藥品零售企業(yè)表格(200903印刷)

1、大荔縣藥品零售企業(yè)藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 大荔縣藥品零售企業(yè)藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄表（中藥材、中藥飲片）（使用日期： 年 月 年 月）單位： 驗(yàn)收日期供 貨 單 位藥品通用名稱規(guī)格劑型批 準(zhǔn)文 號(hào)生 產(chǎn) 廠 家批 號(hào)效 期數(shù)量?jī)r(jià)格質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員驗(yàn)收日期供貨單位藥品名稱規(guī) 格產(chǎn) 地批準(zhǔn)文號(hào)生 產(chǎn) 企 業(yè)批 號(hào)生 產(chǎn)日 期效 期數(shù)量?jī)r(jià)格質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員大荔縣藥品零售企業(yè)處方藥登記銷售記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購(gòu) 藥日 期病 人姓 名性別年齡聯(lián) 系 方 式(地址/電話/單位)病 情 主 述藥 品 名 稱規(guī) 格批 號(hào)數(shù)量（單位）藥 師簽 名發(fā)藥

2、人簽 名備注大荔縣藥品零售企業(yè)處方藥調(diào)配記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購(gòu) 藥日 期病 人姓 名處 方 編 號(hào) 或開 方 醫(yī) 院藥 品 名 稱規(guī) 格批 號(hào)數(shù) 量（單位）發(fā)藥人簽 名審方復(fù)核人員簽名備 注大荔縣藥品零售企業(yè)麻黃堿復(fù)方制劑銷售登記表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購(gòu)藥日期病 人姓 名證件（注明身份證、工作證、學(xué)生證等）編號(hào)聯(lián)系方式(地址/電話/單位)病情主述藥品名稱（通用名）規(guī) 格批 號(hào)數(shù)量（單位）發(fā)藥人簽 名復(fù)核人簽 名備注大荔縣藥品零售企業(yè)中藥飲片調(diào)配記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 日期患者姓名年齡性別住址處 方來(lái) 源開方醫(yī)生中藥貼數(shù)審方復(fù)核藥師簽

3、名調(diào)配人員簽名 供貨單位目錄 供貨方檔案編號(hào)企 業(yè) 名 稱 地 址業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話備注首 營(yíng) 企 業(yè) 審 批 表企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人許可范圍有效期至年 月 日企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證日期 年 月 日營(yíng)業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)法人代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資金經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān) 年 月 日質(zhì)量認(rèn)證證書與編號(hào)有效期限采購(gòu)部門意見(jiàn)采購(gòu)員： 年 月 日質(zhì)量信譽(yù)考察方式：實(shí)地考察 電話核實(shí) 網(wǎng)絡(luò)查詢 考察結(jié)論：滿意 不滿意質(zhì)量管理員： 年 月 日審核意見(jiàn) 同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方 質(zhì)量

4、負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日首營(yíng)品種審批表申報(bào)企業(yè)： 填表日期： 年 月 日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效期包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書符合 不符合儲(chǔ)存條件質(zhì)檢報(bào)告書有 無(wú)GMP認(rèn)證是 否生產(chǎn)企業(yè)是否列入合格供貨方是 否物價(jià)依據(jù)批發(fā)價(jià)零售價(jià)采購(gòu)員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日質(zhì)量管理員意見(jiàn)簽字： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字： 年 月 日注：表式由采購(gòu)員填寫后按順序流轉(zhuǎn)。附：藥品生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告、樣品、

5、價(jià)格批文、GMP證件、法人委托書、銷售人員合法資格資料及廠方基本資料情況。合格供貨方調(diào)查檔案表編號(hào)： 建檔時(shí)間：企業(yè)名稱地 址法定代表人聯(lián)系電話郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作年限綜合評(píng)價(jià)進(jìn)口藥品目錄 編號(hào)藥品通用名稱規(guī) 格生產(chǎn)廠家批號(hào)進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)檢驗(yàn)報(bào)告書編號(hào)備注藥品質(zhì)量信息收集、分析處理表信息接收和處理意見(jiàn)信息收到日期信息級(jí)別A B C信息來(lái)源信息內(nèi)容： 接收人： 年 月 日處理意見(jiàn)： 質(zhì)管員 ： 年

6、月 日信息處理情況： 處理人 ： 年 月 日信息傳閱簽字：藥 品 質(zhì) 量 檔 案 管 理 表藥品名稱（商品名）劑 型規(guī) 格有效期建檔日期生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)性 狀包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書附后療 效質(zhì)量查詢情況用戶反應(yīng)情況質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)變更庫(kù)存質(zhì)量考察情況附：（1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件 （2）藥品包裝、使用說(shuō)明書、標(biāo)簽復(fù)印件大荔縣藥品零售企業(yè)近效期藥品效期報(bào)表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 近 效 期 藥 品 效 期 報(bào) 表填報(bào)日期： 年 月 日 序號(hào)藥品通用名稱(商品名稱)規(guī) 格生產(chǎn)企業(yè)批 號(hào)有效期數(shù)量 注：本表由養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)按月對(duì)庫(kù)存的近效期藥品按制度規(guī)定進(jìn)行催銷。 填表人： 重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種確定表編號(hào)：

7、 日期： 年 月 日序號(hào)確定時(shí)間藥品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格確定理由養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)審批人：養(yǎng)護(hù)員：藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)檔案表編號(hào)： 建檔日期：藥品名稱商品名規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)儲(chǔ)存條件包裝情況檢查記錄檢查日期生產(chǎn)批號(hào)有效期質(zhì)量問(wèn)題處 理 方 法記錄人注：在規(guī)定條件下易發(fā)生質(zhì)量變化的藥品，近效期藥品，首次經(jīng)營(yíng)的藥品，國(guó)家藥監(jiān)局近期進(jìn)行重點(diǎn)抽檢的品種，質(zhì)量公告上、供貨單位或藥監(jiān)部門通知的不合格品種或認(rèn)定產(chǎn)品的相鄰批號(hào)品種，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)檢查，并建立養(yǎng)護(hù)檔案。藥品陳列儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表適宜溫度范圍： 0 30 適宜濕度范圍： 45 75 年 月日期上 午下 午記錄人庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度調(diào)控措施措施后庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度調(diào)控措施措施

8、后溫度濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏室（柜）溫度記錄表適宜溫度范圍： 0 8 年月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注溫度溫度溫度溫度溫度溫度111222333444555666777888999101010111111121212131313141414151515161616171717181818191919202020212121222222232323242424252525262626272727282828292929303030313131大荔縣藥品零售企業(yè)中

9、藥飲片裝斗復(fù)核記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 裝斗日期藥品名稱規(guī)格批 號(hào)裝斗數(shù)量（單位）質(zhì)量狀況裝斗人簽名復(fù)核人簽名備 注設(shè) 施 設(shè) 備 一 覽 表 序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量購(gòu)買日期放置地點(diǎn)使用狀態(tài)保管人 設(shè)備使用記錄編號(hào)：設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)放置地點(diǎn)使用日期使用原因開始時(shí)間停止時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作人備注強(qiáng)制檢定計(jì)量器具檢定記錄卡器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號(hào)型號(hào)測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度等級(jí)檢定周期政府計(jì)量行政部門監(jiān)督檢定結(jié)論檢定日期結(jié) 論檢定員周期維護(hù)記錄維護(hù)日期原始記錄編號(hào)維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)員(非強(qiáng)檢)設(shè)施設(shè)備維修保養(yǎng)記錄編號(hào)：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī) 格型 號(hào)設(shè) 備編 號(hào)維修保養(yǎng)日

10、期運(yùn)轉(zhuǎn)情況維修保養(yǎng)情況操作人備注（ ）年度培訓(xùn)計(jì)劃編號(hào)：序號(hào)計(jì)劃培訓(xùn)日期培 訓(xùn) 內(nèi) 容地 點(diǎn)授課人培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注擬定人： 批準(zhǔn)人： 日期： （ ）年度培訓(xùn)匯總表編號(hào)：序號(hào)培訓(xùn)日期培 訓(xùn) 內(nèi) 容地 點(diǎn)授課人培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注培訓(xùn)記錄、考核表編號(hào)：序號(hào)受培訓(xùn)人姓名崗位職務(wù)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容考核結(jié)果采取措施備注記錄人： 批準(zhǔn)人： 日期： 員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào)： 建檔時(shí)間：姓名性別出生年月入職時(shí)間崗位職位員工號(hào)技術(shù)職稱序號(hào)培訓(xùn)日期培 訓(xùn) 內(nèi) 容授課人課時(shí)培訓(xùn)地點(diǎn)考核方式考核結(jié)果備注（ ）年度員工健康檢查匯總表編號(hào)： 體檢時(shí)間：序號(hào)姓名性別年齡崗位檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措

11、施備注 匯總?cè)耍褐兴庯嬈R方炮制設(shè)備、輔料清單及炮制記錄1中藥飲片名稱批號(hào)2炮制前規(guī)格炮制后規(guī)格3炮 制 設(shè) 備1.2.3.4.5.6.4炮 制 輔 料1234565炮 制 依 據(jù)6臨 方 炮 制 記 錄炮 制 人 年 月 日購(gòu)進(jìn)藥品退出記錄購(gòu)進(jìn)單位： 退貨日期：編號(hào)藥品通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)退貨數(shù)量退貨原因退貨申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注質(zhì)量查詢、投訴事故記錄表反饋單位或個(gè)人： 地址： 電話： 記錄人：發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí)相關(guān)藥柜責(zé)任人品 名規(guī) 格批 號(hào)生產(chǎn)單位數(shù) 量質(zhì)量問(wèn)題經(jīng)過(guò)和發(fā)生原因質(zhì)量管理員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日處理情況和改進(jìn)措施企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 年 月 日店堂廣告

12、審查登記表 年序號(hào)審查日期藥品通用名稱生產(chǎn)企業(yè)藥品批準(zhǔn)文號(hào)廣告批準(zhǔn)文號(hào)廣告批文有效期廣告方式資料是否齊全有無(wú)違規(guī)廣告內(nèi)容審查結(jié)論審核人員大荔縣藥品零售企業(yè)缺貨（電話要貨）記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 登記日期缺貨藥品及規(guī)格登記人要貨日期通話單位聯(lián)系電話通話人要貨人到貨日期大荔縣藥品零售企業(yè)藥 品 拆 零 登 記 表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 序號(hào)拆零日期藥品名稱及規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期拆零數(shù)量拆零經(jīng)辦人銷售完畢日期大荔縣藥品零售企業(yè)駐店藥師離崗情況登記表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 藥 師姓 名藥師離崗事由藥師離崗日期及時(shí)間藥 師簽 名藥師重新到崗日期及時(shí)間藥 師簽 名 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分 月