膽囊結(jié)石切除術(shù)的護(hù)理查房

1、精品文檔一例腔鏡下闌尾切除術(shù)的病例討論時(shí)間： 2016年 09月 23日地點(diǎn)：手術(shù)室辦公室參加人員：手術(shù)室全體人員主持人：鄭繪 主講人：邢巧林目的： 闌尾切除術(shù)是我們手術(shù)室常規(guī)手術(shù)，這就要求每一位護(hù)士熟練掌握整個(gè)洗手及巡回的配合，那么掌握其各方面的知識(shí)，今天我們就對(duì)腔鏡下闌尾切除術(shù)來(lái)進(jìn)行一次病例討論。護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)邢巧林介紹一下病史：? 患者余星，女，5 歲，因“腹部疼痛不適 4 小時(shí)”為主訴入院；? 2. 現(xiàn)病史： 患者于 4 小時(shí)前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴惡心，未見(jiàn)顯嘔出物，伴發(fā)熱，自覺(jué)疼痛難忍，遂急診入院，行B 超檢查提示：右下腹不均質(zhì)回聲，考慮尾炎超聲

2、改變，門(mén)診擬“急性闌尾炎”收住入院。病程中患者未進(jìn)食，大小便自解。? 3. 查體： 神志清楚 , 發(fā)育正常 , 營(yíng)養(yǎng)良好 , 體位自主 , 無(wú)皮膚黃疸,無(wú)淋巴結(jié)腫大, 兩肺呼吸音正常, 心律齊 , 心率 :70 次 /分， 無(wú)病理性雜音 , 腹部柔軟 , 右下腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性, 腹部無(wú)腫塊,肝脾肋下未觸及,Murphy 征陰性 , 腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛 , 無(wú)移動(dòng)性濁音, 腸鳴音正常,5 次 /分。? 4. 專科檢查：腹部柔軟, 右下腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性, 腹部無(wú)腫塊 , 肝脾肋下未觸及,Murphy 征陰性 , 腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛, 無(wú)移動(dòng)性濁音, 腸鳴音正常,

3、5 次 /分。? 5.輔助檢查：B超提示：右下腹不均質(zhì)回聲，考慮闌尾炎超聲改變。?于2016-09-20 10 : 00在全麻下行LA,術(shù)中補(bǔ)液500ml,手術(shù)順利于11： 45 安返病房。護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)介紹一下闌尾的解剖？汪芳：我來(lái)說(shuō)一下：解剖： 闌尾的位置位于右髂窩部，為一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約510cm， 直徑 0.50.7cm。 起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。闌尾的血供：闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門(mén)靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血供：闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支

4、，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門(mén)靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫。闌尾神經(jīng)：1、屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配（通過(guò)交感神經(jīng)叢與脊髓第10、 11 胸節(jié)相連）。2、內(nèi)臟神經(jīng)疼痛特點(diǎn)為：范圍彌漫，定位不準(zhǔn)確、牽涉到其它部位。故闌尾炎早前疼痛可能開(kāi)始于上腹部或臍周圍。3、當(dāng)闌尾炎嚴(yán)重涉及壁層腹膜時(shí)疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹。4、故闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛特點(diǎn)存在由內(nèi)臟神經(jīng)疼痛向軀體神經(jīng)疼痛轉(zhuǎn)化過(guò)程。闌尾的組織結(jié)構(gòu)：類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)，分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層鄭繪： 誰(shuí)介紹一下闌尾手術(shù)的適應(yīng)癥？講不全不要緊，等會(huì)邢巧林接著介紹。崔龍霞；我說(shuō)一下：適應(yīng)癥：1

5、、單純性闌尾炎或亞急性闌尾炎2 、急性闌尾炎時(shí)間不超過(guò)24h, B超檢查無(wú)包裹性腫塊3 、部分化膿性或壞疽性闌尾炎4 、腹腔鏡診斷相對(duì)適應(yīng)癥：1、穿孔性闌尾炎伴有盆腔積液2 、體征雖不明顯，B 超及查體未發(fā)現(xiàn)包塊，非全腹膜炎禁忌癥1、闌尾炎患者查體及B 超發(fā)現(xiàn)有下腹有包塊者2、彌漫性腹膜炎患者及盲腸蜂窩織炎患者3、闌尾類癌4、闌尾變異闌尾根部不能顯露和懷疑闌尾癌患者邢巧林：我來(lái)說(shuō)一下手術(shù)配合：七、手術(shù)護(hù)理配合：巡回配合：1、協(xié)助病人過(guò)床，建立靜脈通道。2、 配合麻醉師擺合適體位。3、 與洗手護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械。4、 術(shù)中正確連接各種管線，及時(shí)添加術(shù)中所需物品。5、 保持輸液通暢，密切觀察病人

6、生命體征的變化。6、 關(guān)閉腹腔之前，與洗手護(hù)士再次清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、器械的數(shù)目。7、 填寫(xiě)各種記錄單，登記手術(shù)標(biāo)本。8、 協(xié)助送病人。洗手護(hù)士配合：1、提前洗手上臺(tái)，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械。2、協(xié)助鋪單，遞腹腔鏡器械、氣腹管、吸管、各儀器連接線，協(xié)助套好攝像頭3、 遞 2 把巾鉗提起皮膚，遞氣腹針建立氣腹，遞尖刀片，在于臍水平右側(cè)腹直肌外緣上方12cm處（A孔）和臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)左側(cè)1cm處（B孔）作切口，遞10mm與5mnTrocar分別插入A孔與B孔精品文檔4、 遞分離鉗于A、 B 孔置入探查腹腔，確定闌尾炎癥程度，排除其他病變；提起闌尾，顯露回盲部，展開(kāi)闌尾系膜5、 分離闌尾

7、系膜、闌尾動(dòng)脈，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈、闌尾系膜，遞電凝鉤用于沿闌尾切斷闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈至根部6、 于闌尾根部0.30.5cm 處結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎遠(yuǎn)端約0.5cm 先剪開(kāi)闌尾橫徑之2/3 ，再將電凝鉤伸入闌尾殘腔內(nèi)電灼后，再完全剪斷闌尾，用抓鉗將闌尾從 A孔取出，吸出積液、積 膿、沖洗術(shù)區(qū)并吸出沖洗液。7、 進(jìn)一步檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血、滲血、無(wú)副損傷后，徹底排出腹腔內(nèi)CO次體，拔出手術(shù)器械，回收整理好，遞酒精棉球消毒切口皮膚，縫合皮膚。8、 術(shù)后清洗整理手術(shù)器械王誼愛(ài)： 我補(bǔ)充一點(diǎn)， 二是術(shù)前查看各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，以便于麻醉術(shù)式選擇及術(shù)中注意，及時(shí)幼兒的安全。張梅： 象這類手術(shù)一般選擇上肢建立靜脈通道，在全

8、麻插管前要先將此側(cè)上肢固定于托手架上，外展小于90度， 防止在全麻狀態(tài)下?lián)p傷臀叢神經(jīng)。P1 ： 術(shù)前擔(dān)憂恐懼P2： 疼痛P3:術(shù)中有生命體征改變的可能精品文檔P4:潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)P5: 有感染的危險(xiǎn)PIOP1 ： 術(shù)前擔(dān)憂恐懼：與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。I 1術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。I 2 仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度， 了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。13 介紹手術(shù)室的環(huán)境，說(shuō)明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。14 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在

9、患者身邊，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.O1 ：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。P2 疼痛 與膽囊炎癥及手術(shù)損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛減輕。11 做好心理護(hù)理12 分散患者對(duì)疼痛的注意力13 牽拉腹腔時(shí)做好解釋工作，術(shù)后教會(huì)病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O 2 患者無(wú)明顯痛覺(jué)P3:術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。11術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。12術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射

10、阿托品預(yù)防和治療。I 3保持呼吸道通暢，防止缺氧引起的二氧化碳儲(chǔ)積和心血管意外。O3:患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)上述意外發(fā)生。P4:潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。I 1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。I 2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。13將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無(wú)毛的地方，負(fù)極板與患者的接積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。14消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕 立即加鋪干燥的墊單. 、I5術(shù)中使用支架 約束帶的部位以上及受壓時(shí)間長(zhǎng)的骨隆突起部位，因加以軟墊或氣墊保護(hù)。16術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹校⒁獗Ｗo(hù)傷口引流管， 防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮?。O4:患者術(shù)后皮膚完整，無(wú)受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。P5: 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生。I 1術(shù)前30分鐘開(kāi)層流，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少開(kāi)關(guān)門(mén)保持手術(shù)間 內(nèi)的正壓。I 2術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱及其身體其他部位有無(wú)感染