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2型糖尿病患者中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價調(diào)查表(表一：基線調(diào)查表)基本信息：被調(diào)查者姓名性別年齡被調(diào)查者所在地區(qū)省市區(qū)社區(qū)1請問你何時檢查出患糖尿病，當(dāng)時空腹血糖值是多少2請問您最近一次測量的空腹血糖值是多少？3您平均多長時間測量一次血糖4您患糖尿病的類型是(1) 一型糖尿病(2) 二型糖尿病5您患糖尿病以來多長時間就一次醫(yī)(包括中醫(yī)和西醫(yī))(1) 半年及以上(2) 3個月半年(3) 1個月3個月(4) 2個星期一個月(5) 2個星期及以內(nèi)6您因為糖尿病或其并發(fā)癥看過中醫(yī)嗎(看過繼續(xù)，沒看過問卷到此結(jié)束)(1) 看過(2) 沒看過7您多長時間看一次中醫(yī)KJ(1) 半年及以上(2) 3個月半年(3) 1個月3個月(4) 2個星期一個月(5) 2個星期及以內(nèi)8您是在哪里接收的中醫(yī)服務(wù)(1) 三級醫(yī)院(2) 二級醫(yī)院(3) 社區(qū)服務(wù)中心(站)9您看中醫(yī)時，中醫(yī)給您提供了何種服務(wù)(1) 食療推存方(2) 預(yù)防保健操(3) 情志調(diào)攝保健法(4) 中醫(yī)適宜技術(shù)保健法(按 摩、艾、針刺療法、耳穴、足?。?）（6）（7）中藥湯劑 中成藥 其他10你是否堅持按照醫(yī)師指導(dǎo)的方式和頻率去做了（1）是的（2）沒有11中醫(yī)服務(wù)的哪些項目您一直堅持做12您接受的中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)是誰

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