安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

1、辦理建設(shè)工程項目施工許可證安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項目名稱:監(jiān)督登記號:安監(jiān)站（蓋章）：廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測總站編制一、本表依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例編制。二、監(jiān)督機構(gòu)在受理建設(shè)單位開工安全生產(chǎn)條件審查時，按本表內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場查勘。建設(shè)單位應(yīng)組織有關(guān)單位做好施工安全前提條件工作，按表內(nèi)所列內(nèi)容接受檢查，備查資料存放施工現(xiàn)場；表中“三”項內(nèi)容由建設(shè)單位負(fù)責(zé)組織填寫和蓋章。三、所提供核查的資料在監(jiān)督站報送建設(shè)行政主管部門后，如有較大的內(nèi) 容改變，建設(shè)單位應(yīng)及時報告發(fā)放施工許可證的建設(shè)行政主管部門和工程施工 安全監(jiān)督站。四、本表一式兩份，一份由工程安全監(jiān)督機構(gòu)報送上級建設(shè)行政主管部門,

2、一份由監(jiān)督部門存檔。、工程概況工程地工程造價（元）結(jié)構(gòu)建筑長度基坑深度（m）計劃開工日計劃竣工日期二、申報單位蓋章建設(shè)單施工總承包（公章）單位（公章）監(jiān)理單基礎(chǔ)施工（公章）分包單位（公章）三、各方責(zé)任主體施工安全管理架構(gòu)單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話建設(shè)單位項目安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人電話勘 察 單 位單位名稱法定代表人電話頃目負(fù)責(zé)人電話設(shè)計 單 位單位名稱法定代表人電話頃目負(fù)責(zé)人電話施 工 總 承 包 單 位單位名稱廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司安全牛產(chǎn) 許可證號法定代表 人安全生產(chǎn) 考核證書 號電 話單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證書號電 話項目經(jīng)理安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn) 考核證

3、書 號電 話專職安全 員專職安全 員基 礎(chǔ)單位名稱安全牛產(chǎn) 許可證號施 工 分 包 單 位監(jiān) 理 單 位法定代表 人安全牛產(chǎn) 考核證書 號電 話單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人安全牛產(chǎn)考核證書號電 話項目負(fù)責(zé) 人安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn) 考核證書 號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn) 考核證書號電 話單位名稱企業(yè)資質(zhì) 證書號項目總監(jiān)注冊監(jiān)理 工程師證 書號電話總監(jiān)代表注冊監(jiān)理 工程師證 書號電話安全監(jiān)理員監(jiān)理員證號電 話四、建設(shè)、設(shè)計單位提供的有關(guān)安全施工資料核查內(nèi)容核查情況施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、 供電、供氣、供熱、通信、廣播電視 等地下管線資料?有

4、?無？無此項毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全 鑒定（檢查評價）資料設(shè)計單位對安全施工提出的指導(dǎo)意見 或措施建議?有 ?無？無此項?有五、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)管理制度核查內(nèi)容核查情況監(jiān) 理 單 位監(jiān)理安全生產(chǎn)管理責(zé)任 制安全生產(chǎn)監(jiān)理實施細(xì)則重大安全隱患報告制度10施 工 單 位111213八、?有 ?無?有 ?無?有 ?無特種作業(yè)人員名單（當(dāng)前 階段）安全生產(chǎn)責(zé)任制度（含考 核辦法）安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、交 底制度安全檢查、驗收制度設(shè)備運行、維修、保養(yǎng)管 理制度安全生產(chǎn)操作規(guī)程班前安全活動制度消防管理制度（含臨時動 火管理）治安保衛(wèi)（含門衛(wèi)）制度工地生活區(qū)管理制度安全專項措施?有 ?無?有 ?無

5、?有 ?無?有 ?無?有 ?無?有 ?無?有 ?無?有 ?無?有 ?無?有 ?無序號核查內(nèi)容核查情況備注1消防方案（含設(shè)施配置情況）?有方案？無方案2施工臨時用電方案?有方案？無方案3人工挖孔樁專項方案?無采用人工挖孔樁?有方案？無方案?采用人工挖孔樁設(shè)計的申請已通過建設(shè)行政主管部門的批準(zhǔn)4基坑支護(hù)專項方案?有方案？無方案？無此項?深基坑支護(hù)設(shè)計通過有關(guān)部門評審?深基坑支護(hù)方案通過專家論證審查（開挖深度超過5m（含5m或地下室三層 以上（含二層），或深度雖未超過 5m （含 5m,但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極 其復(fù)雜的工程）5地下暗挖工程專項方案?有方案？無方案？無此項?地下暗挖工程專項方

6、案通過專家論證審 查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程）6地下管線或架空咼壓線專項防護(hù)措施?有？ 無 ？ 無此項7施工組織設(shè)計 中計劃安裝建 筑起重機械的 列表?塔吊臺?施工升降機臺？無列表?鋼井架臺?龍門吊臺8事故應(yīng)急救援預(yù)案?有方案？無方案9注明安全措施 費用的施工中 標(biāo)通知書?有？無10約定安全措施 費用條款的施 工合同（費用使 用計劃）?有？無11辦理意外傷害 保險?有？無七、現(xiàn)場安全條件檢查序號核查內(nèi)容核查情況備注1工地圍蔽（圍墻、圍檔板）符合基本符合 不符合2工地大門與施工企業(yè)標(biāo)志符合基本符合 不符合Q五牌一圖的設(shè)置符合基本符合 不符合4現(xiàn)場安全警示牌的設(shè)置符合 基本符合 不符合5主要場地和道路的平整與硬 化處理符合基本符合不符合6施工、辦公及生活區(qū)的劃分與 設(shè)置情況符合基本符合不符合7安全通道符合基本符合不符合8臨時用電設(shè)施符合基本符合不符合9消防設(shè)施符合基本符合不符合10項目負(fù)責(zé)人到位情況?有?無11專職安全員到位情況?有?無12總監(jiān)理工程師到位情況?有?無13安全監(jiān)理員到