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1、CVP (中心靜脈壓)中心靜脈壓(central venous pressure CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力 。它可 判斷病人血容量、 心功能與血管張力的綜合情況, 有別于周圍靜脈壓力。 后者受靜脈腔內(nèi)瓣 膜與其他機(jī)械因素的影響,故不能確切反映血容量與心功能等狀況。1 中心靜脈壓的測(cè)定CVP 測(cè)定常用于: 1.急性心力衰竭: 2.大量輸液或心臟病人輸液時(shí); 3.危重病人或體外循環(huán) 手術(shù)時(shí)。CVP正常值為 0.491.18kPa(5-12cmH2O),降低與增高均有重要臨床意義。如休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足,應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。而CVP>0.98kPa

2、則表示容量血管過(guò)度收縮或有心力衰竭的可能,應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。若CVP>1.47 1.96kPa表示有明顯心力衰竭,且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn),應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格 控制輸液速度,并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。CVP 可高如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí),利用股靜脈插管測(cè)量的達(dá)2. 45kPa以上,但不能代表真正的 CVP 少數(shù)重癥感染患者雖 CVP<0. 98kPa,也有發(fā)生肺水腫者,應(yīng)予注意。2 注意事項(xiàng)1 .如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí),提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室,立即 退出一小段后再測(cè),這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。2.

3、 如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出,應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置;若仍不通暢,則用 肝素或枸櫞酸鈉沖洗。留置時(shí)間,一般不超過(guò) 5 天,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3. 導(dǎo)管留置時(shí),需用抗凝劑沖洗,以防血栓形成; 易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。3 操作方法1 、靜脈選擇單位。 經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈 。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜 脈插管至下腔靜脈。 一般認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓更能準(zhǔn)確反映右房壓力尤其在 腹內(nèi)壓增高等情況下。2、 中心靜脈搏壓測(cè)定裝置:用一直徑 0.8-1.0cm 的玻璃管和刻有 cmH20 的標(biāo)尺一起固定在 輸液架上, 接上三通開(kāi)關(guān)與連接管, 一端與輸液器相連, 另一端接中心靜脈導(dǎo)管。

4、 有條件醫(yī) 院可用心電監(jiān)護(hù)儀,通過(guò)換能器,放大器和顯示儀,顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。3、插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體,排空氣泡,測(cè)壓管內(nèi)充液,使液面高與預(yù)計(jì)的 靜脈壓上。液平面在量尺上的讀數(shù)即為中以補(bǔ)液并保持靜脈導(dǎo)管的通4、穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉穿刺后插入靜脈導(dǎo)管,無(wú)論經(jīng)鎖骨下靜脈、頸骨靜 脈或股靜脈穿入導(dǎo)管時(shí), 導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。 在扭動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通 后,測(cè)壓內(nèi)液體迅速下降, 當(dāng)液體降至一定水平不再下降時(shí), 心靜脈壓。 不測(cè)壓時(shí), 扭動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通, 暢。中心靜脈壓正常值為 0.49-1.18kpa(5-12cm H20)。4 適應(yīng)癥抑或

5、心功能不全。1、急性循環(huán)衰竭患者,測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足,2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí),借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化,防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)的危重患者,借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平,更好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無(wú)尿時(shí),借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素(脫水)抑或?yàn)槟I性因素(腎 功能衰竭)5CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義CV P與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)給予強(qiáng)心藥,糾正酸過(guò)多中毒,舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn):取等滲鹽水250ml,于5-10

6、分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升咼而中心靜脈壓不變,0.29-0.49kpa (3-5 cmH20)則提示心功能提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高 不全。小兒心臟學(xué)心臟的胚胎發(fā)育心臟血管系統(tǒng)在第 3週時(shí)開(kāi)始起源於生心區(qū)(cardiogenic area)的內(nèi)臟中胚層.成對(duì)的心管形成 並癒合成單一的心管,至第3週末了,心臟血管系統(tǒng)便開(kāi)始有作用了,當(dāng)心管繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)它彎向右,不久即具備成人心臟的輪廓.第4週到第5週期間心臟分隔成四個(gè)腔室.心臟發(fā)育的關(guān)鍵期 爲(wèi)由大約第20天到第50天,在它發(fā)育期間,有無(wú)數(shù)的關(guān)鍵事件(critical events);任何時(shí)候發(fā)育的 方向若偏離了正常的軌道則將產(chǎn)生一些

7、心臟的缺陷.由於心臟的分隔很複雜,心臟中隔的缺陷(缺損)乃是相當(dāng)普遍的,特別是心室中隔的缺陷更是如此.還有一些先天畸形起因於主動(dòng)脈弓 (鰓)動(dòng)脈轉(zhuǎn)變成成人的動(dòng)脈型式時(shí)的異常轉(zhuǎn)變.由於肺在出生前是不具功能的,因此胎兒心臟血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)上被設(shè)計(jì)成特殊的型式,在這型式裡,血液在胎盤(pán)充氧。並且大部份只旁流過(guò)肺.出生時(shí)心臟血管系統(tǒng)改變成出生後的循環(huán)型 式並非一蹴而成的,其轉(zhuǎn)變的經(jīng)過(guò)一直會(huì)繼續(xù)到嬰兒時(shí)代.出生時(shí)循環(huán)系統(tǒng)未能作正常改變會(huì) 造成心臟與大血管的兩種最常見(jiàn)的先天畸型:開(kāi)放性卵圓孔及開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管.淋巴系統(tǒng)在第5週開(kāi)始發(fā)育,其發(fā)育與靜脈系統(tǒng)密切關(guān)連.有六個(gè)淋巴蘘發(fā)育出來(lái),其後,!比藉 淋巴管互相連接

8、,淋巴結(jié)沿著淋巴管的網(wǎng)路發(fā)育,淋巴小結(jié)與製造淋巴球之生發(fā)中心二者的出現(xiàn)要遲至出生之前後.胎兒的血液循環(huán)胎兒在母體內(nèi)的血液循環(huán)和出生後的血液循環(huán)有所不同,胎兒接受由胎盤(pán)帶來(lái)的養(yǎng)分和氧氣的血液,經(jīng)臍靜脈(Umbilical vein)。靜脈導(dǎo)管到下腔靜脈,和由下肢、腹部?jī)?nèi)臟經(jīng)下腔靜脈 的血一同流入右心房,經(jīng)卵圓孔到左心房,左心室,大動(dòng)脈以供應(yīng)頭部及全身所需,而上腔 靜脈的血液則大多經(jīng)右心房到右心室,肺動(dòng)脈,90%的血液再經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管到下行主動(dòng)脈,而10%的血液則經(jīng)肺動(dòng)脈到肺部。大約有65%的血液最後流經(jīng)臍動(dòng)脈回到胎盤(pán),而其餘35% 的血液則流到胎兒的組織及器官。這就是胎兒的血液循環(huán)。出生後的血液循環(huán)

9、出生後,進(jìn)行氣體交換的部位由胎盤(pán)變爲(wèi)肺臟,不再需要靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管,它 們都萎縮或關(guān)閉。上腔靜脈和下腔靜脈的血液,流入右心房,右心室,經(jīng)肺動(dòng)脈到肺臟,變 成含氧濃度高的血液(含氧濃度爲(wèi)95%至97% ),經(jīng)肺靜脈流入左心房,左心室,然後打 入主動(dòng)脈,供給全身組織所需,代謝後的血液(含氧濃度爲(wèi)70% )經(jīng)腔靜脈回到心臟,完成循環(huán)系統(tǒng)。卵圓孔功能性癒合通常在三個(gè)月大時(shí)。而動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉則在出生後10-15小一般若通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管氧氣壓力大於55時(shí)內(nèi)。若要維持其暢通,可給予PGE1或維持低氧壓。 mmHg,則動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)收縮而提早關(guān)閉。受過(guò)X光線照射。先天性心臟病的癥 發(fā)酣或杵狀指。確定診斷則要

10、依 肺血紋的增多或減少,先天性心臟病的診斷首先詢問(wèn)母親在懷孕期間有無(wú)感染或服用過(guò)特殊藥物, 狀與徵候有呼吸過(guò)速,發(fā)育不良,不正常的心音、心雜音、 靠許多檢查。胸部X光可以顯示心臟的位置與形狀是否異常、肺血紋的增多或減少,心電圖(EKG可看出心房或心室的肥大, 鋇劑食道攝影術(shù)(barium esophagogram)可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈或其 它大血管的異常,超音波檢查可看到心臟及內(nèi)部瓣膜的運(yùn)動(dòng)及血流異常,主動(dòng)脈攝影術(shù)(aortography)可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈窄縮或開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管,心導(dǎo)管術(shù)(cardiac cathetherization)對(duì)先天性心臟病可做最確定的診斷,病人在麻醉狀態(tài)下,將一很小的導(dǎo)管由手

11、臂或股靜脈插入, 經(jīng)由腔靜脈進(jìn)入右心房, 右心室,甚至肺動(dòng)脈或由手臂, 股動(dòng)脈插入,經(jīng)主動(dòng)脈進(jìn)入左心室, 心導(dǎo)管術(shù)可以發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)上的差異,測(cè)量各房室及大血管的壓力及其含氧濃度,並做血管攝影。正常的心臟,左邊的壓力比右邊高,左心房的壓力爲(wèi)5至7mmHg,右心房的壓力爲(wèi)3至5mmHg,左心室的壓力爲(wèi) 80至100mmHg,右心室的壓力爲(wèi) 20至30mmHg,主動(dòng)脈的收縮 壓爲(wèi)80至100mmHg ,舒張壓爲(wèi)50至80mmHg ,而肺動(dòng)脈的收縮壓爲(wèi) 20至30mmHg,舒張 壓爲(wèi)10至15mmHg,左心房,左心室,肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的含氧濃度爲(wèi)95至97%,而右心房,右心室,腔靜脈和肺動(dòng)脈的含氧濃度只

12、有70%。1 mmHg = 1.36 cmH2O1 cmH2O 0.73554 mmHg中心靜脈壓測(cè)定1、操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌。2、測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面(平臥位:腋中線與第四肋間交點(diǎn)),體位變動(dòng)后應(yīng)重新校正零點(diǎn)。3、導(dǎo)管應(yīng)保持通暢,否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。4、中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長(zhǎng)短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系,在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放蚓! Ift置時(shí)間為I周左右,如仍需要,可在其他部位重放一根新的導(dǎo) 管。5、低血壓時(shí)如中心靜脈壓 <0.49kPa(5cmH 2 0),提示有效血容量不足,可快速補(bǔ)液或補(bǔ)血漿, 使中心靜脈壓升高至 0.59l.l8kPa(612cmH 0);低血壓但中心靜脈壓高于1.18kPa(l2cmH2O),應(yīng)考慮有心功能不全的可能,可用增加心肌收縮力的藥物,如多巴胺、多巴酚丁胺

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