鉤刀劈裂法在非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核術(shù)中的臨床應(yīng)用

1、鉤刀劈裂法在非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核術(shù)中的臨床應(yīng)用        【摘要】     目的：設(shè)計(jì)一種合理的非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核方法應(yīng)用于臨床，并觀察其效果。方法：用自行設(shè)計(jì)的劈核器械和術(shù)式行III級(jí)核以上白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核。隨機(jī)將IIIV級(jí)核白內(nèi)障399眼分成兩組。囊袋內(nèi)劈核組（實(shí)驗(yàn)組）211眼，前房?jī)?nèi)劈核組（對(duì)照組）188眼。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均行連續(xù)環(huán)形撕囊（contrnuous circular capsulorhexis, CCC）充分水分離，實(shí)

2、驗(yàn)組在粘彈劑的保護(hù)下用鉤刀劈裂法行囊袋內(nèi)劈核；對(duì)照組將核旋出囊袋浮至前房，在粘彈劑的保護(hù)下用雙刀水平面劈核法，行前房?jī)?nèi)劈核，均劈成兩塊核瓣。擴(kuò)大切口至5.5mm，用3mm圈匙娩出核瓣。觀察兩組術(shù)后1，7d視力、術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組術(shù)后第1d視力及術(shù)后反應(yīng)，術(shù)后近期并發(fā)癥比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均有顯著意義(P<0.01)。兩組術(shù)后第7d視力，并發(fā)癥和角膜散光度數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核比前房?jī)?nèi)劈核術(shù)后短期反應(yīng)更輕，并發(fā)癥少，是一種非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)更合理的劈核方法。同時(shí)可作為超聲乳化手術(shù)初學(xué)者過(guò)渡術(shù)式。     

3、【關(guān)鍵詞】  白內(nèi)障；非超聲乳化；劈核；囊袋內(nèi)；小切口    Application of chop nucleus with clasp and knife in the capsular bag in smallincision nonphacoemulsificationJiPu Bu, XiangDong Chen, LiuQing Wu, YuHui Xiao, SuXia Peng, Yan Yang, Shan HuDepartment of Ophthalmology, Liuyang Eye Hospital of Hunan

4、 Province, Liuyang 410300, Hunan Province, ChinaAbstractAIM: To invent a nucleus chop skill in the capsular bag in smallincision nonphacoemulsification and to observe its effect. METHODS: We applied nucleus chop in over grade III nucleus with the instrument and nucleaus chop skill invented by us. A

5、total of 399 patients (399 eyes) with over grade III nucleus were randomly divided into two groups, Group 1(experiment group, 211 eyes), Group 2 (control group, 188 eyes). Both groups were performed continuous curvilinear capsulorhexis and adequate hydradissection. The emperiment group were performe

6、d nucleus chop in the capsular bag, and the control group turn nucleus to anterior chamber and chop nucleus there. All incision broadened to 5.5mm, and nucleus chip were removed with a 3mm lens loop. The visual acuity on day 1 and 7 after surgery, postoperative reaction and complications of two grou

7、ps were observed.RESULTS: The visual acuity and complications of two groups on day 1 after surgery had statistically significant difference (P<0.01). And on day 7 after surgery, the visual acuity, complications and corneal astigmatism of two groups had no significant difference.CONCLUSION: Chop n

8、ucleus in the capsular bag of surgery is safe and effective. The complications are less than chop nucleus in anterior chamber in the short range. Chop nucleus in the capsular bag is a better way in nonphacoemulsification. That is a transition way for beginner to learn phacoemulsification.KEYWORDS: c

9、ataract; nonphacoemulsification; chop nucleus; in the capsular bag; smallincision0引言    自日本白內(nèi)障專(zhuān)家Momos發(fā)明小切口無(wú)縫線(xiàn)非超聲乳化白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者已有大量的文獻(xiàn)報(bào)告。術(shù)中取核方法比較多，如整體托出法和各種前房?jī)?nèi)劈核法。其中包括立體操作法與水平面操作法1，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。我院在雙刀水平面劈核法的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊袋內(nèi)劈核方法鉤刀劈裂法施行白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)將我們20060530/0630在湖南長(zhǎng)沙市政府八件

10、實(shí)事之一“千人復(fù)明工程”中本院所做的手術(shù)399眼隨機(jī)分為囊袋內(nèi)劈核組211眼，前房?jī)?nèi)劈核組188眼，其結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1對(duì)象 收集20060530/0630長(zhǎng)沙市政府八件實(shí)事之一“千人復(fù)明工程”，在我院實(shí)施的大規(guī)模白內(nèi)障手術(shù)患者399眼(納入標(biāo)準(zhǔn)中如并發(fā)性白內(nèi)障、糖尿病等系統(tǒng)性疾病排除在外)，按照Emery等2的標(biāo)準(zhǔn)，將核的硬度根據(jù)其顏色并參考其年齡分為5級(jí)：III排除在外，將級(jí)以上硬核隨機(jī)分成兩組：實(shí)驗(yàn)組211眼，年齡4990（平均65.1）歲。III級(jí)核68眼，IV級(jí)核109眼，V級(jí)核34眼；對(duì)照組188眼，其中男81眼，女107眼，年齡4792（平均63.5）歲。

11、III級(jí)核52眼，IV級(jí)核115眼，V級(jí)核21眼。兩組術(shù)前視力：光感指數(shù)/30mm，光定位準(zhǔn)確，紅綠色覺(jué)正常。眼壓均在正常范圍。所有手術(shù)均在德國(guó)蔡司150型手術(shù)顯微鏡下完成。植入光學(xué)部直徑為5.5mm的PMMA一體式人工晶狀體（蘇州鶴牌），術(shù)前、后以角膜曲率儀（日本尼德克）測(cè)量角膜散光度，以最大角膜曲率徑線(xiàn)與最小角膜曲率徑線(xiàn)的屈光力差值作為散光度。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前平均角膜散光度為0.88±0.73D，對(duì)照組術(shù)前平均角膜散光度數(shù)為0.84±0.76D。術(shù)后觀察兩組術(shù)后視力、角膜透明度、術(shù)后反應(yīng)、并發(fā)癥、散光度等。劈核器械是自己設(shè)計(jì)制作的一把劈核刀和一把劈核鉤。1.2方法 

12、2結(jié)果2.1劈核效果 實(shí)驗(yàn)組211眼一次性將核劈開(kāi)者為206眼，有5眼晶狀體核外殼未完全分離者用無(wú)齒顯微鑷將其分開(kāi)。對(duì)照組一次性將核劈開(kāi)為179眼，未完全劈開(kāi)需用鑷子分開(kāi)者9眼。兩組劈核成功率均達(dá)100%。兩瓣晶狀體核均分別經(jīng)5.5mm切口安全娩出。2.2術(shù)后視力 術(shù)后第1d，視力0.5者，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為140眼和103眼；1.0者分別為38眼和14眼。兩組間視力經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著差異（P0.01，表1）。術(shù)后第7d視力0.5者，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為143眼和138眼；1.0者分別為39眼和24眼。兩組間視力經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（表2）。表1  術(shù)后第

13、1d兩組視力比較眼（略）表2  術(shù)后第7d兩組視力比較眼（略）2.3術(shù)后反應(yīng)分級(jí) 0級(jí)反應(yīng)：術(shù)后第1d在裂隙燈下檢查，傷口周?chē)鸁o(wú)明顯充血，角膜透明，前房清亮，無(wú)房水閃輝，瞳孔圓形無(wú)明顯色素脫離，人工晶狀體表面光潔無(wú)沉著物，眼壓正常。I級(jí)反應(yīng)：術(shù)后第1d傷口周?chē)Y(jié)膜充血（+），角膜透明，<3個(gè)內(nèi)皮皺褶，房水閃輝<+，眼壓正常，人工晶狀體表面有少量色素沉著。II級(jí)反應(yīng)：術(shù)后第1d，傷口周?chē)Y(jié)膜充血水腫（+），局限于切口區(qū)角膜基質(zhì)水腫，<5個(gè)內(nèi)皮皺褶，房水閃輝+，眼壓正常或略增高。3d內(nèi)上述反應(yīng)消失，或轉(zhuǎn)化為I級(jí)反應(yīng)。III級(jí)反應(yīng):角膜水腫，透明度降低，內(nèi)皮皺褶

14、>5個(gè),影響視力。但7d內(nèi)恢復(fù)透明者列為近期主要并發(fā)癥（表3）。表3  術(shù)后第1d兩組術(shù)后反應(yīng)比較眼（略）2.4并發(fā)癥 術(shù)中后囊膜破裂并玻璃體脫出者實(shí)驗(yàn)組3眼，對(duì)照組2眼。術(shù)后角膜水腫者實(shí)驗(yàn)組15眼，對(duì)照組31眼。兩組角膜水腫均在37d完全消失，角膜透明。無(wú)永久影響視力的并發(fā)癥。說(shuō)明兩組術(shù)后角膜水腫,虹膜色素脫落，高眼壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有顯著性。其他并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1d角膜水腫兩組經(jīng)2檢驗(yàn)，2=8.577，P<0.01。虹膜色素脫落經(jīng)2檢驗(yàn)，2=11.013，P<0.01。高眼壓<30mmHg經(jīng)2檢驗(yàn)，2=4.847，P<0.05。

15、術(shù)后第7d兩組角膜水腫均消退，眼壓恢復(fù)正常；角膜散光度兩組均在第7d復(fù)查時(shí)檢查角膜散光情況,實(shí)驗(yàn)組角膜散光平均為0.91±0.83D,對(duì)照組為0.89±0.87D,兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。表4  術(shù)后第1d兩組主要并發(fā)癥比較眼（略）3討論    小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)近年來(lái)在不斷的改進(jìn)和提高，但目前的手術(shù)術(shù)式仍存在某些缺點(diǎn)和重要的并發(fā)癥，如術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷、切口過(guò)大（超過(guò)6mm）、術(shù)后散光等，仍需要加以改進(jìn)，以期將術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥降到最低水平。小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是核的處理。即在基本不損傷角膜及

16、后囊膜的情況下將核劈開(kāi)一分為二、三，甚至更小核塊使之能順利通過(guò)5.5mm以下隧道切口，我們?cè)谧龀暼榛藭r(shí)用鉆洞劈裂法，采用自行研制劈核器械如同超乳術(shù)行非超乳囊袋內(nèi)劈核。    本實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后第1d和第7d的視力，并發(fā)癥等進(jìn)行了觀察，其術(shù)后第1d的角膜水腫,虹膜色素脫落，高眼壓情況實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，而第7d的視力并發(fā)癥等比較兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非超聲乳化囊袋內(nèi)劈核技術(shù)鉤刀劈裂法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）劈核方法設(shè)計(jì)合理，囊袋內(nèi)劈核遠(yuǎn)離重要的角膜內(nèi)皮組織，基本不構(gòu)成對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，術(shù)后第1d的視力明顯優(yōu)于前房?jī)?nèi)劈核者。（2）顯著減少了在前房?jī)?nèi)的操作，本

17、法僅在出核時(shí)經(jīng)過(guò)前房，保證了角膜內(nèi)皮最大限度不受損傷。（3）本法切口在角膜緣后約0.5mm的鞏角膜隧道，無(wú)需做結(jié)膜瓣及電凝止血，切口容易愈合，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）易于劈核，不會(huì)造成后囊膜損傷，通過(guò)充分水分離及將部分皮質(zhì)沖出眼外，后囊膜與核之間存在一定間隙，只要術(shù)者雙手操作配合得當(dāng)，不易造成后囊膜破裂。本組劈核時(shí)后囊膜破裂發(fā)生率僅為1.4%。證明本劈核方法是安全有效的。（5）根據(jù)患者的需求可以植入折疊人工晶狀體。本法可以重復(fù)多次劈核，將核有限的分為最小單位通過(guò)3.5mm隧道切口娩出，植入可折疊人工晶狀體。（6）可以作為超聲乳化手術(shù)初學(xué)者的過(guò)渡術(shù)式。由于超聲乳化手術(shù)需要雙手協(xié)調(diào)配合良好，本術(shù)式與超聲乳化術(shù)式有相同之處，從切口到撕囊，到囊袋內(nèi)劈核操作均與超聲乳化相仿，可以培養(yǎng)初學(xué)者的雙手協(xié)調(diào)性，縮短超聲乳化術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。（7）手術(shù)時(shí)間短（612min）表面麻醉即可以完成手術(shù)，減輕了患者的恐懼心理和麻醉并發(fā)癥。    手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)：（1）正確掌握隧道切口長(zhǎng)度與寬度。本法切口應(yīng)在1200方位角膜緣后約0.5mm作鞏角膜隧道切口，長(zhǎng)度一般在2.5