JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第六版

1、21233133466578105127140156161163175190217237263277279285JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第六版第一局部：參加評(píng)審的要求參加評(píng)審的要求第二局部：以患者為中央的標(biāo)準(zhǔn) 國際患者平安目標(biāo)IPSG可及和連貫的患者醫(yī)療效勞ACC 患者和家屬的權(quán)利PFR 患者評(píng)估AOP 患者的醫(yī)療效勞COP 麻醉和手術(shù)醫(yī)療效勞ASC藥物治理和使用MMU 患者及家屬的教育PFE 第三局部：醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量改良和患者平安QPS 感染的預(yù)防和限制PCI 治理、領(lǐng)導(dǎo)和治理GLD 設(shè)施治理和平安FMS 人員資質(zhì)和教育SQE 信息治理MOI 第四局部：學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中央醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)

2、MPE 人體受試者研究工程HRP第一局部 以患者為中央的標(biāo)準(zhǔn)國際患者女全目標(biāo)psg目標(biāo)1正確識(shí)別患者IPSG.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程,以提升患者身份識(shí)別的正確性.目標(biāo)2改良啟效溝通IPSG.2醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程,以提升醫(yī)務(wù)人員之間口頭和成 溝通的有效性.IPSG.2.1醫(yī)院制定并實(shí)施診斷性檢查的危急值報(bào)告流程.IPSG.2.2醫(yī)院制定并實(shí)施交接的溝通流程.IPSG.3目標(biāo)3改良高警訊藥品的平安性醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)的流程,以改良高警訊藥品的平安性.IPSG.3.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程,以治理高濃度電解質(zhì)的平安使用.目標(biāo)4保證平安手術(shù)IPSG.4醫(yī)院就術(shù)前核查和手術(shù)/有創(chuàng)操作部位標(biāo)記制

3、定并實(shí)施相應(yīng)的流程.IPSG.4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程,在手術(shù)/有創(chuàng)操作前一步執(zhí)行術(shù)前暫停time-out,在手木/有創(chuàng)操作結(jié)束之后執(zhí)行離室前核查signout.目標(biāo)5降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)JIPSG.5醫(yī)院采用并實(shí)施循證的手衛(wèi)生指南,以降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn).目標(biāo)6減彳氐患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)IPSG.6醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程,以降低住院患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn).IPSG.6.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程,以降低門診患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn).可及和連貫的患者醫(yī)療效勞ACC到院預(yù)檢分診ACC1對(duì)方案住院患者及門診患者進(jìn)行預(yù)檢,以確定醫(yī)院的宗旨和醫(yī)療資源是否符合他們的醫(yī)療需求.ACC1.1對(duì)于有急

4、診、緊急或即時(shí)處置需求的患者給予優(yōu)先評(píng)估和治療.ACC1.2當(dāng)診斷性和/或治療效勞非正常延遲時(shí),醫(yī)院要考慮患者的臨床需求并 通知患者.入院JACC2醫(yī)院具有住院患者收治流程以及門診患者掛號(hào)流程.ACC2.1根據(jù)住院患者人院時(shí)的病情,對(duì)其在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性 方面的醫(yī)療效勞需求進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)其重要程度合理安排先后順序.ACC.2.2住院患者收住人院時(shí),應(yīng)向患者和家屬應(yīng)就以下方面進(jìn)行宣教和告知： 病房環(huán)境,治療建議、預(yù)期的治療費(fèi)用及預(yù)期的治療結(jié)果.ACC.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的流程,以治理患者在院內(nèi)的流動(dòng).ACC.2.3醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者收住到重癥監(jiān)護(hù)病房或特

5、殊 病房.ACC.2.3.1醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者從重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊病房 轉(zhuǎn)出.醫(yī)療效勞的連貫性ACC.3醫(yī)院設(shè)計(jì)法實(shí)施相應(yīng)的流程, 以保證在醫(yī)院內(nèi)提供的患者醫(yī)療效勞的連 貫性及醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)性.ACC.3.1在住院患者醫(yī)療的各個(gè)階段,始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī) 療效勞.ACC.3.2與患者醫(yī)療有關(guān)的信息應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)移.出院、轉(zhuǎn)診和隨訪ACC.4醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程,根據(jù)患者的健康狀況和對(duì)繼續(xù)治療/效勞的需求,安排轉(zhuǎn)診或出院.ACC.4.1對(duì)患者及其家屬進(jìn)行的宣教和指導(dǎo)應(yīng)契合患者后續(xù)的治療需求.ACC.4.2醫(yī)院應(yīng)與外部開業(yè)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作,以保證患者及

6、時(shí)轉(zhuǎn)診.ACC.4.3住院患者在出院時(shí),醫(yī)院應(yīng)為其準(zhǔn)備好完整的出院小結(jié).ACC.4.3.1醫(yī)院以患者可理解的形式和語言給予宣教和隨訪指導(dǎo).ACC.4.3.2 住院患者的病歷中應(yīng)包含一份出院小結(jié).ACC.4.4如門診患者涉及復(fù)雜治療或復(fù)雜診斷,其病歷記錄中應(yīng)包含一份醫(yī)療文檔,為其他向這類患者提供醫(yī)療效勞的開業(yè)醫(yī)生提供這些重要信息.ACC.4.5針對(duì)某些患者打算不遵醫(yī)囑離院,并將此意圖告訴了醫(yī)院工作人員的情況,醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程,對(duì)其進(jìn)行治理和隨訪AACC.4.5.1醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程, 以治理那些不遵照醫(yī)療建議也未告知醫(yī)院員工 而擅自離院的患者.轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科ACC.5醫(yī)院應(yīng)根據(jù)以下情況安排患者

7、的轉(zhuǎn)診：患者的病情、繼續(xù)治療的需求以及接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治水平.ACC.5.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)制定轉(zhuǎn)院流程,以保證患著平安轉(zhuǎn)診.ACC.5.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接收轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一份書面的小結(jié),內(nèi)容包括患者病情及已實(shí)施的治預(yù)舉措.ACC.5.3轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中a交通ACC.6醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)效勞符合相關(guān)的法律和法規(guī),并滿足患者對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和安全要求.患者和家屬的權(quán)利PFRPFR1醫(yī)院有責(zé)任提供相應(yīng)流程, 以支持患者及家屬在接受醫(yī)療效勞過程中行 使相應(yīng)權(quán)利.PFR1.1醫(yī)院應(yīng)力求減少患者在獲取醫(yī)療效勞時(shí)面臨的身體、語言、文化和其他方面的障礙.PFR1.2醫(yī)院向患者提供醫(yī)療效勞時(shí)要維護(hù)患者的尊嚴(yán),應(yīng)尊重

8、患者的個(gè)人價(jià)值觀和信仰,對(duì)患者提出的關(guān)于精神和宗教儀式的請(qǐng)求做出響應(yīng).PFR1.3患者醫(yī)療效勞和信息的隱私權(quán)和保密權(quán)受到尊重.PFR.1.4醫(yī)院應(yīng)米取舉措保護(hù)患者的財(cái)物免于失竊或喪失.PFR.1.5保護(hù)患者免受人身攻擊,識(shí)別和保護(hù)高危人群免受額外傷害.PFR.2患者得悉醫(yī)療效勞和治療的各個(gè)方面信息,并參與照護(hù)和治療決策.PFR.2.1醫(yī)院告知患者和家屬,他們有美拒絕或終止治療、終止復(fù)蘇搶救、放棄 或終止生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任.PFR.2.2醫(yī)院支持臨終患者得到適宜的疼痛評(píng)估和治理的權(quán)利和得到尊重和富 有同情心的照護(hù)的權(quán)利.PFR.3醫(yī)院告知患者及家屬醫(yī)院有接受和處理投訴、沖突和不同意見的流程

9、及患者有權(quán)參與這些流程.PFR.4以患者能理解的方式和語言告知其所有的權(quán)利和責(zé)任.常規(guī)同意PFR.5當(dāng)患者住院或首次門診就診時(shí),醫(yī)院就?常規(guī)同意書?的適用范圍和限 定做出明確的說明.知情同意PFR.5.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的流程,由受過培訓(xùn)的員工用患者能理解的方式和語言獲 得其知情同意.PFR.5.2在實(shí)施手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血和使用血制品以及其他高風(fēng)險(xiǎn)的治 療和操作前,獲得患者的知情同意.PFR.5.3患者和家屬應(yīng)充分獲得患者病情、治療及操作建議、 所有參與診療的醫(yī)務(wù)人員方面的信息,以便患者和家屬簽署知情同意及做出醫(yī)療決定.PFR.5.4醫(yī)院在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)建立相關(guān)程序,規(guī)定何種情況下可

10、由其他人員簽署知情同意.器官和組織捐獻(xiàn)PFR.6醫(yī)院為患者及家屬選擇捐贈(zèng)器官和其他組織提供相關(guān)信息.PFR.6.1醫(yī)院對(duì)器官和組織的獲取過程實(shí)施監(jiān)督.患者評(píng)估AOPAOP.1醫(yī)院應(yīng)對(duì)其效勞的所有患考,用本院規(guī)定的評(píng)估流程來確定其醫(yī)療需 求.AOP.1.1每位患者的初次評(píng)估包括體格檢查、病史,以及對(duì)心理、精神/文化如適用、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的評(píng)估.AOP.1.2根據(jù)初次評(píng)估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求,初次評(píng)估應(yīng)在住院患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或根據(jù)患者病情需要在更短的時(shí)間內(nèi)完成,并記錄在 病歷中.AOP.1.2.1應(yīng)根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和病情,對(duì)其進(jìn)行初次醫(yī)療及護(hù)理評(píng)估.AOP.1.3醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)

11、的流程, 用于接收那些患者于人院前或門診操作前已在 其他私人診所或門診機(jī)構(gòu)完成的初次醫(yī)療評(píng)估.AOP.1.3.1_|麻醉和手術(shù)治療前,應(yīng)完成術(shù)前醫(yī)療評(píng)估并予記錄,內(nèi)容包括患者的醫(yī)療、生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和出院需求.AOP.1.4對(duì)患者的營養(yǎng)狀況、功能康復(fù)需求和其他特殊需求進(jìn)行篩查,必要時(shí)為患者安排轉(zhuǎn)診,使其得到進(jìn)一步評(píng)估和治療.AOP.1.5對(duì)所有住院和門診患者進(jìn)行疼痛篩查,如存在疼痛,應(yīng)給予進(jìn)一步評(píng)估.AOP.1.6醫(yī)院為所效勞的某些特殊人群患者提供個(gè)體化的醫(yī)療和護(hù)理初次評(píng)估.AOP.1.7對(duì)于臨終患者及其家屬,根據(jù)其個(gè)體化需求進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估.AOP.1.8初次評(píng)估應(yīng)包括確定患者出院方案中

12、的相關(guān)需求.AOP.2根據(jù)患者的病情和治療,定期對(duì)所有患者進(jìn)行再次評(píng)估,以判斷他們對(duì)治療的反響,以及用于制訂后續(xù)治療方案或出院方案.AOP.3由具有資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估.AOP.4負(fù)責(zé)患者醫(yī)療效勞的醫(yī)生、護(hù)理和其他相關(guān)人員共同協(xié)作,分析和整合患者評(píng)估信息,并優(yōu)先處理患者最緊急/重要的醫(yī)療效勞需求.實(shí)驗(yàn)室效勞AOP.5醫(yī)院提供實(shí)驗(yàn)室效勞以滿足患者的需求,而且所有這些效勞都符適宜用的地方和國家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī).AOP.5.1具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)治理臨床檢驗(yàn)效勞或病理檢查效勞.AOP.5.1.1具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)即時(shí)檢驗(yàn)poct工程的監(jiān)管.AOP.5.2所有實(shí)驗(yàn)室員工應(yīng)有必需的教育、培訓(xùn)、

13、資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn),治理、執(zhí)行實(shí)驗(yàn) 室檢查操作和解釋檢查結(jié)果.AOP.5.3實(shí)驗(yàn)室平安方案應(yīng)放置在適當(dāng)?shù)奈恢?遵照實(shí)施并記錄,并與醫(yī)院的設(shè)施治理和感染限制方案保持一致.AOP.5.3.1實(shí)驗(yàn)室米用一個(gè)協(xié)調(diào)流程,以減少暴露于傳染性疾病及生物有害物質(zhì)和 廢棄物的風(fēng)險(xiǎn).AOP.5.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果.AOP.5.5用于實(shí)驗(yàn)室檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn),并保存這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄.AOP.5.6提供必需的試劑和用品,評(píng)價(jià)所有的試劑以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確 性.AOP.5.7制定并實(shí)施用于標(biāo)本的米集、標(biāo)識(shí)、接收、平安運(yùn)送和處置的程序.AOP.5.8建立臨床檢驗(yàn)結(jié)果的正常值和參照范

14、圍,解釋和報(bào)告臨床檢驗(yàn)結(jié)果.AOP.5.9有實(shí)驗(yàn)室效勞質(zhì)控程序,遵照?qǐng)?zhí)行并記錄.AOP.5.9.1有相應(yīng)的流程驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室效勞的水平.AOP.5.10醫(yī)院使用的參照/簽約實(shí)驗(yàn)室必須有執(zhí)照,并經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)評(píng)審或 認(rèn)證.AOP.5.10.醫(yī)院確定參照/簽約實(shí)驗(yàn)室效勞質(zhì)量的監(jiān)測舉措.1血庫和/或輸血效勞AOP.5.11一位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)血庫和 /或輸血效勞,并保證這些效勞符合相 關(guān)的法律、法規(guī)和公認(rèn)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn).放射和診斷性影像效勞JAOP.6醫(yī)院提供放射和診斷性影像效勞以滿足患者的需求,而且所有這些效勞都符適宜用的地方和國家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī).AOP.6.1一位或多位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)治理放射和

15、診斷性影像效勞.AOP.6.2具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行診斷性影像檢查、解釋檢查結(jié)果和出具報(bào)告.AOP.6.3放射平安指南放置在員工和患者可及的位置,遵照實(shí)施并記錄, 且與醫(yī)院的設(shè)治理和感染限制方案保持一致.AOP.6.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供放射和診斷性影像檢查結(jié)果.AOP.6.5用于放射和診斷性影像檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn),并保留這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄.AOP.6.6當(dāng)醫(yī)院使用X線膠片時(shí),提供必需的 X線膠片和用品.AOP.6.7有操作質(zhì)控程序,遵照?qǐng)?zhí)行、審核并記錄.AOP.6.8醫(yī)院應(yīng)定期檢查院外放射和診斷性影像效勞機(jī)構(gòu)的質(zhì)控結(jié)果.患者的醫(yī)療效勞COP針對(duì)所有患者的醫(yī)療效勞

16、 COP1為所有患者提供同質(zhì)的醫(yī)療效勞,并遵循適用的法律、法規(guī).COP2醫(yī)院有相應(yīng)的流程,整合和協(xié)調(diào)為每位患者提供的醫(yī)療效勞.COP2.1給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療效勞方案,并記錄于病歷中.COP2.2醫(yī)院制定并實(shí)施醫(yī)囑開具的統(tǒng)一流程.COP2.3根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療,并將其結(jié)果記錄于病歷中.高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療效勞和高風(fēng)險(xiǎn)效勞的提供|COP.3曲專業(yè)的實(shí)踐指南、法律和法規(guī)指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療效勞和高風(fēng)險(xiǎn)服 務(wù)的提供.患者病情變化的識(shí)別COP.3.1臨床人員練習(xí)有素,能夠識(shí)別和應(yīng)對(duì)患者的病情變化.復(fù)蘇效勞COP.3.2全院范圍內(nèi)都能隨時(shí)獲得復(fù)蘇效勞.COP.3.3制定并實(shí)施

17、血液與血液制品處理、使用和治理的臨床指南和程序.食物和營養(yǎng)治療COP.4根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況提供多種適宜患者選擇的食物,并與患者的臨床治療相一致.COP.5存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到營養(yǎng)治療.疼痛治理COP.6在有效治理疼痛方面為患者提供支持.臨床關(guān)心|COP.7醫(yī)院為臨終患者提供臨終關(guān)心,滿足患者和家屬的需要, 最大限度地保證臨終患者的舒適和尊嚴(yán).醫(yī)院提供器官和/或組織移植效勞COP.8醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供資源以支持器官/組織移植工程.COP.8.1一位具有資質(zhì)的移植工程領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)移植工程.COP.8.2移植工程中包含由特定器官移植專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì).COP.8.3所有移植活動(dòng)都有一個(gè)包含醫(yī)師、護(hù)士和

18、其他醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的指定協(xié)調(diào)機(jī)制.COP.8.4對(duì)移植申請(qǐng)者,移植工程米用的標(biāo)準(zhǔn)包括器官特異性的臨床適合性、心理及社會(huì)適應(yīng)性來衡量.COP.8.5移植工程需獲得移植申請(qǐng)者的器官移植專項(xiàng)知情同意.COP.8.6針對(duì)器官恢復(fù)和接收, 移植工程需有書面的操作規(guī)程、臨床實(shí)踐指南或程序,以保證移植的人體細(xì)胞、組織和器官的相容性、平安性、有效性 以及質(zhì)量.CO田.7米用個(gè)體化的患者醫(yī)療效勞方案指導(dǎo)移植患者的醫(yī)療效勞.使用活體捐獻(xiàn)器官的移植工程COP9進(jìn)行活體移植工程,必須遵守地方和屬地法律、法規(guī),并保護(hù)潛在的或 實(shí)際活體捐獻(xiàn)者的權(quán)利.COP9.1進(jìn)行活體捐獻(xiàn)工程,要獲得潛在活體捐獻(xiàn)者專門針對(duì)器官捐獻(xiàn)的知情問

19、 息書.COP9.2進(jìn)行活體捐獻(xiàn)的移植工程,使用臨床和心理選擇標(biāo)準(zhǔn)以判定潛在活體器 官的適宜性.COP9.3用個(gè)體化的患者醫(yī)療效勞方案指導(dǎo)活體捐獻(xiàn)者的醫(yī)療效勞.麻醉和手術(shù)醫(yī)療效勞ASC組織和治理ASC1麻醉和鎮(zhèn)靜效勞要能滿足患者的需要,所有這些效勞都遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和適用的地方性和全國性的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī).ASC2由一名或多名有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)治理鎮(zhèn)靜和麻醉效勞.鎮(zhèn)靜醫(yī)療效勞ASC3操作時(shí)鎮(zhèn)靜的治理在全院范圍內(nèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化.ASC3.1負(fù)責(zé)實(shí)施操作時(shí)鎮(zhèn)靜的專業(yè)人員和負(fù)責(zé)監(jiān)測患者接受操作時(shí)鎮(zhèn)靜的人 員均要具備資質(zhì).ASC3.2根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測操作時(shí)鎮(zhèn)靜.ASC3.3與患者、家屬或其他為患者

20、做決策的人員討論有關(guān)操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)、 益處和可供選擇的方法.麻醉醫(yī)療效勞ASC4由具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)麻醉前評(píng)估和麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估.ASC5應(yīng)為每位患者制定麻醉方案并做記錄,并將使用的麻醉方式和麻醉技術(shù)記錄于病歷中.ASC5.1與患者和其他為患者做決策的人員討論有關(guān)麻醉和術(shù)后疼痛限制的風(fēng) 險(xiǎn)、益處和可供選擇的方法.ASC6根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南監(jiān)測, 并在病歷中記錄每位患者在麻醉和手術(shù)期間的 生理狀況.ASC6.1監(jiān)測和記錄每位患者麻醉后的狀況,有資質(zhì)的人員或根據(jù)已制定的標(biāo)準(zhǔn)決定是否將患者從麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)出.手術(shù)醫(yī)療效勞,ASC7根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療效勞方案.ASC7.1與患者、家屬

21、或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和替代方案.ASC7.2有關(guān)手術(shù)操作的信息記錄于病歷中,以促進(jìn)醫(yī)療效勞的連貫性.,ASC7.3制定和記錄術(shù)后醫(yī)療效勞方案.ASC7.4當(dāng)外科治療方案涉及植人醫(yī)疔器械時(shí),應(yīng)特別考慮如何對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的流程和程序進(jìn)行必要的修改.藥物治理和使用MMU組織和治理MMU1藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用應(yīng)有序治理,藥品應(yīng)在執(zhí)業(yè)藥師或其他有資質(zhì)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下使用,并遵循適用的法律法規(guī),以滿足患者的需求.MMU.1根據(jù)抗菌藥物治理原那么,醫(yī)院制定并實(shí)施一個(gè)審慎使用抗菌藥物的方 案.選擇和采購MMI2處方藥和醫(yī)囑用藥均用儲(chǔ)藏,針對(duì)未儲(chǔ)藏的藥品或非正常方式獲取的藥品,或在藥房正常工

22、作時(shí)間之外獲取藥品,制定相應(yīng)的流程.MMI2.1醫(yī)院應(yīng)米取相應(yīng)的方法來監(jiān)督醫(yī)院藥品目錄和藥品使用.儲(chǔ)存MMI3正確和平安地儲(chǔ)存藥物.MMI3.1對(duì)有特殊考前須知的藥品和營養(yǎng)品,醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的流程.MMU.3.2當(dāng)急救藥品儲(chǔ)存在藥房以外的區(qū)域時(shí),應(yīng)能及時(shí)獲得,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存、實(shí)施監(jiān)控,并保證平安.MMU.3.3醫(yī)院一個(gè)藥品召回系統(tǒng).醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄MMU.4醫(yī)院制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑的開具及轉(zhuǎn)錄.MMU.4.1醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素.MMU.4.2醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許開具處方、醫(yī)囑.MMU.4.3藥物處方及給藥記錄于病歷中.準(zhǔn)備和調(diào)劑MMU.5藥物應(yīng)在平安和清潔的環(huán)境準(zhǔn)備和調(diào)劑.MM

23、U.5.1審核藥物處方和醫(yī)囑的適宜性.MMU.5.2醫(yī)院#-個(gè)平安發(fā)送藥物的系統(tǒng), 在正確的時(shí)間把正確的藥物劑量發(fā)給 正確的患者.給藥MMU.6醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許給藥.MMU.6.1給約包括基于處方或醫(yī)囑,核對(duì)藥品是否正確的過程.MMU.6.2醫(yī)院有制度和程序來治理患者帶入醫(yī)院的自用藥品或作為樣品藥.監(jiān)測MMU.7監(jiān)測患考的用藥反響.MMU.7.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程,來矛艮告用藥錯(cuò)誤和蹤近錯(cuò)誤并米取行動(dòng)舉措.患者及家屬的教育PFEPFE1醫(yī)院通過提供教育,以支持患者和家屬參與醫(yī)療效勞決策和醫(yī)療效勞流 程.PFE2評(píng)估每位患者的教育需求,并記錄于病歷中.PFE2.1評(píng)估患者和家屬的

24、學(xué)習(xí)水平和學(xué)習(xí)意愿.PFE3教育方法應(yīng)考慮到患者及家屬的價(jià)值觀和喜好,在學(xué)習(xí)過程中給予患 者、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間充分的互動(dòng).PFE4照護(hù)患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作,為患者提供教育.第二局部醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量和患者平安活動(dòng)的治理QPSQPS1具有資質(zhì)的人員指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量改良和患者平安方案的實(shí)施,并治理在醫(yī)院內(nèi)有效的持續(xù)質(zhì)量改良和患者平安方案所執(zhí)行的必需活動(dòng).監(jiān)測指標(biāo)的選擇和數(shù)據(jù)收集QPS2質(zhì)量和患者平安方案人員支持整個(gè)醫(yī)院監(jiān)測指標(biāo)的選擇,并為整個(gè)醫(yī)院的監(jiān)測活動(dòng)提供協(xié)調(diào)和整合.QPS3質(zhì)量和患者平安方案使用當(dāng)前的科學(xué)信息和其他信息來支持患者醫(yī)療 效勞、衛(wèi)生專業(yè)教育、臨床研究和治理.監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和

25、驗(yàn)證QPS4質(zhì)量和患者平安方案包括數(shù)據(jù)的匯總和分析,以支持患者醫(yī)療效勞、 醫(yī)院治理、質(zhì)量治理工程和參加外部數(shù)據(jù)庫.QPS4.1具備適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能的人員系統(tǒng)地匯總和分析醫(yī)院的數(shù)據(jù).QPS5數(shù)據(jù)分析流程包括至少每年一次確定對(duì)全院性優(yōu)先改良本錢和效率的 影響.QPS6醫(yī)院使用一個(gè)內(nèi)部流程來驗(yàn)證數(shù)據(jù).QPS7醫(yī)院運(yùn)用一個(gè)明確規(guī)定的流程來識(shí)別和治理警訊事件.QPS8數(shù)據(jù)顯示有不良的趨勢和變異時(shí),應(yīng)對(duì)其進(jìn)行分析.QPS9醫(yī)院使用一個(gè)已確定的流程來識(shí)別和分析蹤近錯(cuò)誤事件near-missevents.獲得和保持改良成效QPS10實(shí)現(xiàn)并保持質(zhì)量和平安方面的改良.QPS11使用持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)治理方案,以識(shí)別并前

26、瞻性降低對(duì)患者和員工的非預(yù)期不 良事件和其他平安風(fēng)險(xiǎn).感染的預(yù)防和限制PCI職貢PCI.1由一位或多位人員監(jiān)控所有的感染預(yù)防和限制沾動(dòng).通過教育和培訓(xùn)且具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)或持有相應(yīng)證書,才具有監(jiān)控感染預(yù)防和限制活動(dòng)的資質(zhì).PCI.2所有感染預(yù)防和限制活動(dòng)都有指定的協(xié)調(diào)機(jī)制,該機(jī)制基于醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性,并涉及醫(yī)生、護(hù)士和其他人員.資源PCI.3感染預(yù)防和限制方案應(yīng)基于當(dāng)前的科學(xué)知識(shí)、公認(rèn)的實(shí)踐指南、 適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標(biāo)準(zhǔn).PCI.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提供足夠的資源以支持感染預(yù)防和限制方案.感染限制方案的目標(biāo)PCI.5醫(yī)院應(yīng)設(shè)計(jì)普實(shí)施一項(xiàng)全面的感染限制方案,規(guī)定有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作和流程,并實(shí)施降低感

27、染風(fēng)險(xiǎn)的策略.PCI.6醫(yī)院使用基于風(fēng)險(xiǎn)的方法來確定醫(yī)源性感染的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低工程的 重點(diǎn).PCI.6.1醫(yī)院跟蹤醫(yī)源性感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、感染率和趨勢,以降低感染風(fēng)險(xiǎn).醫(yī)療設(shè)備、器械和物品|PCI.7醫(yī)院通過保證充分的清潔、消毒、滅菌和恰當(dāng)?shù)膬?chǔ)存來降低與醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備、器械和物品有關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn),并實(shí)施治理失效物品的流程.PCI.7.1在符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的前提下,醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程, 以治理一次性器械的重復(fù)使用.感染性廢棄物PCI.7.2醫(yī)院通過廢棄物的妥善處置來降低感染風(fēng)險(xiǎn).PCI.7.3醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行相關(guān)實(shí)踐,平安地處理和處置利器與針頭.膳食效勞PCI.7.4醫(yī)院降低與膳食效勞操作相關(guān)的感染

28、風(fēng)險(xiǎn).建筑風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.5醫(yī)院應(yīng)降低與機(jī)械和工程限制相關(guān)的設(shè)施中的感染風(fēng)險(xiǎn),并降低撤除、 建設(shè)和翻新期間的感染風(fēng)險(xiǎn).感染的傳播PCI.8醫(yī)院提供屏障預(yù)防舉措和隔離舉措,以保護(hù)患者、探視者和醫(yī)務(wù)人員不受傳染病的侵害,并保護(hù)免疫功能受到抑制的患者不受其易得的特殊感 染的侵害.PCI.8.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程, 以治理受氣源性感染的患者大量涌人的現(xiàn)象 以及應(yīng)對(duì)負(fù)壓病房供給缺乏的情況.PCI.8.2醫(yī)院制定、實(shí)施并測試應(yīng)急預(yù)案,以應(yīng)對(duì)全球性傳染病的出現(xiàn).PCI.9在需要時(shí),可獲得并正確使用手套、口罩、護(hù)目用具、其他防護(hù)設(shè)備、 洗手液和消毒劑.質(zhì)量改良和院感工程教育 PCI.10感染預(yù)防和限制流程

29、與醫(yī)院的總體質(zhì)量改良和患者平安方案相結(jié)合,米用在流行病方W對(duì)醫(yī)院具啟重要意義的監(jiān)測指標(biāo).PCI.11醫(yī)院為員工、醫(yī)生、患者、家屬或其他明確涉及醫(yī)療效勞的照護(hù)人提供感染預(yù)防和限制的培訓(xùn).治理、領(lǐng)導(dǎo)和治理GLD醫(yī)院的治理者GLD1有章程、制度、程序或類似文件描述治理機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和職權(quán).GLD1.1在書面文件中描述治理機(jī)構(gòu)責(zé)任和責(zé)任.GLD.1.2治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者平安方案,定期獲取質(zhì)量和患者平安計(jì)劃的報(bào)告并采取相應(yīng)舉措.首席執(zhí)行層的責(zé)任GLD2首席執(zhí)行層負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營和遵守適用的法律、法規(guī).醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任GLD3確定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并共同負(fù)責(zé)確定醫(yī)院使命,并制定實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命所需的計(jì)劃和制度.GL

30、D3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確定滿足患者需求的臨床效勞類型,并做出相應(yīng)規(guī)劃.GLD3.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)保證在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的溝通.GLD3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)保證米用統(tǒng)一的程序進(jìn)行招聘、留用、人才培養(yǎng),以及所有員 工的繼續(xù)教育.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)質(zhì)量和患者平安GLD4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方案、制定并實(shí)施質(zhì)量改良和患者平安方案.GLD4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期向治理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院員工傳達(dá)質(zhì)量改良和患者平安信息.GLD5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先考慮整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)要測量的流程、要實(shí)施的改良和患者平安活動(dòng)以及如何衡量這些工作是否成功.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)合同治理GLD6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)審查、選擇和監(jiān)控臨床或非臨床合同.GLD6.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)保證合同和其他協(xié)議包含在醫(yī)院質(zhì)量改良和患

31、者平安方案中.GLD6.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)保證未在醫(yī)院任職的獨(dú)立從業(yè)者擁有為醫(yī)院患者提供效勞的 相應(yīng)資質(zhì)證實(shí)和權(quán)限.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)資源決策GLD7醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分了解相關(guān)決策對(duì)質(zhì)量和平安的影響,以此制定有關(guān)米購和使用人力及技術(shù)資源的決策.GLD7.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尋求并使用有關(guān)供給鏈平安性方面的數(shù)據(jù)與信息,以保護(hù)患者和員工免受/、穩(wěn)定、受污染、有缺陷和偽劣的供給物的危害.臨床人員的組織結(jié)構(gòu)及責(zé)任GLD8醫(yī)療、護(hù)理及其他科室及臨床效勞部門的領(lǐng)導(dǎo)者共同方案和實(shí)施專業(yè)人 員組織結(jié)構(gòu),以支持其履行責(zé)任和職權(quán).醫(yī)院科室和效勞部門的治理GLD9醫(yī)院各科室或效勞部門由一個(gè)或多個(gè)具有資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行治理.GLD10各科室/效勞部門

32、的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以書面形式確定由各部門提供的效勞,并 將這些效勞與其他部門的效勞進(jìn)行整合或協(xié)調(diào).GLD.11科室/效勞部門領(lǐng)導(dǎo)者通過參與醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級(jí)改良活動(dòng),以及監(jiān)控和 改良科室/效勞部門特定的醫(yī)療效勞來改良質(zhì)量和患者平安.GLD.11.1臨床科室或效勞部門的領(lǐng)導(dǎo)者選擇測量指標(biāo),適合用于評(píng)價(jià)醫(yī)生、 護(hù)士和其他參與臨床醫(yī)療效勞流程專業(yè)人員的績效,并用于績效評(píng)價(jià).GLD.11.2科室/效勞部門領(lǐng)導(dǎo)者選擇和執(zhí)行臨床實(shí)踐指南、相關(guān)臨床路徑和/或規(guī)程,以便指導(dǎo)臨床醫(yī)療.醫(yī)院倫理和臨床倫理GLD.12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立可促進(jìn)倫理實(shí)踐文化開展和決策制定的倫理治理框架,以保證在符合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、道德和法律標(biāo)準(zhǔn)的情況下提供

33、醫(yī)療效勞,同時(shí) 保護(hù)患者及其權(quán)利.GLD.12.1醫(yī)院的倫理治理框架主要處理運(yùn)營和業(yè)務(wù)問題包括營銷、入院、轉(zhuǎn)院、出院和所有權(quán)的披露,以及可能有損患者最正確利益的任何業(yè)務(wù)沖突和 職業(yè)沖突.GLD.12.2醫(yī)院的倫理治理框架主要處理臨床治療中的倫理問題和決策制定問題.GLD.13醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建并支持平安文化工程.GLD.13.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施、監(jiān)控并米取舉措改良平安文化工程.衛(wèi)生專業(yè)教育GLD.14在醫(yī)院內(nèi)提供衛(wèi)生專業(yè)教育時(shí),遵循學(xué)術(shù)工程主辦方和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定義的教育參數(shù)的指導(dǎo).人體受試者研究GLD.15在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行人體受試者研究時(shí),遵循法律法規(guī)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo).GLD.16告知患者及家屬

34、如何參加涉及人體受試者的臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn).GLD.17告知患者及家屬選擇參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)的患者可獲得何種保護(hù).GLD.18在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床實(shí)驗(yàn)之前,獲得其知情同意.GLD.19醫(yī)院設(shè)立委員會(huì)或米取其他方式來監(jiān)督醫(yī)院中涉及人體受試者的所有 研究.設(shè)施治理和平安FMS領(lǐng)導(dǎo)和方案|FMS1醫(yī)院遵守相關(guān)法律、法規(guī)、建筑物和消防標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)施檢查要求.FMS2醫(yī)院制定和維護(hù)書面方案,該方案描述預(yù)防對(duì)患者、家屬、探視者和員 工造成風(fēng)險(xiǎn)的治理程序.FMS3一位或多為有資質(zhì)的人員監(jiān)督設(shè)施治理方案的制定和實(shí)施,以降低和控制醫(yī)療效勞環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn).平安和安保FMS4醫(yī)院制

35、定并實(shí)施相應(yīng)方案,通過檢查和方案提供一個(gè)平安的物理設(shè)施, 以降低風(fēng)險(xiǎn).FMS4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)方案,為患者、家屬、員工和探視者提供一個(gè)平安 的環(huán)境.FMS4.2根據(jù)設(shè)施檢查結(jié)果和法律法規(guī)的要求,醫(yī)院制定方案并提出預(yù)算,以升級(jí)或更換關(guān)鍵系統(tǒng)、建筑物或組成局部.FMS4.2.1在規(guī)劃拆遷、建設(shè)或裝修時(shí),醫(yī)院要進(jìn)行施工前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.后害物質(zhì)FMS5醫(yī)院制定相應(yīng)方案,來治理有害物質(zhì)的清單及有害物質(zhì)和廢棄物的處 理、儲(chǔ)存和使用.FMS5.1醫(yī)院制定相應(yīng)方案,用于治理和處置有害物質(zhì)和廢棄物.災(zāi)害應(yīng)急準(zhǔn)備FMS6醫(yī)院制定、維護(hù)和測試應(yīng)急治理預(yù)案, 應(yīng)對(duì)可能發(fā)生在社區(qū)的突發(fā)事件、 自然災(zāi)害或其他災(zāi)害.消防

36、平安FMS7醫(yī)院制定并實(shí)施消防平安方案,用于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、撲救、限制,以 及從醫(yī)院設(shè)施平安撤離等,以應(yīng)對(duì)火災(zāi)或非火災(zāi)緊急事件.FMS7.1醫(yī)院定期檢查其火災(zāi)和煙霧平安方案,包括用于早期發(fā)現(xiàn)和撲救的設(shè) 備,并記錄檢查結(jié)果.FMS7.2消防平安方案包括禁止吸煙,僅允許員工和患者在指定的非患者醫(yī)療服 務(wù)區(qū)吸煙.醫(yī)療設(shè)備FMS8醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)方案,用于檢查、測試和維護(hù)醫(yī)療設(shè)備,并記錄結(jié) 果.FMS8.1醫(yī)院有相應(yīng)系統(tǒng),用于監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備危害警示、召回、可報(bào)告事件、問 題和故障并采取相應(yīng)舉措.公用設(shè)施FMS9醫(yī)院制定和實(shí)施方案,保證所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且圖效運(yùn)轉(zhuǎn).FMS9.1檢查、維護(hù)和改良公用設(shè)施

37、系統(tǒng).FMS9.2醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)方案保證飲用水和電力全天候可用,建立備用水、電源,以便在系統(tǒng)中斷、污染或故障期間使用.FMS9.2.1醫(yī)院應(yīng)測試其緊急供水和供電系統(tǒng),并記錄測試結(jié)果.FMS9.3指派專人或權(quán)威機(jī)構(gòu)定期監(jiān)測水質(zhì).監(jiān)控設(shè)施治理和平安方案FMS10醫(yī)院選擇和分析各項(xiàng)設(shè)施治理工程的數(shù)據(jù),支持醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和系統(tǒng)的更換或升級(jí)規(guī)劃以及降低環(huán)境風(fēng)險(xiǎn).員工教育FMS11醫(yī)院針對(duì)員工在提供平安、有效的患者醫(yī)療效勞設(shè)施中所擔(dān)任的角色, 對(duì)所有員工進(jìn)行教育、培訓(xùn)和測驗(yàn).FMS11.1對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn),讓他們了解自己在醫(yī)院有關(guān)消防平安、安保、有害物 質(zhì)和緊急事件方案中所承當(dāng)?shù)慕巧?FMS11.2培訓(xùn)員

38、工有美醫(yī)療設(shè)備和公用設(shè)施系統(tǒng)的操作和維護(hù).人員資質(zhì)和教育SQE方案SQE1醫(yī)院科室和效勞部門領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定所有員工需具備的教育水平、技能、知識(shí)和其他要求.SQE1.1在每位員工當(dāng)前的崗位責(zé)任描述中規(guī)定其責(zé)任.SQE2醫(yī)院科室和效勞部門領(lǐng)導(dǎo)者制定和實(shí)施有美招聘、評(píng)價(jià)和聘任員工的流程,以及其他醫(yī)院規(guī)定的程序.SQE3醫(yī)院使用規(guī)定的流程,以保證臨床人員的知識(shí)和技能與患者需求相匹 配.SQE4醫(yī)院使用規(guī)定的流程,以保證非臨床人員的知識(shí)和技能與醫(yī)院需求和崗位要求相匹配.SQE5每位員工有書面的個(gè)人信息記錄.SQE6醫(yī)院科室和效勞部門領(lǐng)導(dǎo)者制定醫(yī)院的員工配備戰(zhàn)略,明確員工的數(shù) 量、類型和資質(zhì)要求.SQE6.1

39、醫(yī)院時(shí)常對(duì)員工配備戰(zhàn)略進(jìn)行回憶,并在需要時(shí)予以更新.SQE7所有臨床和非臨床人員被聘任時(shí)應(yīng)接受崗前培訓(xùn),包括介紹醫(yī)院、所安排的部門或病房的情況,以及他們將要承當(dāng)?shù)木唧w崗位責(zé)任.SQE8每位員工接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn),以保持或提升他/她的技能和知識(shí)水平.SQE8.1向患者提供醫(yī)療效勞的員工以及醫(yī)院指定的其他員工都要接受心肺復(fù) 蘇技術(shù)的培訓(xùn),并掌握正確的心肺復(fù)蘇技術(shù).SQE8.2醫(yī)院制定一項(xiàng)員工健康和平安方案,涉及員工生理和心理健康及工作環(huán)境.SQE8.2.1醫(yī)院規(guī)定對(duì)職業(yè)暴露于并且疫苗可預(yù)防傳播的傳染性疾病的員工,實(shí)施一項(xiàng)員工接種疫苗和免疫方案.確定醫(yī)療人員的資質(zhì)SQE9醫(yī)院建

40、立統(tǒng)一的流程, 用于收集那些獲批可在無監(jiān)督情況下獨(dú)立提供醫(yī) 療效勞的醫(yī)療人員的資質(zhì)證實(shí).SQE9.1醫(yī)療人員的教育畢業(yè)證書、執(zhí)照 /執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書和其他法律或法規(guī)要求 的資質(zhì)證實(shí),須經(jīng)過查證并保持最新狀態(tài).SQE9.2有統(tǒng)一、透明的決策流程,用于醫(yī)療人員的初次聘任.醫(yī)療人員臨床權(quán)限的分配SQE10醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的、循證的程序,用于授權(quán)醫(yī)療人員收住 和治療患者和/或提供與其資質(zhì)相符的其他臨床效勞.醫(yī)療人員的持續(xù)監(jiān)測和評(píng)價(jià)SQE11醫(yī)院使用一個(gè)持續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程來評(píng)價(jià)每位醫(yī)療人員提供的醫(yī)療效勞 質(zhì)量和平安水平.醫(yī)療人員的重新聘任和臨床權(quán)限的更新SQE12根據(jù)每位醫(yī)療人員的績效持續(xù)監(jiān)測和評(píng)價(jià)

41、結(jié)果,醫(yī)院至少每三年一次確定醫(yī)療人員的重新聘任及其臨床權(quán)限是否修改.護(hù)士SQE13醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程,來收集、查證和評(píng)價(jià)護(hù)士的資質(zhì)證實(shí)執(zhí)照、畢 業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn).SQE14醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程,根據(jù)護(hù)士的各種資格證實(shí)和任何法規(guī)要求, 確定其崗位責(zé)任并分配臨床工作.SQE14.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程,保證護(hù)士參加醫(yī)院質(zhì)量改良活動(dòng),包括必要時(shí)評(píng)價(jià)個(gè)人績效.其他醫(yī)務(wù)人員SQE15醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程,來收集、查證和評(píng)價(jià)其他醫(yī)務(wù)人員的資格證實(shí)執(zhí)照、畢業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn).SQE16醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程, 根據(jù)其他醫(yī)務(wù)人員的各種資格證實(shí)和任何法 規(guī)要求,確定其崗位責(zé)任和分配臨床工作.SQE16.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程,保證其他醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院質(zhì)量改良活動(dòng).信息治理MOI MO11醫(yī)院規(guī)劃和設(shè)計(jì)信息治理流程,以滿足內(nèi)部和外部的信息需求.MO12維護(hù)信息的隱私性、保密性和平安性,包括數(shù)據(jù)完整性.MO13醫(yī)院決定病歷、數(shù)據(jù)和信息的保存時(shí)間.MO14醫(yī)院使用標(biāo)