血流動力學(xué)監(jiān)護ppt課件

1、1CO析。析。23Pulmonary capillary wedge pressure4CVP = RAP = RVEDPPCWP = LAP = LVEDP Hemodynamic parameterBSA = (Ht + Wt 60)/100, nl 1.6 to 1.9 m2CO = HR x SVCI = CO/BSADO2 = CI x 13.4 x Hb x SaO2VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2) * SvO2 obtained from PAC distal port5 Hemodynamic ProfilesHeart failure: R

2、ight heart failure Left heart failure High RAP High PCWP Low CI Low CI High PVRI High SVRI6 Hemodynamic profilesHypotension: Hypovolemic Cardiogenic Vasogenic Low CVP High CVP Low CVP Low CI Low CI High CI High SVRI High SVRI Low SVRI7 Cardiac output monitoringThermodilution methods Pulmonary artery

3、 catheter ( Swan-Ganz ) Peripheral artery catheter (Picco)Dye dilution methods (LiDO)EchocardiographyNICOThoracic bioimpedance89Cardiac output monitoring Fick principleCO =Oxygen consumptiona v O2 content difference= VO2CaO2 CvO2Fick principle is the basis of all indicatordilution methods of determi

4、ning cardiac output10Thermodilution method Hemodynamic managementPreload （前負荷）Afterload （后負荷）Cardiac contractility （心肌收縮力）11 Hemodynamic management Preload經(jīng)經(jīng) CVP or PCWP檢測檢測給于容量增加前負荷；給于容量增加前負荷；給利尿劑和給利尿劑和/或血管擴張藥或血管擴張藥(nitroglycerin) 減低前負荷；減低前負荷；12Hemodynamic managementAfterload血管阻力；血管阻力；在心臟做功和器官灌注的平衡

5、；在心臟做功和器官灌注的平衡；血管擴張劑血管擴張劑: 全身血管擴張劑全身血管擴張劑: nitroprusside, 鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑, a1-blockers 肺動脈擴張劑肺動脈擴張劑: PGE1, PGI, NO血管收縮藥血管收縮藥: levophed, epinephrine, vasopresin 13Hemodynamic managementInotropic agentsPositive inotropic agents: epinephrine, dopamine, dobutamine, PDEI (milrinone) Negative inotropic agent

6、s: beta blocker and calcium channel blockers1415161、SG 導(dǎo)管是由不透過導(dǎo)管是由不透過X光的聚氯乙烯制成，光的聚氯乙烯制成， 管腔分管腔分4部分：部分：第一腔：導(dǎo)管端開口測第一腔：導(dǎo)管端開口測PAP、PCWP第二腔：開口距管端第二腔：開口距管端30cm處測處測RAP第三腔：通導(dǎo)管遠端氣囊，注氣后導(dǎo)管可漂入第三腔：通導(dǎo)管遠端氣囊，注氣后導(dǎo)管可漂入 肺動脈肺動脈第四腔：距頂端第四腔：距頂端4cm處有熱敏電阻，與導(dǎo)線相處有熱敏電阻，與導(dǎo)線相 連測體溫或用熱稀釋法測連測體溫或用熱稀釋法測CO172、導(dǎo)管鞘：供插飄浮導(dǎo)管用，長約、導(dǎo)管鞘：供插飄浮導(dǎo)管用

7、，長約9cm有有 單向活瓣，阻斷血液流出，末端與旁路單向活瓣，阻斷血液流出，末端與旁路 輸液管及導(dǎo)管保護外套連接。輸液管及導(dǎo)管保護外套連接。3、導(dǎo)管擴張器、導(dǎo)管擴張器1819202122PA導(dǎo)管的應(yīng)用導(dǎo)管的應(yīng)用 1,建立診斷建立診斷; 2,指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療; 3,監(jiān)測治療反應(yīng)監(jiān)測治療反應(yīng); 4,評估決定氧輸送評估決定氧輸送23 沒有絕對禁忌癥。沒有絕對禁忌癥。 相對禁忌癥包括：出血性疾病尤其嚴重相對禁忌癥包括：出血性疾病尤其嚴重血小板減少）、免疫抑制或嚴重排異性受體血小板減少）、免疫抑制或嚴重排異性受體以及臨終狀態(tài)。以及臨終狀態(tài)。 缺乏適當(dāng)?shù)脑O(shè)備及技術(shù)熟練的人員情況下缺乏適當(dāng)?shù)脑O(shè)備及技術(shù)熟練的

8、人員情況下不應(yīng)進行創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測。不應(yīng)進行創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測。2425 靜脈插管徑路優(yōu)缺點 優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點 頸頸 內(nèi)內(nèi) 靜靜 脈脈穿刺胸膜和氣胸的危險性小，有固穿刺胸膜和氣胸的危險性小，有固定的解剖標志容易穿刺，如出現(xiàn)出定的解剖標志容易穿刺，如出現(xiàn)出血易發(fā)現(xiàn)和壓迫止血，右頸內(nèi)靜脈血易發(fā)現(xiàn)和壓迫止血，右頸內(nèi)靜脈直接進入右心。中心靜脈導(dǎo)管放置直接進入右心。中心靜脈導(dǎo)管放置不當(dāng)者極少，是胸部手術(shù)時靜脈起不當(dāng)者極少，是胸部手術(shù)時靜脈起搏極好途徑極易進入右心）。搏極好途徑極易進入右心）。對低血容量患者插管困難，穿對低血容量患者插管困難，穿刺帶有一定盲目性，限制病人刺帶有一定盲目性，限制病人

9、頸部活動，病人活動頭部使導(dǎo)頸部活動，病人活動頭部使導(dǎo)管移動或扭結(jié)的危險性大大增管移動或扭結(jié)的危險性大大增加，有些病人不能取垂頭仰臥加，有些病人不能取垂頭仰臥位插管，有穿刺頸動脈的危險。位插管，有穿刺頸動脈的危險。鎖骨下鎖骨下靜脈靜脈對明顯循環(huán)衰竭者仍能極好使對明顯循環(huán)衰竭者仍能極好使用，導(dǎo)管固定較好，對病人限用，導(dǎo)管固定較好，對病人限制少，直接進入右心。制少，直接進入右心。易刺入胸膜腔，穿刺帶盲目性，易刺入胸膜腔，穿刺帶盲目性，有穿刺鎖骨下動脈危險，且不有穿刺鎖骨下動脈危險，且不易壓迫止血，導(dǎo)管移位者較多。易壓迫止血，導(dǎo)管移位者較多。26 肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 CV導(dǎo)管相關(guān)的并

10、發(fā)癥 菌血癥和心內(nèi)膜炎；血栓形成和肺梗死；肺動脈破裂和出血；心律失常和傳導(dǎo)異常；肺動脈瓣損傷；272829 （13用胸透或胸片檢查導(dǎo)管尖確切位置和用胸透或胸片檢查導(dǎo)管尖確切位置和走向，撤出導(dǎo)管多余部分，以免導(dǎo)管向前漂走向，撤出導(dǎo)管多余部分，以免導(dǎo)管向前漂移或心室激惹。移或心室激惹。 （14抽吸、沖洗導(dǎo)管近端管腔并接到持續(xù)抽吸、沖洗導(dǎo)管近端管腔并接到持續(xù)沖洗裝置上。沖洗裝置上。 （15將無菌導(dǎo)管袖套與導(dǎo)管固定好，并固將無菌導(dǎo)管袖套與導(dǎo)管固定好，并固定在穿刺點附近皮膚上。定在穿刺點附近皮膚上。 （16） 涂抹碘酊，蓋上無菌敷料。涂抹碘酊，蓋上無菌敷料。 （17最長留置最長留置34天。天。 3031

11、321、CVP：胸腔內(nèi)上下腔靜脈或左心房的壓力。由：胸腔內(nèi)上下腔靜脈或左心房的壓力。由下列成分組成：下列成分組成： 靜脈毛血管壓。靜脈毛血管壓。 右心房充盈壓。右心房充盈壓。 作用靜脈外壁的壓力，即靜脈收縮壓作用靜脈外壁的壓力，即靜脈收縮壓 和張力。和張力。 靜脈內(nèi)壁壓，即靜脈的血容量。靜脈內(nèi)壁壓，即靜脈的血容量。 33 CVP主要反映右室前負荷，其高低與血容主要反映右室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力、和右心功能有關(guān)。量、靜脈張力、和右心功能有關(guān)。 由于三尖瓣和肺動脈瓣對中心靜脈血流阻由于三尖瓣和肺動脈瓣對中心靜脈血流阻礙以及肺循環(huán)阻力改變，使來自左心壓力衰礙以及肺循環(huán)阻力改變，使來自左心壓

12、力衰減，故減，故CVP不能代表左心功能。不能代表左心功能。342、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥： 嚴重創(chuàng)傷、休克、血容量不足。嚴重創(chuàng)傷、休克、血容量不足。 迅速擴容、輸血補液或需靜脈營養(yǎng)。迅速擴容、輸血補液或需靜脈營養(yǎng)。 心力衰竭。心力衰竭。 心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)，心內(nèi)直視手術(shù)、心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)，心內(nèi)直視手術(shù)、嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤。 急癥透析、緊急血透血濾提供直接靜脈通路。急癥透析、緊急血透血濾提供直接靜脈通路。 SG導(dǎo)管插入術(shù)。導(dǎo)管插入術(shù)。 缺乏周圍靜脈通路，如特肥胖、燒傷、休克。缺乏周圍靜脈通路，如特肥胖、燒傷、休克。353、影響、影響CVP 要素：要素： CVP增高：增高： 心肺疾

13、患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能 低下、低下、Af、心包填塞、縮窄性心包炎；肺梗塞、心包填塞、縮窄性心包炎；肺梗塞、 支氣管痙攣、支氣管痙攣、COPD、缺氧、肺動脈高壓、肺、缺氧、肺動脈高壓、肺 水腫、張力性氣胸、血胸、胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓增水腫、張力性氣胸、血胸、胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓增 高因素。高因素。 交感神經(jīng)興奮：兒茶酚胺、交感神經(jīng)興奮：兒茶酚胺、ADH、腎素、腎素、 ALD分泌增多、血管收縮藥。分泌增多、血管收縮藥。 快速補液、輸液、輸血過量?？焖傺a液、輸液、輸血過量。 正壓通氣。正壓通氣。36 CVP降低：降低： 低血容量、脫水、周圍血管張力減退低血容量

14、、脫水、周圍血管張力減退 血管擴張藥血管擴張藥374、臨床應(yīng)用：、臨床應(yīng)用： CVP不直接反應(yīng)血容量而是反應(yīng)右心室功能，不直接反應(yīng)血容量而是反應(yīng)右心室功能，即心臟對回心血量的泵出能力，提示回心血即心臟對回心血量的泵出能力，提示回心血量是否足夠。量是否足夠。 因影響因影響CVP的因素太多，動態(tài)觀察其變化較的因素太多，動態(tài)觀察其變化較絕對值更有意義，在心肺功能正常者是主要絕對值更有意義，在心肺功能正常者是主要監(jiān)測手段。監(jiān)測手段。38 指導(dǎo)輸液，結(jié)合指導(dǎo)輸液，結(jié)合CVP、BP、尿量綜合分析提出、尿量綜合分析提出治療方案。治療方案。 靜脈沖擊試驗：靜脈沖擊試驗： 如如 CVP8cmH2O，10分鐘可一

15、次輸液分鐘可一次輸液200ml CVP 8-14 cmH2O，10分鐘可一次輸液分鐘可一次輸液100ml CVP 14cmH2O，10分鐘可一次輸液分鐘可一次輸液 50ml1mmHg = 1.36 cmH2O 1 cmH2O = 0.098 kPa） 按照按照5-2法則，輸液過程中升高法則，輸液過程中升高5 cmH2O應(yīng)暫應(yīng)暫停補液，若升高停補液，若升高2-4cmH2O觀察觀察10分鐘，若升高分鐘，若升高2cmH2O應(yīng)繼續(xù)補液。應(yīng)繼續(xù)補液。39用用CVP或或DVEPD作為橫軸以右室每搏功指作為橫軸以右室每搏功指數(shù)數(shù)RVSVI作為縱軸繪出右室功能曲線，估計作為縱軸繪出右室功能曲線，估計右室功能。

16、右室功能。有心肺疾患有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反應(yīng)左只代表右室功能，不能反應(yīng)左房左室功能，應(yīng)放置房左室功能，應(yīng)放置SG導(dǎo)管。導(dǎo)管。 CVP監(jiān)測有局限性，對液體反應(yīng)緩慢，如多數(shù)監(jiān)測有局限性，對液體反應(yīng)緩慢，如多數(shù)休克病人休克病人PAP升高升高3060分鐘后分鐘后CVP才升高，因才升高，因此，可由于輸液過多導(dǎo)致肺水腫。此，可由于輸液過多導(dǎo)致肺水腫。 4041NICO424344Transpulmonary thermodilution measurement simply requires the central venous injection of a cold ( 8C) or r

17、oom-tempered ( 24C) saline bolusThermodilution parametersLeft HeartRight HeartRAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCOPiCCO的基本操作的基本操作建立中心靜脈，連接IT感受器的固定倉，ScvO2由股動脈置入PiCCO熱稀釋導(dǎo)管各導(dǎo)管與各導(dǎo)管與PiCCO監(jiān)護儀連接監(jiān)護儀連接冷鹽水冷鹽水-獲得經(jīng)肺熱稀釋參數(shù)獲得經(jīng)肺熱稀釋參數(shù)獲得脈波輪廓參數(shù)46Advanced Thermodilution Curve Analysis 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋: 容量參數(shù)容量參數(shù)1Mtt: Mean Transit time ti

18、me when half of the indicator has passed the point of detection in the arteryDSt: Down Slope time exponential downslope time of the thermodilution curve For the calculations of volumesln TbinjectionrecirculationMTtte-1DStTbare important.andAll volumetric parameters are obtained by advanced analysis

19、of the thermodilution curve:47經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋: Newman ModelITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO) Newman et al, Circulation 1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsPTVflowITTV Multiplication of MTt (Mea

20、n Transit time) with CO results in the complete Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume. Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume which is the lungs.48RAEDVThermodilution curve measured with arterial catheter CV Bolus Inj

21、ectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsAfter injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments: The intrathoracic compartments can be considered as a series of “mixing chambers” for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).ITTVPTV The l

22、argest mixing chamber in this series are the lungs, as here the cold has its largest distribution volume (largest thermal volume). 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋: 容量參數(shù)容量參數(shù)249Intrathoracic Blood Volume 胸內(nèi)血容量胸內(nèi)血容量(ITBV) 是全心舒末容量是全心舒末容量 (GEDV) + 肺血管容量肺血管容量 (PBV).ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDVITBV 用用TDD方法可直接測定方法可

23、直接測定 (COLD System) 并已顯示與并已顯示與STD方法方法(PiCCO).測定的測定的GEDV125%一致性好。一致性好。Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml50 全心舒

24、末容量全心舒末容量(GEDV) 是心臟四腔室是心臟四腔室在舒末時的血容量。在舒末時的血容量。Global Enddiastolic VolumePTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVGEDV = ITTV - PTVITTV GEDV計算是用計算是用 ITTV減減 PTV5152Extravascular Lung Water*EVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW ITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV. * not available in the USA (p 63) TDD：ITBVI為直接測定；為直接測定； STD: ITBVI是通過是通過GEDV1.