2018醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療 質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共 18 項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī) 構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié) 束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1. 明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2. 保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3. 首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行

2、為可追 溯。4. 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其 法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度（一）定義 指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施 患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng) 的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師 查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師 或副主任醫(yī)師 - 主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。2. 遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的 工作原則。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán) 限。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查 房 2 次，非工作

3、日每天至少查房 1 次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別 的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查房。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注 意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6. 開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會(huì)診制度（一）定義 會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的 醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì) 診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求1. 按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī) 構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)

4、構(gòu) 內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類 會(huì)診的具體流程。4. 原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記 錄。5. 前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者 進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則 和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2. 原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)

5、 理、三級(jí)護(hù)理 4 個(gè)級(jí)別。3. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng) 態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4. 患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。五、值班和交接班制度（一）定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障 患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、 醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗 位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在 醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班 人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員 資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在

6、全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患 者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4. 當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗， 休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5. 各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6. 四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7. 值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8. 交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員 共同簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在 疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括 但不限于出現(xiàn)以下情形的患

7、者：沒有明確診斷或診療方案難 以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、 非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造 成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。 討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相 關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討 論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng) 記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì) 搶救流程進(jìn)行規(guī)范

8、的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包 括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可 能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不 穩(wěn)定并有惡化傾向等。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制， 確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保 急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi) 的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的 搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4. 搶救完成后 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄 時(shí)間應(yīng)具

9、體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義 指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù) 實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患 者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病 區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí) 手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng) 由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門 和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù) 的合并癥的

10、，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān) 學(xué)科的會(huì)診。3. 術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情 同意書。4. 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義 指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提 升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡 診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡 1 周內(nèi)完成。尸 檢病例在尸檢報(bào)告出具后 1 周內(nèi)必須再次討論。2. 死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3. 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板 進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主

11、持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng) 當(dāng)記入病歷。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并 提出持續(xù)改進(jìn)意見。十、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行 為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診 療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2. 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩 種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名 患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身 份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有 關(guān)規(guī)定和標(biāo)

12、準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患 者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保 障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2. 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難 易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1. 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具 體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分 級(jí)管理目錄。

13、3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù) 醫(yī)師技術(shù)檔案。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng) 估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義 指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用 的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程 規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、 經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床 應(yīng)用清單并定期更新。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新 技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)

14、 倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4. 新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的 安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的 專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng) 估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng) 估。7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立 復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)

15、告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及 時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢 驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出 前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙 次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù) 檢并核對(duì)。4. 外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危 急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急 值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記 錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)

16、師。6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和 模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān) 鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義 指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追 溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì) 醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制 度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控 制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建 立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、 真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3. 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

17、應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、 記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管 理制度。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修 改信息可追溯。5. 鼓勵(lì)推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等 因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用 級(jí)三級(jí)。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥 物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專 家

18、庫，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌 藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理 制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義 指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序 和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制 度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī) 構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合 理用血等管理制度， 完善臨床用血申請(qǐng)、 審核、監(jiān)測(cè)、分析、 評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情 同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀 察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健 全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和 處置流程。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急