楚。主持人簽字/經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 09:30 醫(yī)患溝通記錄時(shí)間:2007年6月8日 09:30地點(diǎn):心內(nèi)四區(qū)*床床頭溝通人員:*主任醫(yī)師,*主治醫(yī)師,*住院醫(yī)師參加人員:*(患者),患者家屬:*(與患

20、者關(guān)系)溝通內(nèi)容:向患者以及家屬交代,患者入院時(shí)根據(jù)她的癥狀和檢查結(jié)果,診斷為:冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,高血壓病3級(jí),極高危組,但患者在今晨排便后出現(xiàn)了持續(xù),劇烈的心前區(qū)疼痛,根據(jù)其隨后的一些化驗(yàn)結(jié)果,又請(qǐng)了全科會(huì)診后,先可診斷其為,冠心病,急性心肌梗死,目前對(duì)于次此患者來說,最重要的是應(yīng)該盡早使冠脈再通,比較積極的辦法有溶栓和介入治療,并將兩種方法的利弊詳細(xì)的交代清楚?;颊吲c家屬商量后,決定進(jìn)行介入治療。患者家屬簽字(與患者關(guān)系)經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 術(shù) 前 小 結(jié) 一般情況:患者以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛1周,加重1天”入院,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/

21、110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想。查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置;術(shù)前診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病3級(jí) 極高危組診斷依據(jù):1、患者,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;.吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。2、查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分

22、,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。3、輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。手術(shù)指征:1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院。2、今日排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛,呈壓榨樣疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,惡心,嘔吐1次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。3、肌酸激酶:270U/L,其余均正常。4、心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián),V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。擬施手術(shù):急診行冠狀動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)擬施麻醉:局部麻醉術(shù)前準(zhǔn)備:1、已完善相關(guān)輔助檢查,

23、血、尿常規(guī)、凝血象、血糖、肝功、腎功正常,肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)化驗(yàn)陰性。2、患者及家屬已簽定手術(shù)同意書。術(shù)中可能出現(xiàn)的意外或并發(fā)癥已向患者及其家屬交待清楚具體內(nèi)手術(shù)同意書。術(shù)前準(zhǔn)備完善。3、全科及醫(yī)療組內(nèi)內(nèi)已進(jìn)行術(shù)前病例討論,認(rèn)為病人為PCI診治適應(yīng)癥,同意提請(qǐng)手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題:該患在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落,引起各部位的栓塞。預(yù)防措施:應(yīng)在術(shù)前給予足夠量的抗凝、抗血小板藥物 以上內(nèi)容已向患者及家屬交待清楚,患者及家屬表示同意,并在手術(shù)預(yù)定書上簽字經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 11:00 術(shù) 后 記 錄手術(shù)時(shí)間:2007年05月09日術(shù)中診斷:冠心病

24、 急性心肌梗死麻醉方式:局部麻醉手術(shù)方式:經(jīng)股動(dòng)脈介入治療手術(shù)簡要經(jīng)過:今日患者平臥于手術(shù)臺(tái),局部麻醉,成功穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,造影后發(fā)現(xiàn)該患右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞,其余血管有彌漫斑塊,應(yīng)用球囊在斑塊處連續(xù)擴(kuò)張兩次,并置入支架一枚,植入支架后,遠(yuǎn)端血流恢復(fù),撤出導(dǎo)絲,術(shù)區(qū)加壓包扎,手術(shù)結(jié)束?;颊咝g(shù)中及術(shù)后均無不適主訴術(shù)后處理措施:1、患者右側(cè)股動(dòng)脈術(shù)區(qū)加壓包扎2、術(shù)后將患者拜阿司匹林增至300mg,波立維增至300mg3、術(shù)后常規(guī)護(hù)理,常規(guī)消炎,心電監(jiān)測,復(fù)查心電圖。4、密切觀察患者病情變化。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng):1、觀察術(shù)區(qū)有無滲血,出血。2、觀察患者是否還有胸痛,胸悶癥狀。3、經(jīng)常復(fù)查心

25、電圖,觀察心電變化。4、經(jīng)常復(fù)查心肌酶學(xué),觀察酶學(xué)變化。參加手術(shù)的記錄者簽字2007-05-09 *住院醫(yī)師查房記錄患者今日由術(shù)中返回,無不適主訴,查體:血壓:135/80mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺呼吸音清,心率:82次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫,術(shù)區(qū)無滲血及出血,敷料整齊。處置:給予患者心電檢查,心電監(jiān)護(hù),術(shù)區(qū)常規(guī)護(hù)理,并給予預(yù)防性消炎;密切觀察患者病情變化。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字*主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天患者今日無不適主述,且胸痛,胸悶癥狀明顯緩解,查體:血壓:140/90mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺呼吸音清,心率:70次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫

26、,術(shù)區(qū)無出血及滲血。(如果沒有補(bǔ)充病史及體征可以不寫此項(xiàng)內(nèi)容)臨床確定診斷:冠心病 急性心肌梗死 高血壓病3級(jí) 極高危組高血壓型心臟病診斷依據(jù):1、患者,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院,入院后第2天排便后突然出現(xiàn)持續(xù),劇烈心前區(qū)疼痛,靜點(diǎn)硝酸甘油癥狀緩解不明顯,既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;.吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒2、查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫3、輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V

27、1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。鑒別診斷:1、主動(dòng)脈夾層:疼痛性質(zhì)更劇烈,持續(xù)不緩解,常伴血壓升高,超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥:疼痛部位不固定,癥狀常出現(xiàn)在勞累之后,而不是在勞累時(shí)出現(xiàn),常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn),心電圖無特異性改變,心肌酶學(xué)不升高。分 析:該患者目前診斷很明確,診斷為冠心病,急性心肌梗死,在急診行介入治療后,患者現(xiàn)在胸痛,胸悶癥狀明顯緩解,且術(shù)后應(yīng)用硝酸酯類,抗凝,抗血小板等藥物,目前效果很顯著,患者狀態(tài)平穩(wěn),故治療可繼續(xù)同前。處置:1、及時(shí)復(fù)查心電圖和心肌酶,肌鈣蛋白。2、其余治療暫同前。3、密切觀察患者病情變化。查房醫(yī)師簽字/記錄者簽字200

28、7-05-10 13:00 交 班 記 錄李* 性別:女 年齡:56歲 入院日期:2007年05月07日 交班日期:2007年05月10日主訴:勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天。入院情況:該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,疼痛范圍手掌大小,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,伴出汗、惡心,疼痛持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,未予重視入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時(shí)間約10分鐘,含服硝酸甘油后12分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,為求進(jìn)一步診治來我院。既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;.吸煙史25年,平

29、均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。入院診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí) 極高危組診療經(jīng)過:入院后治療首先以擴(kuò)冠,抗凝,抗血小板,穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊,控制血壓為主,入院第2天,患者突然出現(xiàn)持續(xù),劇烈的心前區(qū)疼痛,經(jīng)過全科會(huì)診,以及向患者及其家屬交代患者病情和治療計(jì)劃后,患者進(jìn)行了急診的PCI術(shù),并在右側(cè)冠狀動(dòng)脈植入支架1枚,術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn),術(shù)區(qū)愈合情況良好,并繼續(xù)擴(kuò)冠,控制血壓,

30、并遵照術(shù)者意見,加大抗凝,抗血小板的力度。目前情況:患者目前無不適主訴,無胸痛,胸悶癥狀發(fā)作,查體:血壓:130/80mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺呼吸音清,心率:72次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。術(shù)區(qū)無出血,無滲血。目前診斷:冠心病 急性心肌梗死高血壓病3級(jí) 極高危組高血壓型心臟病交班注意事項(xiàng):請(qǐng)觀察患者還是否再有胸痛,胸悶的癥狀的發(fā)作,要嚴(yán)密觀察患者是否有心肌梗死后并發(fā)癥的出現(xiàn),觀察患者術(shù)區(qū)愈合情況,并要經(jīng)常為患者復(fù)查心電圖,心肌酶及肌鈣蛋白,以次評(píng)價(jià)患者病情的變化。經(jīng)治醫(yī)師簽字/交班記錄者簽字2007-05-10 14:30 接 班 記 錄李* 性別:女 年齡:56歲 入院

31、日期:2007年05月07日 接班日期:2007年05月10日主訴:患者暫無不適主訴,無胸悶,胸痛。入院情況:該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,疼痛范圍手掌大小,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,伴出汗、惡心,疼痛持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,未予重視入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時(shí)間約10分鐘,含服硝酸甘油后12分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,為求進(jìn)一步診治來我院。既往高血壓病病史15年,最高可達(dá)190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;.吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日45兩白酒。查體:一般狀態(tài)良好,口唇紅潤,

32、雙肺呼吸音清,心率:78次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,、avF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。入院診斷:冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí) 極高危組診療經(jīng)過:入院后治療首先以擴(kuò)冠,抗凝,抗血小板,穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊,控制血壓為主,入院第2天,患者突然出現(xiàn)持續(xù),劇烈的心前區(qū)疼痛,經(jīng)過全科會(huì)診,以及向患者及其家屬交代患者病情和治療計(jì)劃后,患者進(jìn)行了急診的PCI術(shù),并在右側(cè)冠狀動(dòng)脈植入支架1枚,術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn),術(shù)區(qū)愈合情況良好,并繼續(xù)擴(kuò)冠,控制血壓,并遵照術(shù)者意見,加大抗凝,抗血小板的力度。目前情況:患者目前無不適主訴,無胸痛,胸

33、悶癥狀發(fā)作,查體:血壓:130/80mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺呼吸音清,心率:72次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。術(shù)區(qū)無出血,無滲血。目前診斷:冠心病 急性心肌梗死高血壓病3級(jí) 極高危組高血壓型心臟病接班診療計(jì)劃:1、繼續(xù)目前的治療。2、隨時(shí)觀察患者的病情變化,及時(shí)對(duì)癥治療。3、及時(shí)復(fù)查心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白和超聲心動(dòng)圖。經(jīng)治醫(yī)師簽字/接班記錄者簽字2007-05-11 *住院醫(yī)師查房記錄(術(shù)后第2天)患者今日無不適主訴,查體:血壓:135/80mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺呼吸音清,心率:74次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,雙下肢無浮腫;術(shù)區(qū)愈合良好。今日復(fù)查心電圖:竇性心律

34、,、avF導(dǎo)聯(lián),V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度較前有所回落。處置:目前患者病情平穩(wěn),治療暫不變動(dòng)。住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字 *主治醫(yī)師查房記錄(術(shù)后第3天)患者今日情緒激動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難,伴胸部不適,查體:血壓:120/70mmHg,一般狀態(tài)尚可,雙肺可聞及少許濕羅音,心率:78次/分,律齊,在胸骨左緣34肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,未觸及震顫,腹軟,無雙下肢浮腫;術(shù)區(qū)愈合良好。考慮患者有可能出現(xiàn)心肌梗死的并發(fā)癥:室間隔穿孔。處置:故與患者家屬商量,得到同意后,為患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖,以確定診斷;并囑患者家屬將患者取半臥位,其后患者訴癥狀有所緩解。復(fù)查后超聲心動(dòng)

35、圖結(jié)果回報(bào):室間隔穿孔;向患者家屬交代其病情危重,隨時(shí)有猝死的危險(xiǎn),患者家屬表示知情,并簽署病危通知書。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-12 16:20 搶 救 記 錄參加搶救的人員:*主任醫(yī)師,*主治醫(yī)師,*住院醫(yī)師。15:23患者訴呼吸困難,伴胸部不適感,查體:血壓:100/65mmHg,一般狀態(tài)差,雙肺可聞及濕羅音,心率:80次/分,律齊,在胸骨左緣34肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,腹軟,雙下肢無浮腫。給予患者5%葡萄糖250ml+硝普鈉25mg 緩慢靜點(diǎn);5%葡萄糖250ml+多巴胺120mg 靜點(diǎn);并給予患者心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)護(hù)。15:45患者仍有呼吸困難,且12小時(shí)尿量小于300ml,心電監(jiān)測示:竇性心律,心率:80次/分,律齊。血壓監(jiān)測示:血壓:90/60mmHg,給予患者調(diào)快多巴胺低數(shù),并給予參脈100ml靜點(diǎn)。15:50患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,呼吸微弱,大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清,心音聽不清,心電監(jiān)測示:室性異搏心律,頻率為32次/分。立即給予患者心臟按壓,面罩給氧,并給予提高心率藥物。16:00患者出現(xiàn)下頜式呼吸,呼吸頻率為1214次/分,立即給予患者呼吸興奮劑,患者仍是下頜式呼吸。16:10患者呼吸停止,心電監(jiān)測示:心臟無電活動(dòng),瞳孔散大,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論