護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

1、第五章護理治理與質(zhì)量持續(xù)改進、確立護理治理組織體系評審標準評 價 要 點5.1,1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任,對護理工作實施目標治理,協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持,具體舉措落實到位.有在院長或副院長領(lǐng) 導下的護理組織治理體 系,對護理工作實施目標 治理.C11 .有在院長或副院長領(lǐng)導下的護理組織治理體系,定期專題研究護理治理工作, 實施目標治理.2 .根據(jù)標準配置各層次護理治理崗位和人員,崗位責任明確.材料目錄：1、?關(guān)于調(diào)整西院區(qū)護理質(zhì)量與平安治理委員會的通知?2、護理質(zhì)量治理委員會會議記要,有分管院長參加的專題會議記錄.3、護理治理崗位結(jié)構(gòu)圖4、護理治理人員崗位責任護理部、護理部

2、干事、病房護士長_B符合“ C,并落實崗位責任和治理目標,對各層次護理治理者有考核.材料目錄：對護理部人員、護士長考核記錄護理部主任考核表、護士長考核表、成績匯總A符合“ B,并護理治理體系慣性有效運行.材料目錄：無相關(guān)材料醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)戈h年度方案和年度總結(jié).C1 .有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致.2 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容.材料目錄：1、?“十二五護理開展規(guī)劃?2、護理部2021年度工作方案落實實施：護理人員知曉規(guī)劃與方案核心主要內(nèi)容.B符合“ C,并有舉措保證落實護理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié).材料目錄：1、護理質(zhì)量與平

3、安委員會護理工作進程會議記錄2、護理部對2021年上半年度護理工作總結(jié)報告A符合“ B,并有對規(guī)劃和方案落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析,到達持續(xù)改進護理工作.材料目錄：1、護理質(zhì)量與平安治理委員會2021年第一季度、上半年護理工作會議記錄會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點5.1.2執(zhí)行二級醫(yī)院-科室護理治理組織體系,逐步建立護理垂直治理體系,根據(jù)?護士條例?的 規(guī)定,實施護理治理工作.C1有建立護理垂直治理體系的工作方案,執(zhí)行二級護理部-護士長護理治理.材料目錄：1、建立護理垂直治理體系的工作方案.2、護理部主任、病區(qū)護士長二級治理聘任文件執(zhí)行二級護理部-護

4、士 長護理治理組織體系.B符合“ C,并二級護理部-護士長護理治理組織體系,有效運行.材料目錄：1、二級護理治理圖2、護理治理人員護理部主任、士土長工作考核表A符合“ B,并1 .與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制.2 .對開放床位大于300張的醫(yī)院,應(yīng)執(zhí)行二級護理部 -科護士長-護士長護理治理組織體系.材料目錄：1、?關(guān)于成立護理日常工作協(xié)調(diào)組的通知?2、2021年護理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄成員、工作匯報根據(jù)?護士條例?的規(guī)定,實施護理治理工作.C1 .根據(jù)?護士條例?的規(guī)定,制定相關(guān)制度,實施護理治理工作.2 .依法執(zhí)行護士準入治理.材料目錄：1、?

5、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度?.2、?護理人員崗前培訓制度?.3、?護理人員繼續(xù)教育制度?. 4 、?護理人員業(yè)務(wù)學習制度?.5、?護十分層治理制度?.6、?護理人員職業(yè)暴露防護治理制度?.7、?護理人員獨立值班準入治理方法?.8、?特殊崗位護理人員準入治理方法?.9、?護理人員職業(yè)暴露防護治理制度?10、?護士條例?.11、?西院區(qū)護士臨床專業(yè)水平晉階晉檔標準?落實實施：科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準入證書齊全.護理人員準入審批表及名單.B符合“ C,并職能護理部、人事部門等部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查.材料目錄：1、?護理崗位資質(zhì)準入人員名單?及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件.2、獨立值班護士測試考核

6、材料：申請表、理論和技能測試成績、證書復(fù)印件.3、特殊崗位護理人員準入材料：待完善3、2021年醫(yī)院護理人員培訓方案4、 2021年全院護理大講座目錄?5、護理部培訓督導記錄待完善A符合“ B,并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進.材料目錄：材料暫無5.1.3建立護士詫位責任制,推行責任制整體護理工作模式,明確臨床護理內(nèi)涵及工作標準,對患者提 供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理效勞.建立護士崗位責任制,推 行責任制整體護理工作模 式,明確臨床護理內(nèi)涵及 工作標準.C1 .建立護士崗位責任制,推行責任制整體護理工作模式,有工作方案與具體舉措.2 .護士知曉本部門、本崗位的責任要

7、求.3 .有A治理的護士分級治理檔案.材料目錄：1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體舉措2、護理人員崗位責任3、護理人員分級治理檔案護士N0、N1、N2、N3、N4落實實施：1、護理人員知曉本崗位的責任要求.2、科室執(zhí)行護士分層級治理方案.3、科室按護士層級排班,落實崗位責任制.B符合“ C,并1 .有責任制整體護理工作標準明示,并有效執(zhí)行.2 .科室能定期自查、分析、整改.3 .職能部門履行監(jiān)管責任,有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見.材料目錄：1、科室自查、分析、整改記錄每季度一次.2、護理部督導檢查的結(jié)果反響和整改意見每季度一次.3、責任制整體護理工作標準明示A符合“ B,并1

8、 .有事實證實落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效.2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效.材料目錄：1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護理部督導檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4實行護理目標治理責任制、崗位責任明確,落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制.實行護理目標治理責任制、崗位責任明確.C11 .有全院護理治理目標及各項護理標準并實施.2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行責任.材料目錄：1、?西院區(qū)護理治理目標?.2、各項護理質(zhì)量限制標準.3、科室護理治理目標完成指標.落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標準.B符合 C,并1 .科護士長負責落實本科

9、護理治理目標及并按標準實施護理治理.2 .護理部對科室護理治理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響,有整改具體舉措.材料目錄：1、?科護士長責任?.2、科護士長工作方案.3、科護士長對護理治理目標及護理質(zhì)量的評價與分析.4、護理部對護理治理目標及護理質(zhì)量的評價與分析.A符合“ B,并對護理治理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價, 有持續(xù)改進具體舉措.材料目錄：1、護理部抽查科室治理記錄落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制.C1 .有護理常規(guī)和操作標準并及時修訂.2 .對護理核心制度分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位職 責有培訓、考核.

10、3 .相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行.材料目錄：1、?護理常規(guī)?.2、?臨床護理技術(shù)操作標準?.3、?根底護理操作技術(shù)?DVD光盤待做.4、?護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案?.5、病區(qū)護士培訓考核記錄.6 、護理部培訓考核記錄.落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī).B符合“ C,并1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、 反響及整改.2.護理部履行監(jiān)管責任,有定期檢查、分析、反響,有改進舉措.材料目錄：1、病區(qū)?護理培訓手冊?及測試試卷待完善2、全院護士考核匯總待完善3、科室、護理部督導檢查及整改.待完善A符合“ B,并1 .護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心

11、制度落實到位.2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效.材料目錄：1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件發(fā)生率降低詳見不良事件匯總分析表護理單元有?？谱o理常規(guī),具有專業(yè)性、適用性.C1 .各護理單元有能表達專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī).2 .護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行.3 .有專科護理質(zhì)控舉措.見第七章第三節(jié)材料目錄：1、?護理常規(guī)?中??？谱o理?2、科室護理人員培訓考核記錄待完善落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).B符合“ C,并1 .在實施?？谱o理常規(guī)過程中,定期補充、修改與完善.2 .相關(guān)人員均知曉,執(zhí)行到位.材料目錄：?護理常規(guī)?2004年、2021年修訂A符合“ B,

12、并1 .?？谱o理落實到位,能表達對質(zhì)控舉措落實有分析有評價.2 .對開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓.材料目錄：1.護理部督導檢查記錄待完善.2、新工程一一?PICO管與維護技術(shù)護理常規(guī)?3、?？谱o理常規(guī)考核培訓記錄能提供表達適時修訂并有修訂 標識的護理制度,修訂局部均遵 守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章.C1 .有修訂制度、責任、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序.2 .修訂后的文件,有試行 一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序,有修訂標識.材料目錄：1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位責任、操作常規(guī)變更審批規(guī)定紅頭文件.2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作標準的批準決定紅頭文件.3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標識.B符合“ C,并1 .相關(guān)護理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序.2 .護士知曉修訂后的相關(guān)制度.材料目錄：1、病區(qū)培訓考核記錄待完善2、護理部培訓考核記錄待完善 落實實施：護理人員知曉制度與規(guī)定.A符合“ B,并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價,持續(xù)改進有成效.材料目錄：1、科室落實規(guī)章制度.2、護理部抽查記錄