加強(qiáng)醫(yī)療保險管理創(chuàng)新醫(yī)保工作思路論文

1、加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，創(chuàng)新醫(yī)保工作思路論文導(dǎo)讀：本論文是一篇關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，創(chuàng)新醫(yī)保工作思路的優(yōu)秀論文范文,對正在寫有關(guān)于醫(yī)療保險論文的寫作者有一定的參考和指導(dǎo)作用,論文片段：1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合根據(jù)計算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提【摘要】本文闡述了新形勢下醫(yī)療保險管理工作難題，提出了調(diào)整和完善醫(yī)保政策，探索工作思路，創(chuàng)新管理策略，提高監(jiān)督管理力

2、度，形成整個醫(yī)保系統(tǒng)的良性循環(huán)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作管理機(jī)制合理，運(yùn)作規(guī)范，效果提高，職工受益。真正體現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新策略、新措施。1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時管理”醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接

3、完成對參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對參保人的補(bǔ)償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必定要制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的制約與反制約這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式策略就顯得尤為重要。目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些理由主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些策略。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重

4、藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法?！皩?shí)時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理策略。所謂“實(shí)時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作策略上，是采用計算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。“實(shí)時管理”

5、的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。“實(shí)時管理”的主要內(nèi)容和策略：1.1應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)為了滿足“實(shí)時管理”的需要，必須完成計算機(jī)“實(shí)時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增加的醫(yī)院，對發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)

6、監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合根據(jù)計算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查對社會反應(yīng)大、理由多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對有疑問且暫時難以確定的理由，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點(diǎn)核查對象。在實(shí)時檢查過程中

7、發(fā)現(xiàn)違規(guī)的理由應(yīng)及時做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請醫(yī)院簽字認(rèn)可。1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時檢查，對確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對某些有爭議的理由，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，創(chuàng)新醫(yī)保工作思路學(xué)合理。1.5核查出院病志與實(shí)時管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合管理人員每月核查病志時應(yīng)當(dāng)堅持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時檢查。對不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，

8、或有疑問的，應(yīng)及時到病房進(jìn)行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對分析。2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查策略在做好“實(shí)時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增加，對定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的轉(zhuǎn)變形式，才能提高管理效力。2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整隨著參保人員的不斷增加，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時調(diào)整核查的策略，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單

9、病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的理由按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。2.2要更新觀念，不斷開拓新思路由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理策略，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新理由、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要理由

10、工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，創(chuàng)新醫(yī)保工作思路保之間產(chǎn)生爭議的理由，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識理由、處理理由。3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力為了使以實(shí)時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的

11、力度。3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互推動、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意

12、識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理運(yùn)轉(zhuǎn)的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的策略。3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：對檢查出的理由實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定 導(dǎo)讀：本論文是一篇關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，創(chuàng)新醫(yī)保工作思路的優(yōu)秀論文范文,對正在寫有關(guān)于醫(yī)療保險論文的寫作者有一定的參考和指導(dǎo)作用,論文片段：視這一理由。只要能逐步認(rèn)識，不斷探索新策略，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療