手術(shù)技巧：髖臼四邊體骨折固定的新方法

1、University Hospitals 研究方法手術(shù)技巧：髖臼四邊體骨折固定的新方法長按識別二維碼，立即報名本文為作者原創(chuàng)翻譯，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載摘譯自： Fixation of quadrilateral plate fractures of theacetabulum using the buttress screw: A novel technique. Karim MA, Abdelazeem AH, Youness M, El Nahal WA. Injury. 2017 May 24. pii:S0020-1383(17)30353-4.1964 年 Letournel首次提出髖臼

2、骨折的治療原則：解剖復(fù)位和堅內(nèi)固定。四邊體骨折因為骨折部位、粉碎程度以及常合并股骨頭內(nèi)側(cè)半脫位，一直是髖臼骨折治療的難點。 1993 年，Letournel 和 Judet 等采用單枚螺釘和四邊體鋼板進行固定，但該方法穿入關(guān)節(jié)的風(fēng)險較大，僅適用于簡單非粉碎型髖臼骨折的固定。其他的固定方法包括四邊體鋼板、彈簧鋼板或鋼絲環(huán)扎技術(shù)等。 本研究采用Buttress 螺釘（來自 Cairo）結(jié)合鋼板技術(shù)來固定髖臼四邊體骨折。40 例髖臼四邊體骨折患者納入研究。 平均年齡 35 歲（范圍： 16-68 歲），平均隨訪時間 16.4 月（范圍： 9-36 月）。術(shù)中采用單或多枚 Buttress 螺釘進行固

3、定。 螺釘經(jīng)重建鋼板固定骨折塊，且螺釘?shù)奈恢每拷桥柽吘墶７謩e記錄手術(shù)時間、失血量、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后的復(fù)位質(zhì)量。手術(shù)操作所有患者術(shù)前均給予靜脈抗生素預(yù)防感染。麻醉滿意后，仰臥于可透視的手術(shù)床上。采用標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝或改良Stoppa入路，術(shù)中根據(jù)具體情況也可以聯(lián)合K-L 入路。前柱骨折采用 3.5mm 或 4.5mm 重建鋼板固定，術(shù)中仔細操作，將鋼板放置于骨盆緣，注意將部分鋼板向內(nèi)側(cè)突出，用骨盆復(fù)位鉗或點式復(fù)位鉗臨時復(fù)位固定鋼板和骨折塊，隨后將 1-3 枚螺釘穿過四邊體鋼板的內(nèi)側(cè)緣進行固定（見圖 1 所示）。術(shù)中根據(jù)骨折的粉碎程度、形態(tài)結(jié)構(gòu)和鋼板的位置確定置入螺釘?shù)姆较蚝蛿?shù)量。待骨折塊達到復(fù)位

4、要求后，擰緊螺釘。術(shù)中將螺釘和鋼板作為一個整體對骨折進行穩(wěn)定支撐固定。圖 1 所示。（ A）首先將鋼板放置于骨盆內(nèi)側(cè)緣；（ B）通過 3點固定，將骨折塊向股骨頭復(fù)位，并用3.5mm 螺釘進行固定。根據(jù)骨折塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)選擇不同長度的螺釘（3.5mm 、4.5mm 或 6.5mm ），最重要是要達到穩(wěn)定有效的固定（見圖2-4 所示）。置入螺釘時，注意勿傷及骨盆內(nèi)的組織。有時也可以使用 buttress 螺釘和四邊體鋼板對骨折塊進行間接復(fù)位。術(shù)后給予患者依諾肝素鈉進行抗凝治療（40mg/ 天，持續(xù)用藥 4 周）。待臨床檢查和影像學(xué)檢查證實骨折愈合后可行負重功能鍛煉。采用改良的Merle d'

5、Aubigné和 Postel 評分評估患者的功能活動。圖 2 所示。（A ）3 枚螺釘固定， 以防骨折塊發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)。其中一枚螺釘固定于骨盆后緣，一枚螺釘固定于骨盆前緣；（B）術(shù)中所示， buttress 螺釘穿過鋼板固定于四邊體的外側(cè)。圖 3 所示。（ A） 21 歲年輕女性，因車禍導(dǎo)致右側(cè)骨盆雙柱骨折；（B ）CT 三維重建顯示四邊體和髖臼發(fā)生骨折移位；（C ）術(shù)后 X 線顯示，骨折采用雙鋼板固定，3 枚 buttress螺釘固定于四邊體區(qū)域； （D ）隨訪 2 年最終的功能評分為18 分（良好）。圖 4 所示。（ A） 68 歲老年男性，因車禍傷導(dǎo)致骨盆前壁骨折脫位；（ B

6、） CT 三維重建顯示四邊體和髖臼前后柱發(fā)生骨折移位；（ C）3 枚 Buttress 螺釘和重建鋼板固定骨折后，行閉孔斜位 X 線檢查；（ D）髂骨斜位 X 線檢查；（ E）出口位X 線檢查；（ F）入口位 X 線檢查。結(jié)果39 例患者達到解剖復(fù)位， 平均手術(shù)時間為148.5 ± 33.8分鐘，術(shù)中失血量平均為741.2 ± 203.8ml 。未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。改良 Merle d'Aubign é和 Postel 評分顯示： 31 例患者的功能恢復(fù)良好（其中優(yōu) 12 例，良 19 例），3 例患者功能尚可， 1 例患者恢復(fù)較差，總的功能評分平均為16.

7、5 分（范圍：12-18分）。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘移位或固定失效。術(shù)后僅1 例T型粉碎性髖臼骨折患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的癥狀，4 個月后患者感覺和功能完全恢復(fù)。1 例患者術(shù)后10 天出現(xiàn)傷口表淺感染，給予抗生素治療后康復(fù)。討論本研究中的骨折類型包括雙柱骨折，T 型骨折和前柱骨折。采用 Buttress 螺釘結(jié)合四邊體鋼板固定技術(shù)進行治療，能夠幫助患者恢復(fù)解剖復(fù)位，阻止股骨頭半脫位。術(shù)后影像學(xué)檢查以及患者滿意度方面均取得良好的效果。該技術(shù)不需要額外的切口或入路，術(shù)中花費時間少，能夠?qū)λ倪咉w骨折進行解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，并且減少了螺釘穿入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險。其局限性是鋼板必須準(zhǔn)確放置于骨盆緣，并且保持部分向內(nèi)側(cè)突出，以便準(zhǔn)確的置入螺釘。如果鋼板放置太靠內(nèi)，會導(dǎo)致螺釘松動，達不到穩(wěn)定固定。如果鋼板放置太靠外，螺釘穿入四邊體的風(fēng)險較高。本研究出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括：部分坐骨神經(jīng)損傷、股骨頭缺血性壞死，經(jīng)分析可能與骨折損傷的嚴(yán)重程度（骨折粉碎或髖關(guān)節(jié)脫位）有關(guān)，而與Buttress螺釘固定技術(shù)無關(guān)。Sen 等采用髂股入路，采用彈簧鋼板和恥骨鋼板固定粉碎性四邊體骨折。術(shù)后解剖復(fù)位率為83.3% ，但是術(shù)后功能評分為 77.9% （本研究為 90% ）。 Laflamme 等采用恥骨鋼板固定老年四邊體骨折，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失、閉孔神經(jīng)損傷、內(nèi)收肌力量減弱以及輕度異