精神科護(hù)理文件書寫要求

1、護(hù)理文件書寫一、書寫基本要求護(hù)理文件是病歷的重要組成部分， 是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情， 對病人住院期間護(hù)理過程的客 觀記錄。護(hù)理文件包括體溫單、護(hù)理記錄單（住院病人院評估單、護(hù)士觀察量表、住院病人護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 護(hù)理文件書寫全科統(tǒng)一為簽字筆書寫，不得使用其他顏色書寫。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用簽字筆雙線橫行劃在錯般不超過 2 個字，每篇不得超過 3 處，不得采用病情觀察量表、 行為矯正記錄單、 藥物監(jiān)測記錄單、 一般護(hù)理記錄單、 危重病人護(hù)理記錄單 ）、 手術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理文

2、件書寫基本要求是：（一）（ 二）（ 三）（四 ）字（ 句）上，就近寫上正確字 （句） 并簽名， 刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五 ） 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要 清晰、 可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審 閱、修改并簽名。 進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn) 定后書寫護(hù)理文件。6 小時內(nèi)（ 六） 因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 及時據(jù)實補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。（分娩 ） 、轉(zhuǎn)科或死亡二、體溫單 體溫單

3、用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù) 時間、出入液量、血壓、體重等。（分娩 ）后日數(shù)均用簽（ 一） 眉欄各項：姓名、科室、性別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)字筆書寫（二）填寫“日期”欄時，住院日期首頁第 1 日及跨年度第 1日需填寫年 -月-日（如： 2010 0326）。每頁體溫單的第 1 日及跨月的第 1 日需填寫月 -日（如 03-26），其余只填寫 日期。14 天為止。（ 三） 填寫“手術(shù) （分娩 ）后日數(shù)”時，以手術(shù) （分娩 ） 次日為第一日，依次填寫至如在 14 天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用12 表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至 14

4、 天。三次以上手術(shù)以此類推。 （我科極少見）（四）在40 C 42C間相應(yīng)時間格內(nèi)，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死 亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填 寫，入、出院時間應(yīng)當(dāng)以“入院于 X 時 X 分”、“出院于 X 時 X 分”死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡 于 X 時 X 分”的方式表述。（五） 病人外出（請假）離院需向主管醫(yī)生作書面外出聲明，由護(hù)士在體溫單呼吸線1015 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出” ，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時， 外出作檢查和未請假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼吸線1015 次處用藍(lán)黑

5、墨水、碳素墨水筆注明“外出” ，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測 體溫，則在體溫單呼吸線 1015 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明 "拒測”，并在護(hù)理記錄 單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。1大便次數(shù)：每 24 小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“ 0”表示，灌腸 符號用“ E”表示，0/ E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，1 1 / E表示 灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。2液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24 小時的出入總量（昨日 08:00 到今日 08:00 ），用

6、ml表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。3血壓、體重應(yīng)當(dāng)按護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次, 或遵醫(yī)囑。血壓統(tǒng)一用 mmHg表示，體重用 Kg 表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許 測體重時，分別用“平車” 、“臥床” “拒測”表示。記錄方式：收縮壓 /舒張壓 （ 120/80 ）, 體溫單前有單位時，在填寫測量值時就無需帶再（ mmHg ）（ 六） 體溫繪制1. 體溫符號：口腔溫度以藍(lán)“ ”表示，腋下溫度以藍(lán) X表示，直腸溫度以藍(lán) O表示?？?室使用的體溫槍測量值加 0.5C直接用 藍(lán)“ ”表示?？剖依L制的體溫暫不執(zhí)行腋溫記錄。2按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用

7、藍(lán)線相連，如在同一平行線上不 連線。3. 新入院病人每日測量 3 次體溫，手術(shù)后病人每日測量4次體溫，連續(xù)測量 3 天,根據(jù)病情變化，隨時測量。一般病人每日常規(guī)測量 2次體溫。發(fā)熱病人38> T>37.5,每日測三次， 39> T> 38每日測四次，T> 39每日測六次。體溫正常后連續(xù)測量3天。有醫(yī)囑者，按醫(yī)囑執(zhí)行。 科室有兩種體溫紙，新入病人，發(fā)熱病人用老體溫圖紙，體溫正常用每日兩次的體溫圖紙。4物理降溫半小時后 ,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以 紅虛線與物理降溫前的溫度相連， 若體溫?zé)o改變， 在原體溫符號外劃一紅圈； 下次測得的溫

8、度應(yīng)與降溫前的溫度相連； 若病人高熱經(jīng)多次物理降溫， 應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄 單上。v" 表示5. 體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“ 核實。35C,在35C線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點， 并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度 并與相鄰的溫度相連。心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行6體溫低于 不超過 2 小格，（八 ） 脈搏、 線上不連線。1. 脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅 筆斜行劃線填滿。2脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。（九） 呼吸曲線的繪制

9、1呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。2呼吸少于 10 次者，在呼吸線 10 次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。 3呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4. 科室暫不執(zhí)行用阿拉伯?dāng)?shù)字表示呼吸。注意事項 新入院病人和發(fā)熱病人使用7 天制體溫單一日測三次 T、P、R（ 8、4、8），連測三天。新入病人前三天每天測血壓一次并記錄。 生命體征無特殊本頁繪制完后改用 21 天制體溫單。 體溫正常病人一日測二次T、P、R （8、4）。血壓正常病人一周測一次并記錄 ，體重一周測量一次并記錄 . 三天未排便者應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄并告知醫(yī)生予以處理。三、醫(yī)囑及醫(yī)

10、囑執(zhí)行單（一） 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師 直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時、 準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與開據(jù)醫(yī)囑 的醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行簽字時間除皮（二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。 試醫(yī)囑外都規(guī)定在五分鐘內(nèi)后1長期醫(yī)囑： 有效時間 24 小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑由由辦公室 護(hù)士當(dāng)班護(hù)士及時執(zhí)行，分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等 ），每項醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。2臨時醫(yī)囑： 有效時間在 24 小時以內(nèi)， 護(hù)土應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行， 對限

11、定執(zhí)行時間的臨時 醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。3. 必要時長期備用醫(yī)囑 （p r n 醫(yī)囑）：有效時間在之 24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。4. 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）:僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng) 及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、 時間并簽名。 過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上 標(biāo)注“未用”并簽名。（三）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士 應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍， 經(jīng)醫(yī)

12、師核實后執(zhí)行。 搶救結(jié)束后， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù) 實補(bǔ)記執(zhí)行時間并簽名。+”表示，陰性用藍(lán)筆劃（四）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“ “”表示。號、（五）醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人 姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、 醫(yī)囑停止日期和時間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、 執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑執(zhí)行單由病 區(qū)保管直至病人出院后 3 個月。四、科室的護(hù)理記錄分為:一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、行為矯正、藥物檢測 記錄單，保護(hù)性約束記錄單、護(hù)士觀察量表、入院護(hù)理評估表

13、、住院病人病情觀察表。（一 ） 一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單是護(hù)士記錄患者住院期間根據(jù)醫(yī)囑和病情轉(zhuǎn)歸、護(hù)理過程的客觀記錄，同時要充分體現(xiàn)專科特點。1記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、診斷、頁碼、記錄日期、時間、 病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2. 根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。新入病人前三天班班交接記錄。 病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人隔日一次，病情穩(wěn)定的患者二、三級護(hù)理病人每周至少記錄 次。3. 病人病情變化，應(yīng)記錄具體變化時間、觀察到的表現(xiàn)及處理情況，并體現(xiàn)護(hù)理過程中 的連續(xù)性。4一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第 1 天要有記錄。 （科室一般不涉及）5

14、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情 決定記錄頻次。 給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。6. 病人體溫38.5C以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。7 病人病情穩(wěn)定，方可使用表格式護(hù)理記錄單（住院病人病情觀察表） 。 （二）住院病人病情觀察表 表格式僅限于病情穩(wěn)定的患者， 為一般護(hù)理記錄的替代記錄。 （三 ） 危重病人護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記 錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。1. 危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記

15、錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點， 如實記錄病人客觀的病情變化、 施行的護(hù)理措施和護(hù)理床號、頁碼、診斷、記錄日期及時間、 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后效果。2. 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、 出入液量、體溫、 ，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、6 小時內(nèi)2 小時記錄 1 次，夜間至少 4 小時記錄 1 1 次或遵醫(yī)囑。3 搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的， 據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。4. 危重病人必須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少 次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄5大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄， 至少連續(xù)記錄 23 天

16、。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點記錄 手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、 引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。6危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12 小時（日間）出入量，夜班交班前總結(jié) 24 小時出入量，不足 12 小時或 24 小時按實際時間記錄，出入量小結(jié)上下應(yīng)畫紅線。由每天上夜護(hù)士如實根據(jù)病人的表現(xiàn)完成評估并做好記錄簽陽性以“ +”表示 由每天上夜護(hù)士根據(jù)病人在住院期間的表現(xiàn)完成評估并做 上夜護(hù)士將認(rèn)真對評分項目進(jìn)行逐一的評分，并算出日總分。由每天的專護(hù)完成量表， 杜絕出現(xiàn)從病人入院到出（四） 保護(hù)性約束記錄單 以醫(yī)生下醫(yī)囑為準(zhǔn)， 在

17、執(zhí)行醫(yī)囑的同時并填寫記錄單， 眉欄填 全，表明約束的原因 ,在填寫時要在“病員表現(xiàn)、約束部位、約束部位血循環(huán)、約束帶數(shù)量、 病員肢體功能位、床單位、飲水、進(jìn)食、排便、 “備注”欄有詳細(xì)的表示與記錄，并簽全名。 每半個小時記錄一次，直至解除約束。原則上總約束時間不超過2 小時（五）精神藥物監(jiān)測記錄單全名，陰性以“ -”表示，（六）行為矯正治療記錄單 好評分記錄，眉欄填寫齊全，（七）護(hù)士觀察量表是反映病人病情恢復(fù)的一項重要指標(biāo)。密切觀察。入病人前三天每天打一次， 其他病人每周打一次， 必須客觀評分， 院量表一致現(xiàn)象， 請按照評分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真對每天所要打量表的病人進(jìn)行交流和接觸、 評估人按照計算公式算出

18、每天需要打量表的病人的各項因子分并簽全名。（八）住院病人護(hù)理評估表反映新入病人入院時的表現(xiàn)和病情。 在評估書寫中， 應(yīng)遵循詳細(xì)詢問，詳細(xì)記錄的原則，專科護(hù)理評估上要體現(xiàn)?？菩裕∪说牟∏楸憩F(xiàn)、心理狀況、 護(hù)理需求及特殊病史。 評估護(hù)士簽全名。 指控護(hù)士由病區(qū)小組簽名， 小組長為評估者由病房 組長質(zhì)控，質(zhì)控護(hù)士必須入院后 24 小時完成。住院知情告知書 新入院病人來時，當(dāng)班護(hù)士必須向家屬做詳細(xì)介紹、解讀，宣教告知 講解住院的各項流程和制度同時， 讓家屬和患者簽名表示理解和配合， 告知護(hù)士簽全名及告 知時間長期醫(yī)囑執(zhí)行單 當(dāng)醫(yī)生開長期醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)填寫長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、 科別、住院病歷號、 床號、 診斷、頁碼，轉(zhuǎn)抄者注明日期和時間并簽全名， 并保持頁面整潔。 暗示治療單 對于輸液患者，護(hù)士填寫暗示治療記錄單的內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院 病歷號、床號、診斷、頁碼，注明日期和時間，暗示治療方式統(tǒng)一填寫（靜脈輸液） ，每天 執(zhí)行者應(yīng)簽全名。醫(yī)囑查對 每周四由護(hù)理組長組織醫(yī)囑大查對，包括長期口服藥、長期醫(yī)囑執(zhí)行單的 內(nèi)容。需同當(dāng)班的 2 名專業(yè)護(hù)士一同完成并簽全名同時作好記錄。病情交班本 病情交班本應(yīng)言簡意賅，表述準(zhǔn)確，重點突出，且無遺漏，書寫應(yīng)當(dāng)文字工 整，字跡清晰，涂改按照規(guī)范涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。新 入病人寫在上面，并標(biāo)