第八章 整體護(hù)理及護(hù)理程序

1、第八章 整體護(hù)理與護(hù)理程序通過(guò)學(xué)習(xí)達(dá)到以下要求 掌握整體護(hù)理的概念、整體護(hù)理的發(fā)展背景、思想內(nèi)涵，護(hù)理程序的概念與理論基礎(chǔ)、護(hù)理程序的基本步驟。 熟悉護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)和功能。 了解整體護(hù)理實(shí)踐特征，護(hù)理程序的發(fā)展歷史 整體護(hù)理的概念 整體護(hù)理(holistic nursing care)是一種以患者為中心視患者為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開(kāi)放性有機(jī)整體，以滿(mǎn)足患者身心需要、恢復(fù)健康為目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。整體護(hù)理的發(fā)展背景 醫(yī)學(xué)模式的演變對(duì)護(hù)理的要求 系統(tǒng)理論的滲透 現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)模式的演變對(duì)護(hù)理的要求l 古代醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)

2、學(xué)模式l 近代醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式l 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 醫(yī)學(xué)應(yīng)將生物、心理、社會(huì)因素結(jié)合起來(lái)研究人類(lèi)健康與疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的規(guī)律。生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理的要求是以患者為中心的整體護(hù)理 系統(tǒng)理論的滲透 整體護(hù)理思想的形成在很大程度上受到系統(tǒng)理論的影響?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展護(hù)理思想的發(fā)展護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展整體護(hù)理的思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)人的整體性人是一個(gè)生理、心理、社會(huì)和精神的綜合體，其健康要受到這些方面因素的影響。人的一切均需要護(hù)理，從生到死、從健康到疾病，貫穿于人生命活動(dòng)的過(guò)程。人是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，其健康取決于個(gè)體內(nèi)環(huán)境和生存的外環(huán)境兩者統(tǒng)一的整體環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。l強(qiáng)

3、調(diào)護(hù)理的整體性l護(hù)理是一個(gè)連續(xù)的整體，即對(duì)服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、計(jì)劃的、保證患者的從入院到出院的不間斷護(hù)理。強(qiáng)調(diào)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的整體性護(hù)理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用的要素組成的一個(gè)系統(tǒng)的整體,臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及護(hù)理人員之間、護(hù)理人員與護(hù)理對(duì)象之間，護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員之間都應(yīng)緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)一致。整體護(hù)理的實(shí)踐特征以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)楹诵膶?shí)施主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理體現(xiàn)護(hù)患合作過(guò)程N(yùn)ursing process 通過(guò)學(xué)習(xí)達(dá)到以下要求 掌握護(hù)理程序的基本步驟 初步學(xué)會(huì)作出護(hù)理診斷 初步熟悉護(hù)理計(jì)劃制定、如何實(shí)施及客觀評(píng)價(jià) 護(hù)理程序的定義n 護(hù)理程序(nurs

4、ing process)是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿(mǎn)足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)和增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)的方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。 理論基礎(chǔ)：需要理論、系統(tǒng)理論、溝通理論、壓力與適應(yīng)理論。護(hù)理程序的發(fā)展簡(jiǎn)史 1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者首先提出Primary Nursing，強(qiáng)調(diào)與患者為中心實(shí)施護(hù)理。 1961年奧蘭多（Orlando IJ）撰寫(xiě)了護(hù)士與患者的關(guān)系第一次使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出3個(gè)步驟：患者的行為；護(hù)士的反映；護(hù)理行動(dòng)有效計(jì)劃。l 1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第一本權(quán)威性的教科書(shū)護(hù)理程序，確定護(hù)理程序4個(gè)步驟：評(píng)估、

5、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。l 1973年，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)出版了護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，在該書(shū)中將護(hù)理程序分為評(píng)估（assessing）、診斷（dianosing）、計(jì)劃（planning）、實(shí)施（imlementing）和評(píng)價(jià)（evluating）五個(gè)步驟。 1975年羅伊等護(hù)理專(zhuān)家提出了護(hù)理診斷這一概念，護(hù)理程序發(fā)展為5個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。 80年代初，美籍學(xué)者李式鸞博士，將美國(guó)的“Primary Nursing”引入中國(guó)，以護(hù)理程序?yàn)橹行牡呢?zé)任制護(hù)理開(kāi)始實(shí)行。 1994年美籍華人學(xué)者袁劍云博士介紹，全國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)開(kāi)展系統(tǒng)化整體護(hù)理。 1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知，要

6、求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理。評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入輸入（護(hù)理對(duì)象原先（護(hù)理對(duì)象原先的健康情況）的健康情況）評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)程序中止程序中止再收集資料再收集資料（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康情況）的健康情況） 護(hù)理程序系統(tǒng)模式護(hù)理程序系統(tǒng)模式護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序由l評(píng)估（assessing）l診斷（dianosing）l計(jì)劃（planning）l實(shí)施（imlementing）l評(píng)價(jià)（evluating） 五個(gè)步驟組成。護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)評(píng) 估估收集資料收集資料分析整理資料分析整理資料 診診 斷斷提出護(hù)

7、理診斷提出護(hù)理診斷 計(jì)計(jì) 劃劃排列優(yōu)先順序排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定目標(biāo)制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃重審護(hù)理計(jì)劃 實(shí)實(shí) 施施實(shí)施護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料繼續(xù)收集資料評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1、收集資料、收集資料2、整理分析、整理分析 資料資料1、確定護(hù)理、確定護(hù)理 診斷診斷1、排列護(hù)理診斷、排列護(hù)理診斷 順序順序2、確定護(hù)理目標(biāo)、確定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理措施、制定護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1、實(shí)施前準(zhǔn)備、實(shí)施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理、執(zhí)行護(hù)理 計(jì)劃計(jì)劃3、完成護(hù)理、完成護(hù)理 記錄記錄1、收集資料、收集資料2、判斷效果、判斷效果3、分析原因、分

8、析原因4、修訂計(jì)劃、修訂計(jì)劃護(hù)理程序護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估包括： 收集資料 整理資料 分析資料收集資料 收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料資料的內(nèi)容 一般情況 現(xiàn)在健康狀況 既往健康情況 家族史 護(hù)理體檢 病人心理狀態(tài) 社會(huì)情況資料的來(lái)源 病人本身 主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺(jué)。（第一來(lái)源） 客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。 家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員 其他保健人員 繼往健康記錄 各種

9、實(shí)驗(yàn)報(bào)告 參考資料收集資料的方法 觀察 交談 正式交談 非正式交談 體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)） 閱讀分析整理資料 進(jìn)行分類(lèi) 檢查有無(wú)遺漏 收集到的資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實(shí) 對(duì)資料進(jìn)行篩選 與正常值比較找出異常 找出相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素資料的分類(lèi) 按馬斯洛的需要層次論分類(lèi) 生理需要 安全需要 愛(ài)與歸屬的需要 尊敬與被尊敬的需要 自我實(shí)現(xiàn)的需要 按人類(lèi)反應(yīng)形態(tài)分：9種 交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺(jué)/情感。資料的分類(lèi) 按Majory Gordond 11個(gè)功能性健康形態(tài)分： 健康感知-健康管理形態(tài) 營(yíng)養(yǎng)-代謝

10、形態(tài) 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài) 排泄形態(tài) 睡眠-休息形態(tài) 認(rèn)知-感知形態(tài) 自我認(rèn)識(shí)自我概念形態(tài) 角色關(guān)系形態(tài) 性生殖形態(tài) 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài) 價(jià)值信念形態(tài)護(hù)理診斷nursing diagnosis護(hù)理診斷的最新信息 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每?jī)赡暾匍_(kāi)一次會(huì)議，制定和修改護(hù)理診斷。于1998年召開(kāi)第13次護(hù)理診斷會(huì)議，在原有128個(gè)護(hù)理診斷的基礎(chǔ)上刪除了1個(gè)“結(jié)腸性便秘”的護(hù)理診斷，同時(shí)增加了21個(gè)新的護(hù)理診斷。因此，目前被NANDA正式通過(guò)的護(hù)理診斷數(shù)目已達(dá)到148個(gè)。 護(hù)理診斷定義 護(hù)理診斷是有關(guān)個(gè)人、家庭或

11、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題/生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，護(hù)理診斷提供了選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，以達(dá)到護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)有責(zé)任達(dá)到的結(jié)果。護(hù)理診斷的種類(lèi) 現(xiàn)存的（actual）：是描述個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程已存在的人類(lèi)反應(yīng)。一般應(yīng)具有一組相關(guān)的診斷依據(jù)（即一些臨床表現(xiàn)/體征和癥狀）支持它的存在。護(hù)理診斷的種類(lèi) 有的危險(xiǎn)（risk for）：是描述一個(gè)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類(lèi)反應(yīng)。一般應(yīng)具有導(dǎo)致易感性增加的危險(xiǎn)因素支持它的存在。護(hù)理診斷的種類(lèi) 健康的（wellness）：是描述一個(gè)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有增強(qiáng)更高健康水平的潛力。 護(hù)理診斷各組成部分 名稱(chēng)： 是

12、診斷的名字，是代表有關(guān)跡象的一個(gè)型態(tài)的簡(jiǎn)明的術(shù)語(yǔ)或詞組，可能還包括修飾詞。護(hù)理診斷各組成部分 定義： 是對(duì)診斷的一種清楚、精確的描述，既描述了其意義，還有助于區(qū)別與其相似的診斷。護(hù)理診斷各組成部分 診斷依據(jù)： 是一些可觀察到的跡象或推論，集合成組作為護(hù)理診斷的表現(xiàn)，在現(xiàn)存的和健康的診斷中一一列出。護(hù)理診斷各組成部分 相關(guān)因素： 促使護(hù)理診斷成立或維持的情況或處境 危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。護(hù)理診斷的陳述方式 三部分陳述 P護(hù)理診斷的名稱(chēng) E相關(guān)因素 S臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征 排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)

13、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S） ；與于飲食過(guò)多有關(guān) 排便異常（P） ：腹瀉（S） ；與消化不良有關(guān)護(hù)理診斷的陳述方式 二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱(chēng)（P）相關(guān)因素（E） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷的陳述方式 一部分陳述 只有P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)護(hù)理診斷的陳述方式 合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱(chēng)E應(yīng)使用“與-有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏-方面的知識(shí) 知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí) 知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素

14、 疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)） 疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān) 一個(gè)診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題 應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù) 應(yīng)為護(hù)理措施提供方向 應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷 護(hù)理診斷1偏向病因針對(duì)病因治療 1針對(duì)病人的反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理2用醫(yī)療手段處理 2用護(hù)理措施解決3對(duì)一個(gè)疾病一組癥狀或體征的 3是敘述病人由病理狀態(tài)引起的行為描述，用一個(gè)名稱(chēng)說(shuō)明疾病或年 反應(yīng)病理改變并用于指導(dǎo)治療4一旦確定不輕易改變 4 可隨病情變化而變化例如：風(fēng)濕性心臟病 生活自理能力缺陷：由心臟病心衰 二尖瓣狹窄 引起 房顫 肝硬化 焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理計(jì)劃Nursing pl

15、anning 護(hù)理診斷的排列順序 當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)有多種問(wèn)題，即有多個(gè)護(hù)理診斷和合作型問(wèn)題時(shí)，為了決定護(hù)理的先后次序，以確定首先應(yīng)采取哪些護(hù)理措施，需要將這些問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次順序。一般的排列順序是把威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他的依次排列。護(hù)理診斷的排列順序 首優(yōu)問(wèn)題：是指會(huì)威脅生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道無(wú)效、體液不足等。在緊急情況下，尤其是急重病人，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。護(hù)理診斷的排列順序 中優(yōu)問(wèn)題：是指雖然不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如：活動(dòng)無(wú)耐力、軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。護(hù)理診斷的排列順序 次優(yōu)問(wèn)題：

16、是指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述兩類(lèi)問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需要較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。排列原則及注意優(yōu)先解決危機(jī)生命的問(wèn)題按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問(wèn)題上制定護(hù)理目標(biāo) 目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變 指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向目標(biāo)的陳述方式 主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)、時(shí)間 住院期間 病人的皮膚 保持 完整 無(wú)褥瘡制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士 一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞 目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的 目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。 目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。制定護(hù)理措施 護(hù)理措施的類(lèi)型 依賴(lài)性護(hù)理措施 協(xié)作性護(hù)理措施 獨(dú)立的護(hù)理措施 制定護(hù)理措施的原則及注意 護(hù)理措施切合實(shí)際、確保安全、符合病情 護(hù)理措施要依據(jù)護(hù)理目標(biāo)而定 護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致 護(hù)理措施制定前應(yīng)許可病人及家屬參與 護(hù)理措施應(yīng)符合科學(xué)性護(hù)理計(jì)劃成文 是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫(xiě)出來(lái) 表格