甲狀腺結節(jié)的病因-診斷及治療

1、甲狀腺結節(jié)的病因-診斷及治療甲狀腺結節(jié)的病因，診斷及治療甲狀腺結節(jié)的病因，診斷及治療甲狀腺結節(jié)是指在甲狀腺內的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現為結節(jié)。甲狀腺結節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結節(jié)比單發(fā)結節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。二病因甲狀腺結節(jié)可有多種病因引起。1.1.增生性結節(jié)性甲狀腺腫增生性結節(jié)性甲狀腺腫碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。2.2.腫瘤性結節(jié)腫瘤性結節(jié)甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細胞

2、癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉移癌。3.3.囊腫囊腫結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鯉裂殘余導致的囊腫。4.4.炎癥性結節(jié)炎癥性結節(jié)急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結節(jié)形式出現。極少數情況下甲狀腺結節(jié)為結核或梅毒所致。三臨床表現 1.1.結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫以中年女性多見。在機體內甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌 TSHTSH 增多，甲狀腺在這種增多的 TSHTSH 長期刺激下，經過反復或持續(xù)增生導致甲狀腺不均勻性增大和結節(jié)樣變。結節(jié)內可有出

3、血、囊變和鈣化。結節(jié)的大小可由數毫米至數厘米。臨床主要表現為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結節(jié)，結節(jié)的質地多為中等硬度，少數患者僅能捫及單個結節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術時，常發(fā)現有多個結節(jié)?；颊叩呐R床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。2 2. .結節(jié)性毒性甲狀腺腫結節(jié)性毒性甲狀腺腫本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結節(jié)性甲狀腺腫的患者，年齡多在 40405050 歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結節(jié)，邊界清楚，質地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功

4、能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結節(jié)引起者，核素掃描示熱結節(jié)。3 3. .炎性結節(jié)炎性結節(jié)分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結節(jié)大小視病變范圍而定，質地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，患者的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結節(jié)，質地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強陽性。4 4 . .甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫絕大多數是由甲狀腺腫的結節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內含有血液或微混液體，與周圍邊界清楚，質地較硬，一

5、般無壓痛，核素掃描示冷結節(jié)。少數患者是由先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鯉裂的殘余所致。5 5 . .甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌及轉移癌。四檢查 1.1.血清學檢查血清學檢查甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或 TSHTSH 降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結節(jié)或毒性多結節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高，但在 C C 細胞增殖早期需要用五肽促胃液素和鈣刺激。2.2.核素掃描核素掃描掃描對區(qū)分良惡性病變意義較小。大多數良性和惡性實質性結節(jié)相對于周圍正常腺體組織為低功能，因此，發(fā)現冷結節(jié)很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的

6、結節(jié)。許多甲狀腺癌可攝取 Tc,Tc,因此，熱結節(jié)中仍有一部分癌癥病例。3.3.超聲診斷超聲診斷超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小。但在判別結節(jié)大小，鑒別結節(jié)部位、引導定位穿刺上很有意義。4.4.其他核素檢查其他核素檢查正電子放射斷層 （PETPET 可用于檢查結節(jié)性甲狀腺病變，鑒別良、惡性腫瘤，質子磁共振似乎可鑒別正常腺組織及癌組織。5.5.細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查對結節(jié)處理很有幫助，該方法的廣泛應用大大減少了不必要的甲狀腺手術，提高了術中惡性腫瘤的發(fā)現率，減少了甲狀腺結節(jié)的處理費用。細針穿刺細胞學檢查的準確率達 70%70%90%90%與穿刺及細胞學診斷的經驗有

7、關。6.6.甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（FNACFNAC）FNACFNAC 結果與手術病理結果有 90%90%的符合率。僅有 5%5%的假陰性率和 5%5%的假陽性率。當然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。7.7.頸部 X X 線檢查線檢查結節(jié)上有細小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。8.8.甲狀腺功能測定甲狀腺功能測定功能自主的毒性結節(jié)多為甲狀腺功能亢進，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進或減低。五診斷 1.1.血清促甲狀腺素和甲

8、狀腺激素血清促甲狀腺素和甲狀腺激素所有甲狀腺結節(jié)患者均應進行血清 TSHTSH 和甲狀腺激素水平測定。血清甲狀腺激素水平增高， TSHTSH 降低， 提示甲狀腺結節(jié)為自主高功能性結節(jié)，絕大多數為良性結節(jié)。甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數正常。2 2 . .血清降鈣素水平的測定血清降鈣素水平的測定有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內分泌腺瘤病家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高提示結節(jié)為甲狀腺髓樣癌。3 3. .甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節(jié)最敏感的方法。它可判別甲狀腺結節(jié)性質，如結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部

9、結構、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結情況。對甲狀腺囊腫性結節(jié)具有可靠診斷價值。也可用于超聲引導下 FNACFNAC 檢查。4 4. .甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像對甲狀腺結節(jié)的診斷敏感性并不強，但此檢查方法的特點是能夠評價結節(jié)的功能。依據結節(jié)對放射性核素攝取能力將結節(jié)分為熱結節(jié)、 溫結節(jié)和冷結節(jié)。熱結節(jié)占結節(jié)的 10%,10%,冷結節(jié)占結節(jié)的 80%80%。熱結節(jié)中 99%99%為良性的，惡性者極為罕見。甲狀腺結節(jié)及結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫相對于正常甲狀腺組織均為低功能，甲狀腺核素顯像時都表現為冷結節(jié)。冷結節(jié)中 5%5%8 8 慟惡性。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結節(jié)者，幾乎可判斷為良性；而顯像

10、為冷結節(jié)者，難于區(qū)分結節(jié)的良、惡性。5 5.FNAC.FNAC 檢查檢查是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。對甲狀腺結節(jié)診斷的敏感性達 83%,83%,特異性達 92%,92%,準確性達 95%95%FNACFNAC 檢查方法的應用降低了甲狀腺結節(jié)的手術幾率， 使手術證實的惡性甲狀腺腫瘤的發(fā)現率提高 2 23 3 倍，也減少了甲狀腺結節(jié)的治療費用。懷疑結節(jié)惡性變者均應進行 FNACFNAC 檢查。術前 FNACFNAC 檢查有助手術前明確癌癥的細胞學類型， 確定正確的手術方案。對 FNACFNAC 獲得的甲狀腺囊腫內液進行乳酸脫氫酶同工酶和甲狀腺球蛋白測定有助于良性與惡性囊腫性結節(jié)的

11、鑒別。六治療 1.1.實質性單結節(jié)實質性單結節(jié)核素掃描為熱結節(jié)的甲狀腺單發(fā)結節(jié)，癌變可能性較小，可先試用甲狀腺素抑制治療或核素治療。冷結節(jié)多需手術治療。凡發(fā)展快、質地硬的單發(fā)結節(jié)，或伴有頸部淋巴結腫大者或兒童的單發(fā)結節(jié)，因惡性可能大，應早日手術。2.2.多結節(jié)甲狀腺腫（MNGMNG）傳統(tǒng)認為 MNGMNG 發(fā)生癌的機會要比單發(fā)結節(jié)少。而用高分辨率的超聲檢查發(fā)現許多捫診為單發(fā)結節(jié)者實際上是多發(fā)結節(jié)，現在認為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。因此，對于 MNGMNG 的處理首先要排除惡性。若 sTSHsTSH 降低提示為甲亢。若 FNAFNA 細胞學診斷為惡性或可疑惡性者，應予手術治療。3.3.囊腫良性或惡性退行性囊腫良性或惡性退行性惡變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見，凡持續(xù)或復發(fā)的混合性腫塊應予以切除。4.4. 摸不到的結節(jié)摸不到的結節(jié)近年來由于 B B 超、CTMRICTMRI 的發(fā)展，在作其他檢查時，可意外地發(fā)現小的摸不到的甲狀腺結節(jié)。這種情況多見于老年人，一般無甲狀