2012年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動匯報材料醫(yī)療管理部分

1、XX XX 醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動匯報材料 （醫(yī)療管理部分）根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療 質(zhì)量為主題”的基本要求，按照市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活 動實施方案，幾年來認真開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，強化了醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的管理工作，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” 的要求，堅持以提高醫(yī)療質(zhì)量為準則， “以病人為中心”為病人創(chuàng) 造溫馨的醫(yī)療環(huán)境，努力提高醫(yī)療管理水平，促進醫(yī)療安全，強 化服務質(zhì)量。現(xiàn)將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況匯報如下：、提高認識，加強領導，落實目標責任1、根據(jù)上級主管部門“萬里行”的部署要求，建立“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分

2、管領導任副 組長，各職能科室主任和臨床科主任為成員的“萬里行”活動管 理委員會，引導全院“萬里行”活動的有序開展。各科室由主任、 護士長及醫(yī)護人員組成“萬里行”質(zhì)管小組，并制定該組織的工 作制度，獎懲嚴明。全院形成了以科室、職能科室、院三級管理 體系。2、依據(jù)上級關于“萬里行”深入開展了要求，結合我院實際 情況，不斷修訂完善 XX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方 案，把“萬里行”活動內(nèi)容進行細化，制定檢查標準，小組每月 對本科工作進行自查、整改；職能科室不定期檢查；院質(zhì)管委員 會每月突出重點對全院進行檢查，并總結分析，召開全院科主任、護士長工作會議將存在的問題進行反饋，及時整改。增強全體醫(yī) 務人

3、員“以病人為中心、以人為本”的理念， x 醫(yī)院托管后進一步 加強規(guī)范管理，務實基礎，改進服務，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，探索 新形勢下加強醫(yī)療質(zhì)量管理機制，使醫(yī)療管理、服務質(zhì)量有新提 高。同時完善了醫(yī)療質(zhì)量管理標準 、病案管理、“搶險救災”、 120急救中心、綠色通道等 16 個管理標準，并修改完善了“ XX XX 醫(yī)院醫(yī)療管理制度” 56項、“XX XX 醫(yī)院崗位責任” 68嘰修訂 了各科常見病、多發(fā)病二十余種診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，達到 科學規(guī)范管理、目標清晰、責任明確。二、加強醫(yī)療技術管理，促進醫(yī)療安全1、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案的要求，提高質(zhì)量控制 和醫(yī)療安全有效性，制定了XX XX 醫(yī)院醫(yī)

4、療技術臨床應用管理 辦法和 XX XX 醫(yī)院一類醫(yī)療技術項目目錄 ，建立醫(yī)療技 術準入制度、醫(yī)師準入制度 、XX XX 醫(yī)院手術分級管理制 度、手術審批制度 、術前討論制度 、手術醫(yī)師檔案 、上 級醫(yī)師會診、手術制度 、雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度及內(nèi)固定物 準入制度等，加強對相關醫(yī)療技術的臨床應用管理，實現(xiàn)任務 到崗，責任分明，有效的提高了醫(yī)療安全的有效性。2、強化服務意識，提高服務質(zhì)量增強“以病人為中心”的服務理念，為各種人群就醫(yī)提供方 便快捷的服務是“萬里行”的主要內(nèi)容，為此采取如下便民就醫(yī) 措施：1）堅持病人擇醫(yī)制度，門診大廳電子顯示屏把 x 醫(yī)院專家及全院醫(yī)生的個人學歷、職稱、專業(yè)特長進行簡介

5、，給病人自主 擇醫(yī)提供了方便，并公布了我院服務承諾，醫(yī)療服務項目、收費 標準等，滾動式播出，方便患者擇醫(yī)就診。2）完善了一條龍服務體系，門診設有導診臺，配備了助診工具，加強了分診、導診工作效率，門診就診、掛號二合一服務； 住院病人實行住院掛號、 出院結賬及合管辦報銷一站式服務體系， 通過計算機實現(xiàn)一日清單制，使患者自主擇醫(yī)，明確交費，入院 如家。3）對全院職工制定了“首診、首問”負責制度，對每位來院就診的患者都給予一個滿意的答復。4）規(guī)范醫(yī)療行為，使患者就醫(yī)住院有一個安靜的環(huán)境，特制定了 XX XX 醫(yī)院禁止接打手機場合的規(guī)定 ，要求醫(yī)護人員 接診、處置、查房、會診、手術、搶救時一律關機，使醫(yī)

6、護人員集中精力為病人服務。5）醫(yī)護人員在工作區(qū)、病房內(nèi)禁止吸煙，制定了XX XX醫(yī)院禁酒令，并有處罰標準，保證醫(yī)護人員的良好形象，增強病人9就醫(yī)的安全感。三、強化醫(yī)療安全培訓，增強醫(yī)療安全氛圍在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務人員的培訓放在首要位置，采取多種形式，開展醫(yī)療安全知識培訓，提高醫(yī) 護人員安全意識。反復組織醫(yī)護人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度的學習。我們先 后開展了醫(yī)療事故處理條例 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、傳 染病防治法等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓。將核心制度根據(jù)我院 情況增加至 16 項，同時印刷成冊，下發(fā)醫(yī)生人手一冊，并制定了 以“核心制度”為主要內(nèi)容的科務管理“八大本” （死亡病例討

7、論 記錄、會診記錄、危重、疑難患者討論記錄、質(zhì)量檢查記錄、醫(yī) 生交接班記錄、業(yè)務學習記錄、教學查房記錄、科室工作記錄） 并有內(nèi)容要求及定期檢查考核。今年除派人參加自治區(qū)“侵權責 任法”培訓外，還請 XX 院長來我院進行“侵權責任法”全員培 訓。經(jīng)多種途徑培訓，提高醫(yī)護人員掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制 度，強化其法律意識和自我保護能力，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。四、制定有效的安全措施，實現(xiàn)醫(yī)療安全目標1、建立醫(yī)療不良事件報告制度 、 XX XX 醫(yī)院醫(yī)療事故 防范預案及責任追糾制 醫(yī)療差錯報告制度及流程 、首診、首 問負責制、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 、患者身份確認制度 、手術安 全核查制度、麻醉術前、術后訪視制

8、度等。在醫(yī)療操作中認 真執(zhí)行“三查八對制” 。醫(yī)務人員在特殊情況（危重患搶救）時， 可執(zhí)行口頭遺囑制度 。規(guī)范了醫(yī)療過程中每一個環(huán)節(jié)，保障醫(yī) 療全程安全。2、加強醫(yī)患溝通，營造和諧醫(yī)療環(huán)境根據(jù)醫(yī)療活動中尊重病人知情同意的權益，履行醫(yī)護人員告 知義務。多年來制定了 28 種醫(yī)療知情同意書，今年我院全面實行了衛(wèi)生部推薦的北大醫(yī)療知情同意模板，如： “授權委托”、“抗生 素應用”、“特殊處置 ”等，按照病種單行共計 198 種醫(yī)療知情同意 書。針對病種知情同意書內(nèi)容全面、規(guī)范、操作性強。對手術病 人及非手術病人分別執(zhí)行”醫(yī)患溝通記錄“，讓患者了解病情及 風險，明白自己的權力及義務，最大限度的保護醫(yī)患

9、雙方的利益。3、加強抗生素合理應用管理。制定 XX XX 醫(yī)院抗生素合 理應用管理細則 、抗生素分級應用管理審批制 、臨床用藥觀 察制、用藥不良反應報告及流程 、處方點評制。合理用藥長 期作為科主任及醫(yī)生個人考評內(nèi)容之一，對不合理用藥醫(yī)生進行 公示，并處以個人及科室考評和處罰，以促進合理用藥。4、加強危重癥病人管理，提高急診急救效率。我院120 急救 中心擔任著全旗急救工作，在政府的高度重視下，完善了急救網(wǎng) 絡建設、車輛、搶救器械及醫(yī)護人員組建，同事改善了醫(yī)院網(wǎng)絡 及急救設備和醫(yī)護人員急救培訓，制定了本地 GG 衛(wèi)生事件預 警，進行了“食物中毒” 、交通肇事“消防”等突發(fā)事件救治預 案，制定配

10、套的管理制度和崗位責任。每年危重患救治 300 余例， 應對大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件每年 10 件左右，危重患搶救成功率達 85%以上，得到政府和相關部門的認可， 實現(xiàn)我院無事故、 無大差 錯的良好氛圍。5、加強完善重癥監(jiān)護病房（ ICU ）的管理。根據(jù)重癥醫(yī)學發(fā) 展需要，搬遷新址后 ICU 成為獨立的科室，寬敞、層流、安靜， 配備搶救器械，并派專人去北京及 x 醫(yī)院進修學習，加強了病房管理，為危重患救治提供了?？凭戎畏?，提高了搶救成功率。五、加強醫(yī)療文獻書寫及管理1、為了規(guī)范醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部具體要求，制定了XX XX 醫(yī)院醫(yī)療文獻書寫規(guī)范醫(yī)生人手一冊，并把衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫規(guī)范納

11、入我院“核心制度”中。幾年來堅持住院醫(yī)師書寫大病歷，三年資以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行了表格病歷， 達到了統(tǒng)一規(guī)范的標準。修訂病歷評分標準，醫(yī)生要按要求書寫，科主任評分審核簽 字，醫(yī)務科每月定期和隨時檢查，病案管委會每季度抽查一次， 開展優(yōu)秀病歷展示，降低乙級返修率，消滅丙級，使甲級率達到 96.5%，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。2、加強病案管理，從 2003 年起病歷歸檔時按主、客觀分裝 入檔，制定了 XX XX 醫(yī)院病歷借閱制度和病歷復印制度 實現(xiàn)了病歷規(guī)范管理。六、加強人才培養(yǎng)、引進，強化業(yè)務隊伍素質(zhì)1、由于我院多年來未引進人才，人才短缺，造成業(yè)務技術人 員斷檔的局面，兩年來在旗政府的支持下，我院到高校

12、招聘臨床 全日制畢業(yè)生 50 名，輔助科室及護理?？飘厴I(yè)生 57 名，為技術 梯隊形成增加了動力。2、采取走出去、引進來的方式。近兩年打破了學習、進修工 資待遇低的規(guī)定，鼓勵業(yè)務人員進修學習，每年派去北京等上級 醫(yī)院派進修學習 3-4 名，根據(jù)本院業(yè)務需要， 每年免費去 x 醫(yī)院短期培訓 30 人左右，長期培訓 2-3人，隨時可送，全力支持，加強 了技術人才培養(yǎng)。3、專家派駐以來，共派各學科專家十四批64 名，除做技術 指導外，還進行新知識、新技術講座共 29 次，有力的提高了我院 廣大業(yè)務人員的業(yè)務素質(zhì)。4、加強三級醫(yī)師查房督導。 按上級 三級醫(yī)師查房的要求，a制定了 XX XX 醫(yī)院三級醫(yī)

13、師查房制度 ，按 100 分制定考評細 則，由院長牽頭、 副主任醫(yī)師以上人員組成的內(nèi)、 外科兩系統(tǒng) 級醫(yī)師查房督導小組” ，進行現(xiàn)場打分，指出不足，提高上級醫(yī)師 對下級醫(yī)師的業(yè)務輻射作用，促進醫(yī)療效果。七、加強傳染病管理，提高整體應對能力醫(yī)院搬遷新址后，建設了符合要求的傳染病病房，完善了傳 染性疾病控制科和醫(yī)院感染委員會，制定了相應的管理制度、崗HIV位責任，每年均進行傳染病知識培訓，提高了醫(yī)護人員傳染病應 對能力，在 H1N1 甲型流感、手足口病的篩查和診斷治療及 的觀察治療工作中得到了上級部門的認可。八、托管政策，強化了醫(yī)療發(fā)展1、加強學科建設，提高轉(zhuǎn)科服務根據(jù)醫(yī)院發(fā)展及患者就醫(yī)需要， 2

14、012 年把原來綜合的內(nèi)、 科各以專業(yè)分為兩個科，突出了專業(yè)性，有利提高醫(yī)護人員?？?知識技能，為廣大患者就醫(yī)提供?？品?、長期派駐專家，加強醫(yī)療管理和服務長期派駐專家五十四批共 人次，均為科主任和學科帶頭人，他 們是業(yè)務專家也是管理能手，對醫(yī)院管理共提出 96 條整改意見， 經(jīng)采納后，完善了醫(yī)院管理制度和醫(yī)療操作流程，實現(xiàn)了科學、 規(guī)范合理的效果。3、強化整體業(yè)務素質(zhì)利用專家們派駐開展教學查房結合病人進行講課 212 次，舉 行全院及系統(tǒng)內(nèi)進行新知識講座共 29 次，本院副高級職稱以上人 員講座 32 次，使醫(yī)護人員不斷更新知識，提高強化技能。4、利用專家們的派駐開展了腹腔鏡治療；腦外科疑難

15、手術； 宮腔鏡治療；激光治療大隱靜脈曲張；肺葉、肝葉切除；胃癌、中、下段切除根治術；無痛分娩；無痛人流；陰式子宮切除 術；人工髖關節(jié)置換術、腰硬聯(lián)合麻醉術困難插管的麻醉術等， 每年新技術、新項目以 30 項的速度增長。全面提高了醫(yī)院服務質(zhì) 量，為廣大患者提供了在當?shù)叵硎艿饺夅t(yī)院的醫(yī)療服務。通過幾年來的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，特別是我院托管以 來，強化了全院職工對規(guī)范服務行為的認識，更新理念，改變服 務模式，改善服務態(tài)度，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量， 受到廣大患者的一致好評，提高了我院的社會信譽度，同時取得 了良好的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟效益， 2012 年醫(yī)療指標、經(jīng)濟效益和 社會效益達歷史最好水平，今年至現(xiàn)在各項指標較去年相比均有 百分之十幾和百分之幾十的增長效益。雖然在幾年的 “醫(yī)療質(zhì)量萬里