2012年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)匯報(bào)材料醫(yī)療管理部分

1、XX XX 醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)匯報(bào)材料 （醫(yī)療管理部分）根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關(guān)于開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療 質(zhì)量為主題”的基本要求，按照市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活 動(dòng)實(shí)施方案，幾年來認(rèn)真開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的管理工作，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” 的要求，堅(jiān)持以提高醫(yī)療質(zhì)量為準(zhǔn)則， “以病人為中心”為病人創(chuàng) 造溫馨的醫(yī)療環(huán)境，努力提高醫(yī)療管理水平，促進(jìn)醫(yī)療安全，強(qiáng) 化服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況匯報(bào)如下：、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任1、根據(jù)上級(jí)主管部門“萬里行”的部署要求，建立“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分

2、管領(lǐng)導(dǎo)任副 組長(zhǎng)，各職能科室主任和臨床科主任為成員的“萬里行”活動(dòng)管 理委員會(huì)，引導(dǎo)全院“萬里行”活動(dòng)的有序開展。各科室由主任、 護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員組成“萬里行”質(zhì)管小組，并制定該組織的工 作制度，獎(jiǎng)懲嚴(yán)明。全院形成了以科室、職能科室、院三級(jí)管理 體系。2、依據(jù)上級(jí)關(guān)于“萬里行”深入開展了要求，結(jié)合我院實(shí)際 情況，不斷修訂完善 XX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方 案，把“萬里行”活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，小組每月 對(duì)本科工作進(jìn)行自查、整改；職能科室不定期檢查；院質(zhì)管委員 會(huì)每月突出重點(diǎn)對(duì)全院進(jìn)行檢查，并總結(jié)分析，召開全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作會(huì)議將存在的問題進(jìn)行反饋，及時(shí)整改。增強(qiáng)全體醫(yī) 務(wù)人

3、員“以病人為中心、以人為本”的理念， x 醫(yī)院托管后進(jìn)一步 加強(qiáng)規(guī)范管理，務(wù)實(shí)基礎(chǔ)，改進(jìn)服務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，探索 新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，使醫(yī)療管理、服務(wù)質(zhì)量有新提 高。同時(shí)完善了醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 、病案管理、“搶險(xiǎn)救災(zāi)”、 120急救中心、綠色通道等 16 個(gè)管理標(biāo)準(zhǔn)，并修改完善了“ XX XX 醫(yī)院醫(yī)療管理制度” 56項(xiàng)、“XX XX 醫(yī)院崗位責(zé)任” 68嘰修訂 了各科常見病、多發(fā)病二十余種診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，達(dá)到 科學(xué)規(guī)范管理、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確。二、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)療安全1、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案的要求，提高質(zhì)量控制 和醫(yī)療安全有效性，制定了XX XX 醫(yī)院醫(yī)

4、療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 辦法和 XX XX 醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目目錄 ，建立醫(yī)療技 術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)師準(zhǔn)入制度 、XX XX 醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制 度、手術(shù)審批制度 、術(shù)前討論制度 、手術(shù)醫(yī)師檔案 、上 級(jí)醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)制度 、雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度及內(nèi)固定物 準(zhǔn)入制度等，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，實(shí)現(xiàn)任務(wù) 到崗，責(zé)任分明，有效的提高了醫(yī)療安全的有效性。2、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng)“以病人為中心”的服務(wù)理念，為各種人群就醫(yī)提供方 便快捷的服務(wù)是“萬里行”的主要內(nèi)容，為此采取如下便民就醫(yī) 措施：1）堅(jiān)持病人擇醫(yī)制度，門診大廳電子顯示屏把 x 醫(yī)院專家及全院醫(yī)生的個(gè)人學(xué)歷、職稱、專業(yè)特長(zhǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)介

5、，給病人自主 擇醫(yī)提供了方便，并公布了我院服務(wù)承諾，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)等，滾動(dòng)式播出，方便患者擇醫(yī)就診。2）完善了一條龍服務(wù)體系，門診設(shè)有導(dǎo)診臺(tái)，配備了助診工具，加強(qiáng)了分診、導(dǎo)診工作效率，門診就診、掛號(hào)二合一服務(wù)； 住院病人實(shí)行住院掛號(hào)、 出院結(jié)賬及合管辦報(bào)銷一站式服務(wù)體系， 通過計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一日清單制，使患者自主擇醫(yī)，明確交費(fèi)，入院 如家。3）對(duì)全院職工制定了“首診、首問”負(fù)責(zé)制度，對(duì)每位來院就診的患者都給予一個(gè)滿意的答復(fù)。4）規(guī)范醫(yī)療行為，使患者就醫(yī)住院有一個(gè)安靜的環(huán)境，特制定了 XX XX 醫(yī)院禁止接打手機(jī)場(chǎng)合的規(guī)定 ，要求醫(yī)護(hù)人員 接診、處置、查房、會(huì)診、手術(shù)、搶救時(shí)一律關(guān)機(jī)，使醫(yī)

6、護(hù)人員集中精力為病人服務(wù)。5）醫(yī)護(hù)人員在工作區(qū)、病房?jī)?nèi)禁止吸煙，制定了XX XX醫(yī)院禁酒令，并有處罰標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)護(hù)人員的良好形象，增強(qiáng)病人9就醫(yī)的安全感。三、強(qiáng)化醫(yī)療安全培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)療安全氛圍在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在首要位置，采取多種形式，開展醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī) 護(hù)人員安全意識(shí)。反復(fù)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。我們先 后開展了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、傳 染病防治法等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)。將核心制度根據(jù)我院 情況增加至 16 項(xiàng)，同時(shí)印刷成冊(cè)，下發(fā)醫(yī)生人手一冊(cè)，并制定了 以“核心制度”為主要內(nèi)容的科務(wù)管理“八大本” （死亡病例討

7、論 記錄、會(huì)診記錄、危重、疑難患者討論記錄、質(zhì)量檢查記錄、醫(yī) 生交接班記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、教學(xué)查房記錄、科室工作記錄） 并有內(nèi)容要求及定期檢查考核。今年除派人參加自治區(qū)“侵權(quán)責(zé) 任法”培訓(xùn)外，還請(qǐng) XX 院長(zhǎng)來我院進(jìn)行“侵權(quán)責(zé)任法”全員培 訓(xùn)。經(jīng)多種途徑培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制 度，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)能力，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。四、制定有效的安全措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全目標(biāo)1、建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 、 XX XX 醫(yī)院醫(yī)療事故 防范預(yù)案及責(zé)任追糾制 醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告制度及流程 、首診、首 問負(fù)責(zé)制、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 、患者身份確認(rèn)制度 、手術(shù)安 全核查制度、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視制

8、度等。在醫(yī)療操作中認(rèn) 真執(zhí)行“三查八對(duì)制” 。醫(yī)務(wù)人員在特殊情況（危重患搶救）時(shí)， 可執(zhí)行口頭遺囑制度 。規(guī)范了醫(yī)療過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)，保障醫(yī) 療全程安全。2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營(yíng)造和諧醫(yī)療環(huán)境根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)中尊重病人知情同意的權(quán)益，履行醫(yī)護(hù)人員告 知義務(wù)。多年來制定了 28 種醫(yī)療知情同意書，今年我院全面實(shí)行了衛(wèi)生部推薦的北大醫(yī)療知情同意模板，如： “授權(quán)委托”、“抗生 素應(yīng)用”、“特殊處置 ”等，按照病種單行共計(jì) 198 種醫(yī)療知情同意 書。針對(duì)病種知情同意書內(nèi)容全面、規(guī)范、操作性強(qiáng)。對(duì)手術(shù)病 人及非手術(shù)病人分別執(zhí)行”醫(yī)患溝通記錄“，讓患者了解病情及 風(fēng)險(xiǎn)，明白自己的權(quán)力及義務(wù)，最大限度的保護(hù)醫(yī)患

9、雙方的利益。3、加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用管理。制定 XX XX 醫(yī)院抗生素合 理應(yīng)用管理細(xì)則 、抗生素分級(jí)應(yīng)用管理審批制 、臨床用藥觀 察制、用藥不良反應(yīng)報(bào)告及流程 、處方點(diǎn)評(píng)制。合理用藥長(zhǎng) 期作為科主任及醫(yī)生個(gè)人考評(píng)內(nèi)容之一，對(duì)不合理用藥醫(yī)生進(jìn)行 公示，并處以個(gè)人及科室考評(píng)和處罰，以促進(jìn)合理用藥。4、加強(qiáng)危重癥病人管理，提高急診急救效率。我院120 急救 中心擔(dān)任著全旗急救工作，在政府的高度重視下，完善了急救網(wǎng) 絡(luò)建設(shè)、車輛、搶救器械及醫(yī)護(hù)人員組建，同事改善了醫(yī)院網(wǎng)絡(luò) 及急救設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員急救培訓(xùn)，制定了本地 GG 衛(wèi)生事件預(yù) 警，進(jìn)行了“食物中毒” 、交通肇事“消防”等突發(fā)事件救治預(yù) 案，制定配

10、套的管理制度和崗位責(zé)任。每年危重患救治 300 余例， 應(yīng)對(duì)大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件每年 10 件左右，危重患搶救成功率達(dá) 85%以上，得到政府和相關(guān)部門的認(rèn)可， 實(shí)現(xiàn)我院無事故、 無大差 錯(cuò)的良好氛圍。5、加強(qiáng)完善重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU ）的管理。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)發(fā) 展需要，搬遷新址后 ICU 成為獨(dú)立的科室，寬敞、層流、安靜， 配備搶救器械，并派專人去北京及 x 醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了病房管理，為危重患救治提供了專科救治服務(wù)，提高了搶救成功率。五、加強(qiáng)醫(yī)療文獻(xiàn)書寫及管理1、為了規(guī)范醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部具體要求，制定了XX XX 醫(yī)院醫(yī)療文獻(xiàn)書寫規(guī)范醫(yī)生人手一冊(cè)，并把衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫規(guī)范納

11、入我院“核心制度”中。幾年來堅(jiān)持住院醫(yī)師書寫大病歷，三年資以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行了表格病歷， 達(dá)到了統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。修訂病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生要按要求書寫，科主任評(píng)分審核簽 字，醫(yī)務(wù)科每月定期和隨時(shí)檢查，病案管委會(huì)每季度抽查一次， 開展優(yōu)秀病歷展示，降低乙級(jí)返修率，消滅丙級(jí)，使甲級(jí)率達(dá)到 96.5%，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。2、加強(qiáng)病案管理，從 2003 年起病歷歸檔時(shí)按主、客觀分裝 入檔，制定了 XX XX 醫(yī)院病歷借閱制度和病歷復(fù)印制度 實(shí)現(xiàn)了病歷規(guī)范管理。六、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、引進(jìn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)1、由于我院多年來未引進(jìn)人才，人才短缺，造成業(yè)務(wù)技術(shù)人 員斷檔的局面，兩年來在旗政府的支持下，我院到高校

12、招聘臨床 全日制畢業(yè)生 50 名，輔助科室及護(hù)理?？飘厴I(yè)生 57 名，為技術(shù) 梯隊(duì)形成增加了動(dòng)力。2、采取走出去、引進(jìn)來的方式。近兩年打破了學(xué)習(xí)、進(jìn)修工 資待遇低的規(guī)定，鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年派去北京等上級(jí) 醫(yī)院派進(jìn)修學(xué)習(xí) 3-4 名，根據(jù)本院業(yè)務(wù)需要， 每年免費(fèi)去 x 醫(yī)院短期培訓(xùn) 30 人左右，長(zhǎng)期培訓(xùn) 2-3人，隨時(shí)可送，全力支持，加強(qiáng) 了技術(shù)人才培養(yǎng)。3、專家派駐以來，共派各學(xué)科專家十四批64 名，除做技術(shù) 指導(dǎo)外，還進(jìn)行新知識(shí)、新技術(shù)講座共 29 次，有力的提高了我院 廣大業(yè)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。4、加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房督導(dǎo)。 按上級(jí) 三級(jí)醫(yī)師查房的要求，a制定了 XX XX 醫(yī)院三級(jí)醫(yī)

13、師查房制度 ，按 100 分制定考評(píng)細(xì) 則，由院長(zhǎng)牽頭、 副主任醫(yī)師以上人員組成的內(nèi)、 外科兩系統(tǒng) 級(jí)醫(yī)師查房督導(dǎo)小組” ，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分，指出不足，提高上級(jí)醫(yī)師 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)輻射作用，促進(jìn)醫(yī)療效果。七、加強(qiáng)傳染病管理，提高整體應(yīng)對(duì)能力醫(yī)院搬遷新址后，建設(shè)了符合要求的傳染病病房，完善了傳 染性疾病控制科和醫(yī)院感染委員會(huì)，制定了相應(yīng)的管理制度、崗HIV位責(zé)任，每年均進(jìn)行傳染病知識(shí)培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員傳染病應(yīng) 對(duì)能力，在 H1N1 甲型流感、手足口病的篩查和診斷治療及 的觀察治療工作中得到了上級(jí)部門的認(rèn)可。八、托管政策，強(qiáng)化了醫(yī)療發(fā)展1、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高轉(zhuǎn)科服務(wù)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展及患者就醫(yī)需要， 2

14、012 年把原來綜合的內(nèi)、 科各以專業(yè)分為兩個(gè)科，突出了專業(yè)性，有利提高醫(yī)護(hù)人員?？?知識(shí)技能，為廣大患者就醫(yī)提供專科服2、長(zhǎng)期派駐專家，加強(qiáng)醫(yī)療管理和服務(wù)長(zhǎng)期派駐專家五十四批共 人次，均為科主任和學(xué)科帶頭人，他 們是業(yè)務(wù)專家也是管理能手，對(duì)醫(yī)院管理共提出 96 條整改意見， 經(jīng)采納后，完善了醫(yī)院管理制度和醫(yī)療操作流程，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)、 規(guī)范合理的效果。3、強(qiáng)化整體業(yè)務(wù)素質(zhì)利用專家們派駐開展教學(xué)查房結(jié)合病人進(jìn)行講課 212 次，舉 行全院及系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行新知識(shí)講座共 29 次，本院副高級(jí)職稱以上人 員講座 32 次，使醫(yī)護(hù)人員不斷更新知識(shí)，提高強(qiáng)化技能。4、利用專家們的派駐開展了腹腔鏡治療；腦外科疑難

15、手術(shù)； 宮腔鏡治療；激光治療大隱靜脈曲張；肺葉、肝葉切除；胃癌、中、下段切除根治術(shù)；無痛分娩；無痛人流；陰式子宮切除 術(shù)；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)困難插管的麻醉術(shù)等， 每年新技術(shù)、新項(xiàng)目以 30 項(xiàng)的速度增長(zhǎng)。全面提高了醫(yī)院服務(wù)質(zhì) 量，為廣大患者提供了在當(dāng)?shù)叵硎艿饺?jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。通過幾年來的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，特別是我院托管以 來，強(qiáng)化了全院職工對(duì)規(guī)范服務(wù)行為的認(rèn)識(shí)，更新理念，改變服 務(wù)模式，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量， 受到廣大患者的一致好評(píng)，提高了我院的社會(huì)信譽(yù)度，同時(shí)取得 了良好的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益， 2012 年醫(yī)療指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益和 社會(huì)效益達(dá)歷史最好水平，今年至現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)較去年相比均有 百分之十幾和百分之幾十的增長(zhǎng)效益。雖然在幾年的 “醫(yī)療質(zhì)量萬里