冠心病二級預(yù)防他汀治療的理想與現(xiàn)實(shí)-血脂回顧和展望

冠心病二級預(yù)防他汀治療的理想與現(xiàn)實(shí)

—2009血脂回顧和展望北京醫(yī)院心內(nèi)科劉德平針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S

1995

WOSCOPS1996

CARE1998

AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001

MIRACL2002

HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003

ASCOT-LLA2004

PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005

TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用十五年不懈探索

奠定了他汀抗動脈粥樣硬化的基石地位2009他汀抗AS探索再次證實(shí)，

我們走在正確的道路上2009年他汀最新薈萃分析發(fā)表2009他汀薈萃分析涵括25個他汀研究，155,613名患者。此次分析的25個他汀研究既有安慰劑對照研究，又有活性藥物對照研究（2005年CTT薈萃分析的14個他汀研究均為安慰劑對照研究）2009年他汀薈萃分析繼續(xù)肯定

他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用ClinTher.2009;31:236-244每降低1.0mmol/LLDL-C，則心血管風(fēng)險降低：主要血管事件風(fēng)險降低20%

主要冠脈事件風(fēng)險降低23%2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》

提出更積極的降膽固醇治療方案

高?；颊叩难芾聿辉O(shè)起始值膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)≥50%心血管風(fēng)險水平啟動治療首要目標(biāo)LDL-C其他高危冠心??；外周血管??；有動脈粥樣硬化證據(jù)(所有動脈，包括頸動脈)；糖尿??；Framingham評分≥20%；Reynolds評分≥20%一經(jīng)診斷立即啟動<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（Ⅰ級證據(jù)，A類推薦）ApoB<0.80g/L（Ⅰ級證據(jù)，A類推薦）CanJCardiol2009;25(10):567-5792009ACC：冠心病二級預(yù)防強(qiáng)化他汀研究ACCScientificSessions2009Orlando,FL,USAMarch28–31,2009HighDoseAtorvastatinProvidesSustainedBenefitinReducingRiskofCardiovascularDiseaseAmongStableCoronaryHeartDiseasePatientsSixty-FiveYearsandOlder高劑量阿托伐他汀持續(xù)降低≥65歲老年冠心病患者的心血管風(fēng)險（TNT-≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組）TNT研究≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組：

阿托伐他汀強(qiáng)化治療使老年CHD患者持續(xù)獲益首次心血管事件第三次心血管事件所有心血管事件相對風(fēng)險降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件NanetteWengeretal.2009ACC會議TNT研究中年齡≥65歲的穩(wěn)定性CHD患者，n=3809-30%-20%-10%0%-22%-33%-25%-23%-30%“與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過一次心血管事件的患者，其再發(fā)事件的風(fēng)險都相應(yīng)增加。這一TNT亞組分析顯示，老年冠心病患者使用立普妥強(qiáng)化治療可持續(xù)降低各種心血管事件風(fēng)險?！薄狣r.NanetteWenger埃默里醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授

針對TNT-老年CV負(fù)擔(dān)亞組專家述評2009他汀抗AS探索再次證實(shí)，

我們走在正確的道路上穩(wěn)定型CHDTNTIDEAL4SCARE……一級預(yù)防ASCOTCARDSJUPITERPROVEITMIRACLAtoZ……ARMYDANAPLESDECREASEIII造影前12小時：阿托伐他汀80mg造影前2小時:阿托伐他汀

40mg（n=229例）行冠脈造影造影前12hrs、2hrs安慰劑（n=228例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者(n=457)阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65PCI阿托伐他汀

（n=192例）PCI安慰劑（n=191例）30天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要終點(diǎn)8.99.4P=0.037

%聯(lián)合主要終點(diǎn)3.7036912心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀安慰劑0.50.53.7JAmCollCardiol2009;54:558–65012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.18(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026JAmCollCardiol2009;54:558–65“他汀正成為非常上游的治療”

無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀可能應(yīng)該與阿斯匹林和氯吡格雷一樣成為首先使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)JACC2009;54:566-8前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）擇期PCIJAmCollCardiol2009;54:2157–630246810121416阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63NAPLESII：住院期間結(jié)局阿托伐他汀組(N=338)對照組(N=330)P值死亡1(0.3%)0NSMI33(9.8%)52(15.8%)0.014Q-波MI1(0.3%)0NS非Q-波MI32(9.5%)52(15.8%)0.014計劃外的血管重建00-支架內(nèi)血栓形成2(0.58%)1(0.30%)0.57聯(lián)合終點(diǎn)34(10%)52(15.7%)0.029JAmCollCardiol2009;54:2157–63針對NAPLESII的述評JAmCollCardiol2009;54;2164-21662009他汀抗AS探索再次證實(shí)，

我們走在正確的道路上但是，病房介入遠(yuǎn)未解決所有的問題心血管病北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中，58%既往有心絞痛或ACS病史。趙冬，第六屆國際心臟病預(yù)防大會報告(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：

ACS患者住院前危險因素的治療率極低(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：

復(fù)發(fā)性ACS患者住院前二級預(yù)防用藥情況堪憂不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致慢性CHD向ACS不斷轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)放眼整個病變過程門診預(yù)防CHD事件轉(zhuǎn)化

的戰(zhàn)略地位毋庸置疑

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372斑塊形成高血壓合并促AS因子門診長期預(yù)防管理門診長期預(yù)防管理研究入選患者治療干預(yù)時間事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVEITHPSCHDCHDCHDCHDACS二級/一級預(yù)防阿托伐80mgvs.10mg阿托伐80mgvs.辛伐20-40mg阿托伐平均24mgvs.常規(guī)阿托伐平均40mgvs.常規(guī)阿托伐80mgvs普伐40m辛伐40mgvs安慰劑4.9年4.9年3年4.5年2年5年22%p<0.00111%P=0.0751%P<0.000117%p=0.02616%p=0.00513%P=0.00031.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

2.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445

3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2284.JAmCollCardiol2004;44:1772–95.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-15046.Lancet2002;360:7–22劑量時間臨床證據(jù)的劑量、時間梳理：

適當(dāng)大劑量立普妥?長期治療，更多降低事件EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：

充分肯定了大劑量阿托伐他汀的多效性作用EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381（鑒于他汀存在多效性）對穩(wěn)定型心絞痛治療推薦，不只依據(jù)膽固醇水平，更要依據(jù)患者心血管危險程度EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：

強(qiáng)調(diào)CHD患者應(yīng)使用大劑量他汀治療所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療高危冠心病患者（心血管死亡風(fēng)險>2%/年）推薦大劑量他汀治療2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”(DDD系統(tǒng))

立普妥?新的“規(guī)定日劑量”即為20mg/日09年WHO更新的各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加1