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XXXXX醫(yī)院健康體檢表姓名性別年齡民族貝占 相 片 處籍貫婚否職業(yè)聯(lián)系方式所在單位既往史內(nèi) 科血壓mm/Hg發(fā)育及營養(yǎng)狀況醫(yī)師簽字：心臟肺臟外 科身高公分體重公斤四肢醫(yī)師簽字：淋巴甲狀腺脊柱五 官科眼視力 右：左：辨色能力醫(yī)師簽字：咽喉嗅覺身形評估標準口 偏胖 肥胖口 偏瘦口 消瘦口醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：彩超檢查（檢查項目： 肝、膽、脾、胰、雙腎， 女性子宮及附件）肝：雙腎：膽：胰：脾：子宮及附件：醫(yī)師簽字：化驗室（檢查項目：血 糖、血脂，女性白 帶常規(guī)）血常規(guī)：肝功能：尿常規(guī)：血糖：乙肝兩對半：白帶常規(guī)：醫(yī)師簽字：健康評估醫(yī)院公章年 月日日期：_ 年_ 月_ 日編號:_備注：檢查前一天忌喝酒、忌高糖食品；體檢時需空腹，女性需提前憋尿。說明：檢驗結(jié)果正常的，即寫“正?！保o疾病寫“無”），辨色力欄內(nèi)寫正?；蚰撤N色盲或色弱；其它疾病或缺陷，記錄疾病輕重程度， 是否影響正常生理機能： 不能確定診斷的，填寫初步印象和主要癥狀; 未做檢查的科目，在欄內(nèi)劃一斜線“/”。
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