CRP、ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義

1、CRP、ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義                        【摘要】 研究骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義。方法前瞻性設(shè)計觀察原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者在行關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后17 d、2周、1、2、3、6、9、12個月血清CRP和ESR的變化情況。納入符合OA

2、標(biāo)準(zhǔn)的100例患者，完整隨訪且無術(shù)后并發(fā)癥的92例。其中男35例，女57例；年齡在3792歲，平均64.7歲。16例行非骨水泥的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、32例行混合THR、7例全骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）。結(jié)果髖膝關(guān)節(jié)置換血清CRP濃度均在術(shù)后迅速增高，在術(shù)后2 d達(dá)到峰值（THR 216.7 mg/L，TKR 257.3 mg/L），以后逐漸降低，THR患者在術(shù)后1個月、TKR患者在術(shù)后2個月下降到術(shù)前水平。術(shù)后THR第5 d ESR 93.2 mm/h，第6 d TKR 95.7 mm/h分別達(dá)到峰值，THR和TKR患者術(shù)后3個月和9個月回落到術(shù)前的水平

3、。結(jié)論血清CRP值比ESR變化更快，回落到正常的速度也快，TKR患者CRP和ESR水平比THR患者要高些。CRP可以較早較快反映炎癥情況，動態(tài)觀察有助于早期感染的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。 【關(guān)鍵詞】 C反應(yīng)蛋白 紅細(xì)胞沉降率 關(guān)節(jié)置換 感染 Abstract: ObjectiveTo study the clinical significance of the changes of 100 cases C-reactive protein(CRP) values and erythrocyte sedimentation rates(ESR) in patients with primary osteoa

4、rthritis before and after total hip and total knee replacement. Method A prospective study was designed to observe the changes of CRP leves and ESR in patients with primary osteoarthritis before and at 17 days,2 weeks,1,2,3,6,12 months after total hip and total knee arthroplasty.Ninty-two cases rece

5、ived follow-up.There are 35 males and 57 females with average of 64.7 years,ranging from 37 to 92 years .Sixteen had cementless total hip replacement(THR),32 had hybrid THR,7 had cemented THR and 37 underwent cemented to tal knee replacement(TKR). ResultIn both groups serum CRP level increased rapid

6、ly after surgery,peaking at day 2 (THR 216.7 mg/L,TKR 257.3 mg/L),and dropping gradually to pre-operative values at the end of the first month in THR patients and at the end of the second month in TKR patients.ESR peaked at day 5 and 6 respectively after operation in THR and TKR patients (THR 93.2 m

7、m/h,TKR 95.7 mm/h),dropping to pre-operative values at the end of the third month in THR patients and at the end of the ninth month in TKR patients. ConclusionSerum CRP levels changed more rapidly than ESR and returned to normal more rapidly.CRP and ESR values tended to be higher in TKR than in THR

8、patients.CRP can reflect the status of inflammation.Dynamic observation can help diagnoze early infection. Key words：C-reactive protein; erythrocyte sedimentation rates; replacement; infection Lidwell(1982)報道了6年中在19家醫(yī)院進(jìn)行的8 000例髖、膝關(guān)節(jié)置換感染的前瞻性調(diào)查，研究顯示4 133例在常規(guī)手術(shù)室中進(jìn)行的髖、膝置換的感染率為1.5%，而在超凈手術(shù)室中進(jìn)行的3 922例關(guān)節(jié)置換的

9、感染率為0.6%。Hill采用術(shù)前用頭孢類抗生素與用安慰劑的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率分別為0.9%和3.3% 1。Fitzgerald(1985)更強(qiáng)調(diào)手術(shù)室制度和術(shù)前用抗生素能明顯降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率。雖然關(guān)節(jié)在置換的術(shù)后感染率明顯下降，但是隨著關(guān)節(jié)置換數(shù)量的增加，感染的患者絕對數(shù)并不少，特別是術(shù)后感染的早期診斷困難，延誤了治療的最佳時機(jī)，使得關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染對患者和醫(yī)生來說都成了一場災(zāi)難2。                 

10、             CPR和ESR一直被認(rèn)為是可靠的炎癥早期臨床上易于檢測的相關(guān)指標(biāo)，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的早期診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功的可能性。本次研究的目的是觀察CPR和ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后的一般變化規(guī)律，為早期感染的篩選提供理論依據(jù)。 1 臨床資料和方法 自2004年9月2006年11月，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的100例OA患者，完整隨訪且無術(shù)后并發(fā)癥的92例。其中男35例，女57例；年齡3792歲，平均64.7歲。16例行非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)、

11、32例行混合THR、7例全骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKR)。 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素靜脈注射，所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉。THR患者均從后外側(cè)入路，TKR患者止血帶下膝前直切口髕旁入路。術(shù)前及術(shù)后2周內(nèi)皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。 為了檢測CRP和ESR水平，在術(shù)前和術(shù)后1，2，3，5，6，7和14 d及第1，2，3，6，9，12個月月末空腹取靜脈血樣。血漿CRP濃度用Behring比濁計計量測量，ESR用韋斯特格倫法檢測。 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異，P0.05為有顯著統(tǒng)計

12、學(xué)意義。 2 結(jié)果 THR和TKR患者的術(shù)前平均CRP濃度分別為5.1 mgL和5.3 mgL，ESR分別為15.62 mmh和16.35 mmh，組間無差異(P0.05)。CRP的最大平均值出現(xiàn)在術(shù)后的第2 d，THR 216.7 mgL，TKR 257.3 mgL。此后，THR患者的血漿CRP濃度回落到9.2 mgL(1個月末)，TKR患者回落到8.8 mgL(2個月末)，這些值和術(shù)前的值沒有顯著差異(P0.05)，3個月末，兩組的平均血漿CRP值均和術(shù)前相似。用術(shù)前數(shù)值的百分率來計算ESR的變化時，TKR組比THR組的百分率變化大。 術(shù)后的第5 d和第6 d，THR和TKR的平均ESR分

13、別達(dá)到了最高值93.2 mmh和95.7 mmh。此后，THR患者的血漿ESR在第3個月回落到23.4 mmh，TKR患者在第9個月回落到24.8 mmh，這些值和術(shù)前的值沒有顯著差異(P0.05)。THR和TKR組的ESR唯一顯著性差異出現(xiàn)在術(shù)后第1 d(P0.05)。THR和TKR組在第12個月的ESR值分別為20.8 mm/h和21.6 mmh，比術(shù)前的值略高。術(shù)前數(shù)值的百分率來計算ESR的變化時，TKR組比THR組的百分率變化大。 3 討論 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染無論對骨科醫(yī)生和患者來說都是一場災(zāi)難。關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，只有極少數(shù)患者的感染能通過局部清創(chuàng)和抗生素治療而治愈，絕大多數(shù)的患

14、者需要取出假體才可能治愈感染。由于早期診斷困難，當(dāng)病情明確時，解除疼痛和恢復(fù)功能對關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說基本是不可能的，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后所有的并發(fā)癥中，術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 上世紀(jì)60年代關(guān)節(jié)置換的感染率高達(dá)10%，但是隨著技術(shù)和人們抗感染意識的不斷提高，感染率持續(xù)降低，現(xiàn)在已降至1%以下。雖然感染率已明顯降低，但隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)在我國的迅速發(fā)展，我國關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者絕對數(shù)值卻在不斷上升，且治療一個感染患者的花費(fèi)仍很驚人，在美國治愈一個感染病例花費(fèi)超過5萬美元3。而早期關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功的可能性，并且大大減少了治療費(fèi)用和提高了患者的關(guān)節(jié)功能。 關(guān)節(jié)

15、置換術(shù)后感染的診斷是相當(dāng)困難的，除了臨床表現(xiàn)，影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)之外，實(shí)驗(yàn)室血漿CRP濃度和ESR測定對于感染的早期診斷和干預(yù)都是有價值的4、5。CRP作為一種急性期蛋白，是一種公認(rèn)的感染的標(biāo)志，并且已經(jīng)和系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)反應(yīng)綜合征聯(lián)系在一起。和正常狀態(tài)下5.0 mgL的濃度相比，血清CRP濃度在組織損傷后的2448 h內(nèi)能升高幾百倍。6 有研究證實(shí)THR和TKR患者的血漿CRP濃度在術(shù)后迅速升高并在23 d達(dá)到峰值，此后又快速下降。Niskanen(1996)對186例無并發(fā)癥的含骨水泥的THR和TKR患者在手術(shù)后2 d血漿CRP濃度達(dá)到了峰值。然而，87例不含骨水泥的THR和TKR患者在術(shù)后3

16、d達(dá)到了峰值。109例THR患者的血漿CRP濃度在手術(shù)后3 d達(dá)到了峰值，其中97例是含骨水泥的，12例是不含骨水泥的THR，而39例做了UKR的患者血漿CRP濃度在手術(shù)后2 d達(dá)到了峰值。本研究血漿CRP濃度在手術(shù)后2 d達(dá)到了峰值。髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)含或不含骨水泥的假體的應(yīng)用對于手術(shù)后血漿CRP濃度的變化似乎沒有很大影響。                        

17、;      據(jù)報道關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者血漿CRP濃度手術(shù)后回落到正常所需要的時間為2、3或68周，White(1998)報道術(shù)后7 dTKR患者的術(shù)后CRP濃度比THR患者要高50%，之后這種差異不再有顯著性，兩組的血漿CRP濃度在同一時間回到正常水平。Niskanen報道的TKR和THR患者血漿CRP濃度回到正常水平的時間也是一樣的，同時發(fā)現(xiàn)TKR患者的血漿CRP濃度比THR患者要高。作者的研究中，TKR和THR患者血漿CRP濃度在術(shù)后3個月達(dá)到正常水平，比之前的報道時間要長，不過和之前的報道一樣的是，這個時間不會因?yàn)槭中g(shù)操作的不同發(fā)生變化。在

18、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，發(fā)現(xiàn)骨和骨髓中巨噬細(xì)胞的數(shù)量比肌肉組織中要多，這為確定血漿CRP濃度提供了一個有效途徑。骨和骨髓創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度也是一個影響因素。由于TKR更具創(chuàng)傷性，截骨量更大，所以人們猜測其血漿CRP濃度可能也更高，并且不排除膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均失血量要明顯高于髖關(guān)節(jié)置換。作者研究TKR和THB的平均血漿CRP濃度有統(tǒng)計學(xué)差異的時間發(fā)生在1個月末，但是術(shù)后的最初3個月TKR患者的血漿CRP濃度普遍高些。THR患者的CRP濃度在術(shù)后1個月回落到術(shù)前水平，而TKR患者是在第2個月末。這些結(jié)果表明和THR患者相比，TKR患者骨和骨髓組織的創(chuàng)傷更嚴(yán)重，炎癥的程度也更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。 以往很多的研

19、究結(jié)果顯示，THR和TKR患者的ESR在手術(shù)后57 d達(dá)到峰值，在7 d后回落。本研究發(fā)現(xiàn)ESR在術(shù)后5 d達(dá)到峰值，這和早期的研究一致。血漿CRP濃度比ESR更快的到達(dá)峰值，表明血漿CRP濃度更敏感，這一發(fā)現(xiàn)也和文獻(xiàn)報道一致。本研究THR和TKR患者手術(shù)后1 d的ESR有統(tǒng)計學(xué)差異可能要?dú)w因于THR手術(shù)期間血漿和全血輸注帶來的血流動力學(xué)改變，這在以往的報道中也提及過。本研究THR患者在第3個月末和TKR患者在第9個月末的ESR和術(shù)前的值沒有顯著差異。這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢，這和關(guān)節(jié)置換術(shù)和THR患者一致。和THR患者相比TKR患者的ESR更晚回落，這可能和上文提到的TKR患

20、者的CRP更遲回落的原因一致。 慢性感染患者的血象多數(shù)正常，但患者的CRP、ESR均升高。如果二者均正常，感染通常不存在。ESR正常，CRP增高不排除感染的存在。有報道CRP升高診斷感染的敏感性96%，特異性92%，陽性預(yù)測值74%，陰性預(yù)測值99%7。并且動態(tài)觀察患者的CRP有助于了解關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥情況，根據(jù)其變化的一般規(guī)律，做到早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，早期治療。【參考文獻(xiàn)】 1 Al-Maiyah M, Hill D, Bajwa A, et al.Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthropla

21、styJ.J Bone Joint Surg Br,2005,87:1256-1258.2 Sclmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment optionsJ.J Arthroplasty,2006,21:97-100.3 Bal BS, Barrett M.Acute sepsis complicating degenerative arthritis of the hip joint: a report of three casesJ.J Surg Orthop Adv, 2005,14:190-192.4 Di Ce

22、sare PE,Chang E,Preston CF, et al.Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Am,2005,87:1921-1927.5 Bottner F, Wegner A, Winkelmann W, et al.Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha:markers of peri-prosthetic infection f

23、ollowing total joint replacementJ.J Bone Joint Surg Bt,2007,89:94-99.6 Greidanus NV,Masri BA,Garbuz DS, et al.Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty.A prospective evaluationJ.J Bone Joint Surg Am,2007,89:1409-1

24、416.                             7 Bauer TW,Brooks PJ,Sakai H,et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplastyJ.Orthopedics,2003,26:929-9

25、30. 3 討論 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染無論對骨科醫(yī)生和患者來說都是一場災(zāi)難。關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，只有極少數(shù)患者的感染能通過局部清創(chuàng)和抗生素治療而治愈，絕大多數(shù)的患者需要取出假體才可能治愈感染。由于早期診斷困難，當(dāng)病情明確時，解除疼痛和恢復(fù)功能對關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說基本是不可能的，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后所有的并發(fā)癥中，術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 上世紀(jì)60年代關(guān)節(jié)置換的感染率高達(dá)10%，但是隨著技術(shù)和人們抗感染意識的不斷提高，感染率持續(xù)降低，現(xiàn)在已降至1%以下。雖然感染率已明顯降低，但隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)在我國的迅速發(fā)展，我國關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者絕對數(shù)值卻在不斷上升，且治療一個感染患者的花費(fèi)仍很驚人，在

26、美國治愈一個感染病例花費(fèi)超過5萬美元3。而早期關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功的可能性，并且大大減少了治療費(fèi)用和提高了患者的關(guān)節(jié)功能。 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷是相當(dāng)困難的，除了臨床表現(xiàn)，影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)之外，實(shí)驗(yàn)室血漿CRP濃度和ESR測定對于感染的早期診斷和干預(yù)都是有價值的4、5。CRP作為一種急性期蛋白，是一種公認(rèn)的感染的標(biāo)志，并且已經(jīng)和系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)反應(yīng)綜合征聯(lián)系在一起。和正常狀態(tài)下5.0 mgL的濃度相比，血清CRP濃度在組織損傷后的2448 h內(nèi)能升高幾百倍。6 有研究證實(shí)THR和TKR患者的血漿CRP濃度在術(shù)后迅速升高并在23 d達(dá)到峰值，此后又快速下降。Ni

27、skanen(1996)對186例無并發(fā)癥的含骨水泥的THR和TKR患者在手術(shù)后2 d血漿CRP濃度達(dá)到了峰值。然而，87例不含骨水泥的THR和TKR患者在術(shù)后3 d達(dá)到了峰值。109例THR患者的血漿CRP濃度在手術(shù)后3 d達(dá)到了峰值，其中97例是含骨水泥的，12例是不含骨水泥的THR，而39例做了UKR的患者血漿CRP濃度在手術(shù)后2 d達(dá)到了峰值。本研究血漿CRP濃度在手術(shù)后2 d達(dá)到了峰值。髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)含或不含骨水泥的假體的應(yīng)用對于手術(shù)后血漿CRP濃度的變化似乎沒有很大影響。 據(jù)報道關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者血漿CRP濃度手術(shù)后回落到正常所需要的時間為2、3或68周，White(1998)報道術(shù)

28、后7 dTKR患者的術(shù)后CRP濃度比THR患者要高50%，之后這種差異不再有顯著性，兩組的血漿CRP濃度在同一時間回到正常水平。Niskanen報道的TKR和THR患者血漿CRP濃度回到正常水平的時間也是一樣的，同時發(fā)現(xiàn)TKR患者的血漿CRP濃度比THR患者要高。作者的研究中，TKR和THR患者血漿CRP濃度在術(shù)后3個月達(dá)到正常水平，比之前的報道時間要長，不過和之前的報道一樣的是，這個時間不會因?yàn)槭中g(shù)操作的不同發(fā)生變化。在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，發(fā)現(xiàn)骨和骨髓中巨噬細(xì)胞的數(shù)量比肌肉組織中要多，這為確定血漿CRP濃度提供了一個有效途徑。骨和骨髓創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度也是一個影響因素。由于TKR更具創(chuàng)傷性，截骨

29、量更大，所以人們猜測其血漿CRP濃度可能也更高，并且不排除膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均失血量要明顯高于髖關(guān)節(jié)置換。作者研究TKR和THB的平均血漿CRP濃度有統(tǒng)計學(xué)差異的時間發(fā)生在1個月末，但是術(shù)后的最初3個月TKR患者的血漿CRP濃度普遍高些。THR患者的CRP濃度在術(shù)后1個月回落到術(shù)前水平，而TKR患者是在第2個月末。這些結(jié)果表明和THR患者相比，TKR患者骨和骨髓組織的創(chuàng)傷更嚴(yán)重，炎癥的程度也更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。 以往很多的研究結(jié)果顯示，THR和TKR患者的ESR在手術(shù)后57 d達(dá)到峰值，在7 d后回落。本研究發(fā)現(xiàn)ESR在術(shù)后5 d達(dá)到峰值，這和早期的研究一致。血漿CRP濃度比ESR更快的到達(dá)峰值

30、，表明血漿CRP濃度更敏感，這一發(fā)現(xiàn)也和文獻(xiàn)報道一致。本研究THR和TKR患者手術(shù)后1 d的ESR有統(tǒng)計學(xué)差異可能要?dú)w因于THR手術(shù)期間血漿和全血輸注帶來的血流動力學(xué)改變，這在以往的報道中也提及過。本研究THR患者在第3個月末和TKR患者在第9個月末的ESR和術(shù)前的值沒有顯著差異。這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢，這和關(guān)節(jié)置換術(shù)和THR患者一致。和THR患者相比TKR患者的ESR更晚回落，這可能和上文提到的TKR患者的CRP更遲回落的原因一致。             

31、;                 慢性感染患者的血象多數(shù)正常，但患者的CRP、ESR均升高。如果二者均正常，感染通常不存在。ESR正常，CRP增高不排除感染的存在。有報道CRP升高診斷感染的敏感性96%，特異性92%，陽性預(yù)測值74%，陰性預(yù)測值99%7。并且動態(tài)觀察患者的CRP有助于了解關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥情況，根據(jù)其變化的一般規(guī)律，做到早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，早期治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Al-Maiyah M, Hill D, Bajwa A, et al.Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Br,2005,87:12