眼眶爆裂性骨折臨床路徑

1、眼眶爆裂性骨折臨床路徑一、眼眶爆裂性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為眼眶爆裂性骨折（ICD-10: H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），眼科臨床指南（PPP）（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生出版社，2013年）1. 較明確的外傷史。2. 患者表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷和/或位移、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常等。3. 骨折發(fā)生早期，患者因眼眶組織血腫和水腫，可表現(xiàn)為眼球突出、上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。4. CT顯示：

2、（1）眶底骨折，軟組織和/或下直肌嵌頓于骨折處或疝入到上頜竇；(2) 眶內(nèi)壁骨折，軟組織和/或內(nèi)直肌移位疝出到篩竇；(3)內(nèi)下壁骨折，軟組織和（或）眼外肌疝出到篩竇和上頜竇。5. 鑒別診斷：（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；（2）復(fù)合性眼眶骨折。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社,2007年）和眼科手術(shù)學(xué)理論與實(shí)踐（George L Spaeth著，謝立信譯，人民衛(wèi)生出版社，2005年）1.藥物治療：適用于CT掃描顯示眼外肌不明顯嵌頓,眶壁骨折和缺損較小,眼球內(nèi)陷不明顯的患者。2.手術(shù)治療：大多數(shù)眼眶爆裂性骨折需

3、要手術(shù)治療。外傷后23周內(nèi)實(shí)施的手術(shù)為早期手術(shù)，4周以后為晚期手術(shù)，推薦早期手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：1.視覺(jué)障礙性復(fù)視持續(xù)存在；2.被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，CT掃描顯示軟組織和（或）眼外肌嵌頓或疝出；3.大于2mm的眼球內(nèi)陷或眼球位移。3.合并眼外傷的患者，先進(jìn)行眼外傷處理，待眼球狀態(tài)穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復(fù)術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合爆裂性眼眶骨折疾病編碼（ICD-10: H02.4，Q10.10）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目

4、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能，腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線片;（4）眼眶CT掃描：水平位、冠狀位、矢狀位及三維重建。2.眼部?？茩z查：（1）檢查視力和矯正視力；（2）檢查眼球運(yùn)動(dòng)情況；（3）復(fù)視分析；（4）眼球突出度測(cè)量；（5）被動(dòng)牽拉試驗(yàn)；（6）檢查眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)。 3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻。 2.手術(shù)內(nèi)

5、固定物：鈦網(wǎng)、鈦釘、多孔聚乙烯、可吸收網(wǎng)，羥基磷灰石材料、生物膠、人工骨膜等。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中根據(jù)患者病情可使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)、或內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）視力、瞳孔、瞳孔對(duì)光反射； （2）眼瞼位置、切口對(duì)合情況； （3）眼球運(yùn)動(dòng)情況和復(fù)視情況；（4）眼球位置；（5）眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)；（6）眼眶CT（水平位、冠狀位、三維重建）。 2.術(shù)后用藥：（1）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物；（2）糖皮質(zhì)激素類1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好，無(wú)活

6、動(dòng)性出血及感染征象。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，如眶尖綜合征、眶上裂綜合征、眶內(nèi)水腫、結(jié)膜水腫、結(jié)膜脫垂和下瞼內(nèi)翻、外翻、退縮等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1-2天

7、住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽手術(shù)知情同意書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科一級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查 需全麻者查胸部X線片、心電圖 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者

8、既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)（植入材料消毒，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)設(shè)計(jì)） 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素和止血藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科術(shù)后一級(jí)護(hù)理 普通飲食 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 抗生素靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù) 傷口物理降溫 光感監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹 入院護(hù)理評(píng)估 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題 完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹相關(guān)治療、檢查、用

9、藥等應(yīng)注意的問(wèn)題 術(shù)前心理與生活護(hù)理 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 觀察生命體征變化 傷口滲出 監(jiān)測(cè)術(shù)眼光感 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院3-5天（術(shù)后第1-2天）住院5-6天（術(shù)后第3天）住院7天（術(shù)后第4天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意視力、瞳孔、眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視和眶下神

10、經(jīng)支配區(qū)感覺(jué) 觀察有無(wú)視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)受限及復(fù)視加重、下瞼內(nèi)/外翻、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，觀察切口愈合情況，明確是否出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 向患者及家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理 普通飲食 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 抗生素靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)眼常規(guī)換藥 術(shù)眼繃帶包扎或傷口物理降溫長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理 普通飲食 抗菌素滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 教會(huì)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)眼常規(guī)換藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥術(shù)眼抗菌素滴眼液點(diǎn)眼術(shù)眼潤(rùn)眼凝膠涂眼 術(shù)后7-10天拆除術(shù)眼下眼瞼皮膚縫線（門(mén)診） 術(shù)后復(fù)診主要護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法（眼肌訓(xùn)練方法） 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、觀察術(shù)眼：視力、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、下瞼位置和形態(tài)、腫脹程度 執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)護(hù)理措施 術(shù)后心理與生活