病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題附答案

1、年病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題（題庫(kù)）附答案2017一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D ）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性C. 指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D ）A. 癥狀及體征的變化B. 體檢結(jié)果及分析C. 各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書寫不正確的是（D ）A, 入院記錄需在24 小時(shí)內(nèi)完成B. 出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C. 接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A ）A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài). 病程記錄一般可2-3 天記錄一次C. 危

2、重病人需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B ）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B. 每一次搶救都要有搶救記錄C. 無記錄者不按搶救計(jì)算D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A ）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B. 不得使用粘、刮、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及

3、時(shí)、完整、規(guī)范D. 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D ）A.術(shù)后6小時(shí) B. 術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻9、問診正確的是（D ）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A ）天天天天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A ）A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師D. 主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B ）A. 主訴 B. 現(xiàn)病史C. 既往史D. 個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、

4、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B ）小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)B 24 小時(shí) . 小時(shí) . D. 72 小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A ）天記錄一次病程天天 C2 天 . 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B. 兩月一次C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B ）A. 小時(shí)B. 分鐘C. 秒鐘D. 不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D

5、）后書寫。A. 1 小時(shí)B. 2 小時(shí)小時(shí)D. 即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（B ）小時(shí)內(nèi)完成。分鐘1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（ D ）A、經(jīng)治醫(yī)師B 、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師D 、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（ C ）A、 1B 、 2C、 3D、 53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。（ B ）A、 24 B 、 48 C 、 36D、 724、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ B ）A、 5 B 、 6C、 7D、 8

6、5、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010 年 月 日起施行。（ C ）A、 1 月 1 日 B 、 2 月 1 日 C 、 3 月 1 日 D 、 4 月 1 日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（ A ）A、 1B、 2 C 、 3D、 47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A ） 。A、 24 B 、 48 C 、 36D、 728、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A ）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授權(quán)白勺人員D醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、 急

7、 診 留 觀 記 錄 是 急 診 患 者 因 病 情 需 要 留 院 觀 察 期 間 的 記 錄 ， 記 錄 內(nèi) 容 不 包 括（ B）。A病情變化R輔助檢查Z果C、診療措施D、患者去向10、病程記錄內(nèi)容不包括（B） 。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由 G上級(jí)醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效 11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B ） 。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)G補(bǔ)充的病史和體征D、診療計(jì)劃12、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ C ）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A ）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A

8、、 10 分鐘 B 、 24 小時(shí)C、 48 小時(shí)D、 30 分鐘13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。A、手術(shù)醫(yī)師B 、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D ）A 術(shù)后6小時(shí)B術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后10分鐘 D術(shù)后即15、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D ）A輸血指征R擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE ）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D

9、.局灶病史 E, 預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE ）A. 會(huì)診記錄B. 麻醉記錄C. 術(shù)前討論記錄D. 階段小結(jié)E. 出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD ）A. 胃大部切除B. 胃癌手術(shù)C. 食道癌手術(shù)D. 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD ）A. 一級(jí)護(hù)理的病人B. 危重病人C. 病情可能變化的病人D. 當(dāng)天術(shù)后的病人E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡

10、、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（ABCD ）A. 入院記錄B.再次或多次入院記錄C. 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E. 死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD ）A. 名稱B. 型號(hào) C. 使用數(shù)量D. 廠家 E. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD ）A. 疾病的診斷B. 疾病的治療C. 死亡原因D. 死亡診斷E. 死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE ）A. 住院病歷號(hào)B. 診斷C. 輸血指征D. 輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（ABCDE）A. 病歷首頁(yè)B. 病歷記錄C. 檢

11、查單D. 檢查報(bào)告單E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、 （真實(shí)） 、 （準(zhǔn)確） 、 （及時(shí)） 、 （完整） 、 （規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）（出院記錄）（ 轉(zhuǎn)入（接受記錄） （ 死亡記錄 ） （ 教授查房及大會(huì)診記錄） 。3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。4、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、 （麻醉醫(yī)師）、 （巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字

12、。四、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（X ）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。 （X ）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（，）4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加 （"”）以示區(qū)別（X ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（X ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（X ）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文

13、書。（，）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（X ）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過 2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（X ）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過 72小時(shí)。（V ）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（X ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（V ）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（X ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) （"”）以示區(qū)別。（，）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷

14、的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（X ）6、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（X ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（，）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（X ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X ）10、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情

15、況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（x ）11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（，）12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（，）13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（，）14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 （，）15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（X ）16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（，）17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做

16、的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（X ）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（X ）19、 首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完成。（X ）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（，）21、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（V ）22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（X ）23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （，）24、 ） 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（X ）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（，）26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（V ）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（X ）28、患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（V ）29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（X ）30、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（X ）并由患者簽署是否同意（，）31、 手術(shù)同意書是術(shù)前，