婦科卵巢囊腫病歷

1、作者:日期:婦產(chǎn)科入 院記錄（第1次）姓名X X X性別女年齡29歲籍貫XXX職業(yè)無婚配已婚民族漢入院時間 2 0 08-3-3 1現(xiàn)在住址XX X病史采集時間2008 -3-31聯(lián)系人姓名XX與病人關(guān)系夫妻病史敘述者患者聯(lián)系人住址XX電話XX可靠程度可靠過敏史無主 訴 發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余。現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律,5 -6/30-35，量中，無痛經(jīng)。于 4年前體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性腫物（具體不詳）患者無腹痛、下墜等不適，未治療。后又間斷復(fù)查 B超無增大趨勢,未在意。于4月前在?？h人民醫(yī)院給予“桂芝茯苓丸” 口服1月，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治, 今來我院就診，門診以“卵巢囊腫”收住院。近期飲食

2、睡眠可，大小便正常。既往史 平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史 生于原籍，初中文化。無煙酒等不良嗜好，無長期外地居住史，無冶游史?；橐鍪?4歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情和睦。月經(jīng)及生育史初潮16歲周期5-6/30 3 5天,量中等，孕4產(chǎn)2,末次流產(chǎn)2 0 0 5 -2。家族史 父母體健。兄妹5人，1姐1弟2妹均體健，否認(rèn)家族中遺傳病史。體 格 檢 查體溫:3 6 .7C脈搏96次/分呼吸2 4次/分血壓 1 2 0 / 8 0m m神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合

3、作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血，無肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙耳聽力粗測無異常, 眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 m m,對光反射靈敏。鼻腔無異常分泌物,鼻竇區(qū)無壓痛，唇無發(fā)紺，咽后壁無紅腫、出血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱、無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動一致，雙肺語音震顫無增強(qiáng)、減弱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起, 心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm,心尖部無震顫、摩擦感及抬舉樣波動，心界無擴(kuò)大，心率96次/分，心律齊,心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病

4、理性雜音。腹平坦，無壓痛,無反跳 痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無扣痛。脊柱成生理彎曲，各棘突無壓痛或叩痛。四肢無畸形、 杵狀指、趾，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查外陰:發(fā)育正常,呈已婚已產(chǎn)式，陰毛呈正常女性外觀分布。陰道:通暢，容兩指松。宮頸:肥大，無糜爛，無搖舉痛。子宮：后位，約正常大，活動可，無壓痛。附件:左側(cè)附件可觸及約6 cmX 5cmK5c m偏囊性包塊，活動可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查B超：左側(cè)側(cè)附件囊腫初步診斷:卵巢囊腫X X醫(yī)師:XX醫(yī)師:20 0 8-3- 3 1 4: 0 0 PM首次病程患者平素月經(jīng)規(guī)律，5-6

5、/30-（具體不詳）患者無腹痛、下患者XX，女,29歲，以“發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余”為主訴入院。3 5，量中，無痛經(jīng)。于4年前體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性腫物墜等不適，未治療。后又間斷復(fù)查B超無增大趨勢，未在意。于4月前在浚縣人民醫(yī)院給予“桂 芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“卵巢囊腫”收住 院。近期飲食睡眠可，大小便正常。發(fā)病來無腹痛、發(fā)熱，無明顯體重下降，無尿頻尿急。查體：體溫：36.7 r 脈搏:96次/分,呼吸：2 4次/分,血壓:120/ 80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：9 6次/分,律齊，各瓣膜聽診

6、區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。脊柱四肢無畸形，活動 自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，呈已婚 已產(chǎn)式，陰毛呈正常女性外觀分布；陰道：通暢，容兩指松；宮頸：肥大,無糜爛，無搖舉痛；子宮: 后位，約正常大，活動可，無壓痛；附件:左側(cè)附件可觸及約6cmX 5cmX 5c m偏囊性包塊，活動可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異常。初步診斷：卵巢囊腫。診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查。鑒別診斷及依據(jù)：1、盆腔炎性包塊，應(yīng)有發(fā)熱等病史故可排除。診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)檢查2、擇期手術(shù)3、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。2008-3- 3 14:

7、 0 0PM醫(yī)患溝通+病情告知主治醫(yī)師:患者X X,女，29歲，以“發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余”為主訴入院。入院診斷：卵巢囊腫。入院后完善相關(guān)檢查，并將病情告知患者及家屬，擬近期手術(shù)，患者要求腹腔鏡術(shù)，將術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)“麻醉意外、周圍臟器損傷”等風(fēng)險意外及并發(fā)癥告知患者及家屬，患方表示理解,簽字為證。2 008-4-11 1AM患者XX,女，29歲，以“發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余”為主訴入院。入院診斷：卵巢囊腫。入院后 完善相關(guān)檢查。因“卵巢囊腫”有腹腔鏡手術(shù)指征，做胸透、心電圖、術(shù)前體檢、凝血六項(xiàng) 回示無異常。血常規(guī)回示：WBC11 . 1 X10 9/L,RB C4. 31 XI 012/L,HGB1

8、3 4 g /I PLT33 0 X 1O9/L根據(jù)檢查結(jié)果回示情況，無手術(shù)禁忌征。將病情告知患方，患方要求行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。將術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的危險及意外告知患方，患方表示理解，要求手術(shù)并 簽字。2008- 4-2 6PM術(shù)后記錄患者XX，女,2 9歲，因“卵巢囊腫”于今日下午9:2 0AM-1 0:10AM在全麻下行“腹 腔鏡下輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)”。術(shù)中子宮正常大，左卵巢及右附件無異常，左側(cè)輸卵管系膜 囊腫約6cmX 5c mX5 cm大小。術(shù)中切開囊壁見清亮液體流出，切除囊壁并電凝出血點(diǎn)。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約5ml，補(bǔ)液1 7 5 0ml，見尿約800m I。術(shù)畢患者

9、清醒，安返病 房。術(shù)后血壓1 4 0 /8 0mmHg。術(shù)后診斷：輸卵管系膜囊腫。術(shù)后給予止血、抗炎、補(bǔ)液等治療。X XX主任醫(yī)師指示此手術(shù)為n類手術(shù)，有細(xì)菌感染可能 ，結(jié)合臨床藥師建議，術(shù)后抗生 素聯(lián)合應(yīng)用。注意患者病情恢復(fù)情況。2008 4-3 10AMXX主任醫(yī)師查房記錄今日XX主任醫(yī)師查房，患者訴有輕微惡心，嘔吐 ，未排氣，余無不適。查體：T37OC,心 肺無異常。囑患者下床活動，以防腸粘連，促進(jìn)腸蠕動。楊秀萍副主任醫(yī)師指示行抗炎治療， 注意病情變化。2008-4-4 10AM術(shù)后第2天，今日查房，患者一般情況好，訴已排氣。查體：T37.2C ,心肺無異常。今日 中換藥，見皮緣對合好。

10、囑患者半流飲食，今日液體減量，繼續(xù)抗炎治療。20 0 8 4 -59A MXX醫(yī)師查房記錄術(shù)后第3天，今日查房，患者未訴明顯不適。查體：T 37 . 4 C,心肺無異常。切口干燥，患者及家屬要求出院，xx主任醫(yī)師查房后分析，患者現(xiàn)體溫平穩(wěn)，切口甲級愈合，病理結(jié)果回示:輸卵管系膜囊腫，辦理結(jié)賬手續(xù)。囑院外注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌性生活2月，30天后門診復(fù)查, 不適隨診。20 0 8-4-5 9AM出 院記錄患者：XX性別:女年齡：29歲出院日期:2008-4 5入院日期：2 008 3 3 1共住院:5天入院情況：患者XX,女，29歲，以“發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余”為主訴入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律,5 6 /30-35，量中，無痛經(jīng)。于4年前體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性腫物（具體不詳）患者無腹痛、下墜等不適，未治療。后又間斷復(fù)查B超無增大趨勢,未在意。于4月前在?？h人民醫(yī)院給 予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“卵巢囊腫” 收住院。近期飲食睡眠可，大小便正常。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式，陰毛呈正 常女性外觀分布；陰道：通暢，容兩指松;宮頸:肥大,無糜爛，無搖舉痛；子宮：后位，約正常大, 活動可，無壓痛;附件:左側(cè)附件可觸及約6cmx 5c mX5 cm偏囊性包塊，活動可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異常。入院診斷：卵巢囊腫診療經(jīng)過：，因“