兒童股骨頸骨折

1、 兒童股骨頸骨折fracture of femoral neck in children 兒童髖骨骨折相對(duì)于成人發(fā)病率較低，占小兒骨折的1%。絕大部分（80-90%）為高能量創(chuàng)傷，其余部分為中等度創(chuàng)傷或病理骨折。兒童髖骨骨折依據(jù)解剖部位可分為：頭骺分離、經(jīng)股骨頸骨折及經(jīng)股骨頸及轉(zhuǎn)子部骨折。治療方法為閉合及開放復(fù)位內(nèi)固定及一定時(shí)間外固定。雖然由于手術(shù)技巧及固定器材的進(jìn)步，越來(lái)越多的侵入方法（開放復(fù)位）的施行，但是并發(fā)癥（股骨頭缺血壞死，髖內(nèi)翻，骺線早閉，遲愈合，不愈合）的發(fā)生率仍然很高 解剖：兒童股骨近端出生時(shí)為一個(gè)骨骺，稍遲分為股骨頭骨骺及轉(zhuǎn)子骨骺。股骨頭骨骺骨化中心出現(xiàn)于4-6個(gè)月，轉(zhuǎn)子骨化

2、中心與4歲出現(xiàn)。股骨頸干角出生時(shí)1341-3歲增加到145在骨發(fā)育成熟后130，股骨近端前傾角出生時(shí)30，在發(fā)育成熟時(shí)減至10 4。轉(zhuǎn)子骺于16-18歲閉合，頭骺于18歲閉合。骺早閉可以出現(xiàn)頸干角，前傾角及髖臼與轉(zhuǎn)子間距離縮小的變化。股骨近端骺占股骨生長(zhǎng)長(zhǎng)度的15%，頭骺早閉合可引起肢體不等長(zhǎng). 股骨頭、頸血液供應(yīng)主要來(lái)自股深動(dòng)脈的旋股內(nèi)及旋股外分支。其分支部于髂腰肌止點(diǎn)上緣，旋股外經(jīng)由后方，旋股內(nèi)經(jīng)由前方至股骨頸。旋股外動(dòng)脈在轉(zhuǎn)子間線水平分出橫支供給大轉(zhuǎn)子血供。在出生后5-6個(gè)月仍給股骨干骺端及骺供血，股骨近端供血來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，其向后經(jīng)髂腰肌及內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊小轉(zhuǎn)子抵止部分為上下兩支，前上支

3、沿股骨頸上緣走行，后下支沿下方行走。初生時(shí)旋股外支主要供給前外側(cè)骺板及大轉(zhuǎn)子部血運(yùn)， 旋股內(nèi)動(dòng)脈主要提供后、內(nèi)方干骺端，后內(nèi)方骺及大轉(zhuǎn)子后部血運(yùn)。股骨頭園韌帶動(dòng)脈只供給股骨頭內(nèi)側(cè)小部分血運(yùn)。旋股動(dòng)脈分支均穿過骺板供血。15-18月后逐漸閉合。3歲前血供主要依靠旋股外側(cè)動(dòng)脈而后逐漸少由旋股內(nèi)的后上支提供。血管由關(guān)節(jié)囊外穿入關(guān)節(jié)囊在粗隆間線水平形成血管網(wǎng)，手術(shù)切忌損傷此部位。股骨頭動(dòng)脈提供20%血運(yùn)直至成年。 分類：1928年由delbet 和 colona依據(jù)解剖部位分為四類一直沿用至今。 經(jīng)骺型：此型約為兒童髖部骨折10%以下，有報(bào)導(dǎo)43（8%）例/511例。在兩個(gè)年齡段分布，5-10歲常見，

4、新生兒因臀位分娩出現(xiàn)股骨頭后滑脫，?？杀徽`診位先天性髖脫位，后因骨折部位出現(xiàn)骨痂確診。幼兒2歲以下也易發(fā)生此類骨折。此類骨折多系嚴(yán)重創(chuàng)傷，如車禍，高處墜落多合并骨盆骨或?yàn)殡p側(cè)同時(shí)損傷。產(chǎn)傷者多為難產(chǎn)并可同時(shí)發(fā)生骨折脫位。此類骨折預(yù)后較差，股骨頭壞死率為20-100%。經(jīng)頸型：為最常見類型統(tǒng)計(jì)占40-50%的兒童髖骨骨折前文所述229（45%）/511例。為嚴(yán)重創(chuàng)傷所至70-80%在創(chuàng)傷已發(fā)生移位。既往統(tǒng)計(jì)股骨頭壞死率為50%。股骨頭發(fā)生壞死的比例與損傷時(shí)移位程度有密切關(guān)系。其它并發(fā)癥為：再移位，遲愈合，不愈合，髖內(nèi)翻，骺早閉。頸轉(zhuǎn)子型：骨折經(jīng)股骨頸基底，報(bào)告的發(fā)生率為25-35% 171（33

5、%）/511，股骨頭壞死率為20-25%與創(chuàng)傷時(shí)骨折移位程度有關(guān)。轉(zhuǎn)子間型：骨折經(jīng)大、小轉(zhuǎn)子間。發(fā)生率為6-15%（13%）68/511，股骨頭壞死小于10%，預(yù)后較好。 兒童股骨頸骨折80-90%為嚴(yán)重?fù)p傷如高處墜落，交通事故（車撞、自行車墜下），同時(shí)可能出現(xiàn)多部位合并損傷如頭部，骨盆，股骨頸骨折合并髖脫位，合并股骨干骨折。股骨頸病理骨折的多見原發(fā)病為骨囊腫，纖維結(jié)構(gòu)不良，成骨不全等。 臨床診斷：外傷史，有嚴(yán)重外傷。局部疼痛，肢體外展，外旋。被動(dòng)活動(dòng)疼痛，為典型臨床癥征。早期診斷注意以下兩點(diǎn)：（1）損傷輕，骨折未移位病例有誤診的可能。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有1周-8個(gè)月的誤診期。應(yīng)力骨折平均30%的誤診率

6、 （2）多發(fā)損傷的患兒其他部位癥征可掩蓋股骨頸骨折的癥征。 影像診斷：應(yīng)注意 骨盆片：便于對(duì)側(cè)對(duì)照觀察。 側(cè)位片：骨折線可能在后前位片未能顯示，而在側(cè)位片上可顯示。 必要時(shí)以用放大片觀察，目前cr.dr有較清晰的影像 磁共振對(duì)骨折未移位或應(yīng)力骨折（疲勞骨折）病例為最好的檢查方法t1低信號(hào)，t2顯示出血、水腫。 處理 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)改善了治療效果。在治療前應(yīng)該充分考慮患者的年齡、骨折的類型、移位的程度、 骨 折 線 的 角 度（pawels角）. 一般低于8歲，未移位骨折，型（經(jīng)頸與轉(zhuǎn)子）型（轉(zhuǎn)子間）預(yù)后較大年齡、移位骨折及型骨折為好。 治療的目的是達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，維持復(fù)位位置，骨折愈合

7、。骨折復(fù)位應(yīng)在熒光屏下進(jìn)行，內(nèi)固定必需穩(wěn)定堅(jiān)固絕大多數(shù)需髖人字石膏固定。經(jīng)頸轉(zhuǎn)子型或轉(zhuǎn)子間骨折極輕微移位，疲勞骨折，可不用髖人字石膏固定（已見到多例不采用髖人字石膏固定復(fù)位好并內(nèi)固定堅(jiān)固的失敗病例及難復(fù)位固定不能達(dá)到絕對(duì)滿意而經(jīng)髖人字石膏固定獲滿意結(jié)果的病例）。 各種不同類型的兒童髖部骨折的治療方案（參考） 型 經(jīng)骺（頭下）型骨折 文獻(xiàn)敘述此類型骨折的股骨頭壞死，復(fù)位后再移位，后遺髖內(nèi)翻，骺早閉的發(fā)生率在單獨(dú)用石膏（髖人字）固定的情況下為35%。雖然股骨頭發(fā)生壞死的比例與其原始移位關(guān)系極為密切，但固定后再移位仍屬重要因素。所以仍然應(yīng)采取堅(jiān)固的內(nèi)固定方法。熒光屏監(jiān)視下鑒別頭骺必需再髖臼內(nèi)，可采用

8、輕柔溫和牽引，輕度外展然后內(nèi)旋復(fù)位。復(fù)位后4歲以下幼兒用骨圓針固定。4-7歲用4。0直徑的松質(zhì)骨螺紋釘；5-6。5螺紋釘用于較大兒童。 各型固定針必須穿入頭骺。出現(xiàn)頭骺脫出髖臼閉合復(fù)位只能嘗試一次（成功機(jī)會(huì)很少）canale報(bào)導(dǎo)5例骨折合并頭骺脫位閉合復(fù)位失敗4例發(fā)生股骨頭壞死。再行開放復(fù)位病例也需手術(shù)前行“溫和”的閉合復(fù)位，充分牽引，（最好是骨牽引逐漸加重）然后輕度外展后內(nèi)旋復(fù)位。手術(shù)入路根據(jù)頭骺脫位的解剖部位而定，后脫位采用后入路（moore）前脫位為smith-pelerson切口。 外側(cè)另作切口內(nèi)固定手術(shù)。強(qiáng)調(diào)要行術(shù)后髖人字石膏固定，位置為外展30，伸屈中立位及內(nèi)旋10。固定至少6周，

9、若較大兒童或骨折延遲愈合可到12周。對(duì)于頭骺分離而未發(fā)生骺脫位病例有的作者建議18個(gè)月以下幼兒可以不用內(nèi)固定，直接行髖人字石膏固定，理由是這部分病例可以自行塑形（髖關(guān)節(jié)的頸干角）。 forlin統(tǒng)計(jì)一組重度頭骺分離移位的患兒，平均年齡15個(gè)月，5例中所有病例均產(chǎn)生髖內(nèi)翻，其中三例需手術(shù)矯正，另2例塑形修復(fù)。我們認(rèn)為還應(yīng)慎重行事，以復(fù)位后行內(nèi)固定為宜。對(duì)于2歲以下幼兒，骨折無(wú)明顯移位者可以行單純髖人字石膏固定處理。 型（經(jīng)頸型）骨折： 所有經(jīng)頸骨折病例應(yīng)依下列步驟進(jìn)行： 熒光屏下“溫和”手法復(fù)位，首先牽引待遠(yuǎn)端已與骨折近端無(wú)重疊再外展，否則極易使后上關(guān)節(jié)囊加重?fù)p傷。然后20外展，20-30內(nèi)旋達(dá)

10、到解剖復(fù)位，維持好復(fù)位位置。 平行穿入導(dǎo)針兩根，空心螺針旋入，若考慮不穩(wěn)定可以另穿一根克氏針。固定要保證有加壓作用。固定器材盡可能不穿入骺板。閉合復(fù)位失敗，采用切開復(fù)位方法，前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)為較好的手術(shù)途徑.cole(1996),swinkokwski(1986)chang,(1999)分別報(bào)導(dǎo)從內(nèi)收肌間穿刺抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可以降低股骨頭骺壞死率 型經(jīng)頸及轉(zhuǎn)子骨折 雖然此類型骨折予后優(yōu)于型骨折，但移位明顯的病例仍然效果不良。對(duì)于有移位的骨折以采用閉合復(fù)位內(nèi)固定的方法為宜。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)只用髖人字石膏固定病例，髖內(nèi)翻發(fā)生率為65-85%。 型轉(zhuǎn)子間骨折 六歲以下幼兒可采用閉合復(fù)位髖人字石膏固定即可，

11、六歲以上進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定，髖人字石膏固定處理。此類型骨折予后較好。 應(yīng)力（疲勞骨折） 股骨頸應(yīng)力骨折成人常見于病理狀態(tài)下，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松癥以及長(zhǎng)途行軍發(fā)生。應(yīng)力骨折可分為張力型及壓縮型。張力型再股骨頸上方出現(xiàn)一橫形裂口，可發(fā)生移位，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定。壓縮型再股骨頸下方出現(xiàn)骨折線。很少發(fā)生移位，可以行非手術(shù)治療。codwell(1984)devas(1965)miller(1979) scheerlinck(1998)tountas(1960)wolfgang(1977)這些作者供報(bào)導(dǎo)兒童股骨頸應(yīng)力骨折13例。此種類型多發(fā)于8-14歲，常以骨盆部拉傷，肌肉超負(fù)荷練習(xí)，一過性滑囊炎或由于

12、股骨頸存在良性病變（骨樣骨瘤）所誘發(fā)。初期為髖部活動(dòng)后輕度疼痛，然后因繼續(xù)負(fù)重及參加長(zhǎng)跑等活動(dòng)而加重 x線出現(xiàn)骨折征象在4-6周以后。早期m r i 檢 查 有 助 于 發(fā) 現(xiàn) 骨 折 。dierre(1995),wolfgang(1997)曾報(bào)導(dǎo)因繼續(xù)正?；顒?dòng)或拉傷引起骨折移位。對(duì)壓縮型應(yīng)力骨折（張力型均需手術(shù)）一旦診斷確定立即免于負(fù)重的病例應(yīng)行髖人字石膏固定，只有在x線顯示骨折愈合后，可以開始負(fù)重。 并發(fā)癥 兒童股骨頸骨折，雖然因各種不同處理方法的改進(jìn)，但仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生。主要為：股骨頭壞死，髖內(nèi)翻。不愈合及骺早閉。 股骨頭（骺）缺血壞死 股骨頭缺血壞死是兒童髖部骨折最常見及致以關(guān)節(jié)功

13、能障礙及后遺各種病癥的主要原因。canale(1978)綜合統(tǒng)計(jì)了既往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的發(fā)生率，型高達(dá)100%，50%，25%，15%，型總的統(tǒng)計(jì)為43%。而canale及其它10位作者的統(tǒng)計(jì)分別為45%，33%，14%，3%，1%。（型，型少）。 股骨頭骺壞死是由于創(chuàng)傷時(shí)骨折移位及繼發(fā)出血引起的血供受影響。有報(bào)導(dǎo)canale90%型骨折發(fā)生股骨頭骺壞死的病例均為骨折有明顯移位。heiser報(bào)導(dǎo)（1980）無(wú)移位骨折100%效果良好，移位骨折只有50%。pforringer統(tǒng)計(jì)顯示12歲以上兒童并發(fā)癥（包括股骨頭壞死）為30%，12歲以下為19%。成人早期（24小時(shí)內(nèi)）復(fù)位固定可 以 改 善 予 后

14、。rosemyer統(tǒng)計(jì)兒童股骨頸骨折36小時(shí)內(nèi)復(fù)位固定可以改善療效及予后。 關(guān)節(jié)內(nèi)有限減壓：由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高可 影 響 股 骨 頭 血 供 ， 很 多 學(xué) 者（chang,canale等）采用早期關(guān)節(jié)內(nèi)抽吸方法減壓，統(tǒng)計(jì)表明降低了股骨頭壞死發(fā)生率（4-5年隨訪）。gerber統(tǒng)計(jì)認(rèn)為減壓與否有明顯差異。song.ks報(bào)導(dǎo)20例（5。5年隨訪）（2002）采用有限減壓方法后無(wú)1例發(fā)生股骨頭壞死。減壓方法為用8號(hào)針頭自內(nèi)收肌間隙穿刺抽吸。方法簡(jiǎn)便可行。 股骨頭壞死的主要癥狀為疼痛，可于傷后最早2個(gè)月，一般1年后出現(xiàn)。x線表現(xiàn)為軟化，硬化，碎裂及畸形。mri有利于早期發(fā)現(xiàn)，骨掃描對(duì)診斷也有幫助。股

15、骨頭壞死可以分為型：全壞死， 型：干骺端壞死及型部分頭壞死。 股骨頭壞死的治療主要免除負(fù)重，骨折愈合后重新出現(xiàn)髖部疼痛及活動(dòng)障礙。立即持拐行走密切觀察。雖然影像學(xué)陰性表現(xiàn)也應(yīng)免負(fù)重直至影像學(xué)檢查排除或癥狀完全消失。在頭骺出現(xiàn)畸形，頸干角變化，半脫位等分別采用截骨術(shù)，畸形骨突切除或骨盆截骨術(shù)治療。 髖內(nèi)翻 多因復(fù)位遲而難以達(dá)到解剖復(fù)位或復(fù)位后固定不堅(jiān)固發(fā)生再次移位以及骺早閉后遺癥畸形。病例統(tǒng)計(jì)顯示，閉合復(fù)位單純髖人字石膏固定的發(fā)生率最高。雖然內(nèi)固定及髖人字石膏固定也可能發(fā)生髖內(nèi)翻，但是發(fā)生率低，程度也較輕。學(xué)齡前兒童（六歲以下）頸干角可以通過塑形有一定程度增大，若小于100則很難塑形修復(fù)。髖內(nèi)翻預(yù)防方法時(shí)復(fù)位好，內(nèi)固定堅(jiān)固及髖人字石膏固定同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)用器材盡可能減少骺板損傷。治療方法以粗隆下截骨為主要方法。 骨折不愈合 骨折不愈合的發(fā)生率為6。5%-12。5%（canale, heiser, ingram, ratliff） 與治療方法有關(guān)。大部分發(fā)生骨折不愈合病例為閉合復(fù)位單純髖人字石膏固定。其它相關(guān)因素如復(fù)位不良，過度牽引多及骨折線pawwels角大于60的病例。骨折不愈合也可以導(dǎo)致髖內(nèi)翻，頭骺壞死