二次供水檢查及匯總表

1、附表1:二次供水設(shè)施摸底調(diào)查表編號：？-?（行政編碼+檢查序號）基本情況管理單位有（）無（）名稱：單位資質(zhì)有（）無（）主體責(zé)任明確是（）否（）管理人員有（）無（）用水類別企事業(yè)單位（）賓館飯店（）商住樓（）寫字樓（）其它（）投入運(yùn)行15年（）510年（）1015年（）15年以上（）設(shè)施情況水源類型地下水（）地表水（）供水人口約戶（或人）分區(qū)供水是（）否（）設(shè)獨(dú)立泵房是（）否（）安全防護(hù)有（）無（）供水設(shè)備常規(guī)（）變頻恒壓（）無負(fù)壓及頻（）消毒設(shè)施有（）無（）環(huán)境衛(wèi)生良好（）一（）差（）雜物堆放有（）無（）蓄水池（低位）個，合計容積m3構(gòu)筑物材質(zhì)鋼筋碎（）普通鋼板（）鍍鋅鋼板（）玻璃鋼板（）其它

2、（）儲水專用是（）否（）設(shè)置情況室內(nèi)（）室外（）通氣帽有（）無（）內(nèi)外爬梯有（）無（）檢查口有（）無（）水位計有（）無（）水箱（高位）個，合計容積m3:鋼筋碎（）普通鋼板（）鍍鋅鋼板（）玻璃鋼板（）構(gòu)筑物材質(zhì)其它（）儲水專用是（）否（）單獨(dú)設(shè)置是（）否（）通氣帽有（）無（）內(nèi)外爬梯有（）無（）檢查口有（）無（）水位計有（）無（）工程圖紙有（）無（）竣工驗(yàn)收資料有（）無（）附表2:二次供水單位專項(xiàng)監(jiān)督檢查表編號：？（檢查序號）檢查單位：（各級監(jiān)督所）基本情況單位名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址法人代表負(fù)責(zé)部門衛(wèi)生負(fù)責(zé)人郵編聯(lián)系方式管理情況衛(wèi)生許可有（）無（）是否懸掛是（）否（）有效期限年衛(wèi)生檔案有（）無（）

3、檔案內(nèi)容齊全（）/、齊全（）從業(yè)人員人體檢培訓(xùn)證有()無（）網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測納入（）二未納入（)檢查情況建立衛(wèi)生管理制度是（）否（)設(shè)專兼職供管水人員是（）否（)建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案是（）否（)工程經(jīng)衛(wèi)生審查驗(yàn)收是（）否（)設(shè)備間安全防護(hù)有門有鎖（)有門無鎖（）無門無鎖（）設(shè)備是否有跑、冒、滴、7S是（）否（）儲水設(shè)備頂部與屋頂距離應(yīng)大于80cm是（）否（）蓄水池周圍10nrt污染源有（）無（)水箱周圍2m內(nèi)污染源有（）無（)檢查口安全防護(hù)上鎖（）未上鎖（)排水管設(shè)防護(hù)網(wǎng)是（）否（)檢查口5cm的衛(wèi)生防護(hù)裙邊有（）無（）下水管是否與溢、排水管連通是（）否（）清理堆放雜物立即（）限期（)從業(yè)人員每年體檢

4、是（）否（)涉水產(chǎn)品索證資料有（）無（）實(shí)啟種索證種定期對設(shè)施清洗消毒是（）否（）周期:每年（月）一次是否開展日常檢測是（）否（）監(jiān)測項(xiàng)目：_項(xiàng)2014年監(jiān)測情況合格（）不合格（）專業(yè)隊伍清洗消毒是（）否（)清洗、消毒記錄有（）無（)水質(zhì)檢駁記錄或報+口有（）無（)定期公示檢驗(yàn)結(jié)果是（）否（)水污染事件防范措施（可多選）值班制度（）報告制度（）來訪登記（）巡回檢查（）通信聯(lián)絡(luò)（）物質(zhì)儲備（）應(yīng)急演練（）行政處罰簡易程序（)一般程序（）未處罰()判斷存在衛(wèi)生安全隱患是（）否()被監(jiān)督單位簽字：檢查人員簽字：、檢查時間：年月日附表3:二次供水單位專項(xiàng)監(jiān)督工作情況匯總表市、州縣（市、區(qū)）單位（蓋章）

5、：市（州）衛(wèi)生監(jiān)督所職工總數(shù)：人，飲用水監(jiān)督科專設(shè)（是，否），專+兼職飲用水監(jiān)督員人，科室負(fù)責(zé)人：,電話：（手機(jī)）縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所職工總數(shù)：人，飲用水監(jiān)督科專設(shè)（是，否），專+兼職飲用水監(jiān)督員人，科室負(fù)責(zé)人：,電話：（手機(jī)）區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所職工總數(shù)：人，飲用水監(jiān)督科專設(shè)（是，否），專+兼職飲用水監(jiān)督員人，科室負(fù)責(zé)人：,電話：（手機(jī)）管理職責(zé)轄區(qū)單位功效衛(wèi)生許可證持證數(shù)任主體管理單位數(shù)工程經(jīng)衛(wèi)生部門審查驗(yàn)收單位數(shù)設(shè)專（兼）職飲用水衛(wèi)生管理單位數(shù)從業(yè)人員體檢培訓(xùn)證數(shù)衛(wèi)生管理檔案建檔數(shù)設(shè)備間采取安全防護(hù)措施單位數(shù)儲水於五命小取衛(wèi)生安全防護(hù)措施單位數(shù)設(shè)施設(shè)計符合衛(wèi)生規(guī)范單位數(shù)涉水產(chǎn)品索證資料齊全單位數(shù)突發(fā)事件應(yīng)急單位數(shù)定期對儲水設(shè)施清洗消毒單位數(shù)2014年水質(zhì)監(jiān)測合格單位數(shù)定期公示水質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果單位數(shù)采取三項(xiàng)以上水污染事件防范措施單位數(shù)存在衛(wèi)生安全隱患單位數(shù)責(zé)令限期整改單位數(shù)行政處罰單位數(shù)調(diào)查數(shù)檢查數(shù)市可