傷口造口護(hù)理_第1頁
傷口造口護(hù)理_第2頁
傷口造口護(hù)理_第3頁
傷口造口護(hù)理_第4頁
傷口造口護(hù)理_第5頁
已閱讀5頁,還剩3頁未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、傷口造口護(hù)理【操作指引】項(xiàng) 目內(nèi)容(技術(shù)操作要求)評1.環(huán)境評估 清潔、寬敞、明亮,室溫 2426 C,符合操作要求,估保護(hù)患兒隱私。2.患兒評估 了解患兒的病情、意識、手術(shù)方式和手術(shù)切口周圍皮膚組織有無異常,手術(shù)傷口愈合情況,患兒合作程度及造口情況。準(zhǔn)備1. 用物準(zhǔn)備 換藥包(換藥碗2個(gè)、鉗子2把、紗布、棉球)、生理 鹽水、絡(luò)合碘或75%酉精、敷料、傷口外用藥物(過氧化氫溶液、莫匹羅星軟膏等)、無菌手套、合適的造口袋(一件式或兩件式)1套、紗布、棉簽、彎盤、濕紙巾1包、鈍頭剪刀1把、造口尺、一次性墊 巾、造口輔助品(防漏膏、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、腰帶、碳片等), 備屏風(fēng)或拉窗簾。2. 操作

2、者準(zhǔn)備 著裝干凈整潔,精神飽滿,了解患兒傷口造口的性質(zhì), 流動水下七步洗手法洗手。?實(shí)施1. 準(zhǔn)備工作(1)再次核對醫(yī)囑,確認(rèn)患兒身份:床頭牌和腕帶標(biāo)識。(2)與年長兒或家長溝通,告知造口護(hù)理的目的及配合方法,取得 年長兒及家長的配合。年幼兒需家長或另一護(hù)理人員協(xié)助擺好體位。(3)再次查對。2. 手術(shù)早期傷口護(hù)理(1) 調(diào)節(jié)室溫,遮擋患兒,協(xié)助患兒取相應(yīng)的體位,暴露手術(shù)部位。(2) 打幵換藥包,戴無菌手套,換藥碗內(nèi)盛棉球數(shù)個(gè),協(xié)助者分別 倒入消毒液和生理鹽水。(3) 用無菌生理鹽水棉球從傷口中心向周圍清洗傷口2次,再用消 毒棉球從傷口中心向周圍消毒 2次。(4) 傷口周圍皮膚發(fā)紅或有分泌物,遵

3、醫(yī)囑用藥。 ?(5) 置輻射保暖臺的患兒可暴露傷口,年長兒需選擇合適的敷料覆 蓋傷口,用膠布粘貼固定。3. 手術(shù)早期造口護(hù)理(1) 觀察造口血運(yùn)及有無排便。(2) 用無菌生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚,用紗布或 棉簽拭干。(3) 用無菌生理鹽水紗布覆蓋造口以保持造口濕潤。(4) 造口周圍皮膚涂皮膚保護(hù)膜。4. 手術(shù)后期造口護(hù)理(1) 拉窗簾,遮擋患兒,協(xié)助其采取舒適體位,戴手套,鋪墊巾, 置彎盤。(2) 剝除造口袋,一手輕按腹部,一手將造口底板由上向下緩慢移 除,觀察排泄物的性狀。(3) 清潔造口:用生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚,但 切不可用酒精、碘酒或雙氧水等強(qiáng)刺激性液體進(jìn)

4、行清洗。(4) 用紗布或紙巾拭干皮膚。(5)用測量板測量造口大小、形狀,繪線做記號,沿記號修剪底盤。(6)將底盤對準(zhǔn)造口,檢查幵口大小是否合適。(7)撕去底板的剝離紙,拉平造口周圍皮膚,按照造口位置自上而 下粘貼底板,用手均勻按壓 13分鐘。(8)自下往上緊密粘貼造口袋,夾好造口袋下端幵口 ,確認(rèn)粘貼牢固。(9)操作中根據(jù)造口周圍皮膚情況正確使用造口輔助用品,如皮膚 保護(hù)膜、防漏膏、造口護(hù)膚粉等。評價(jià)1. 操作輕柔、熟練,年長兒或家長知曉護(hù)士告知注意事項(xiàng),年幼兒能 耐受操作。2. 操作規(guī)范,符合無菌技術(shù)、安全、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。3. 造口袋粘貼平、緊,造口血運(yùn)好,患兒舒適。【相關(guān)知識點(diǎn)】(一)概述

5、腸造口是指因治療需要,把一段腸管拉出腹腔,并將幵口縫合于腹壁以排泄 糞便或尿液。腸造口術(shù)是外科常施行的手術(shù)之一,既是挽救患者生命的需要,也 是改善患者生活質(zhì)量的手段。腸造口術(shù)根據(jù)目的分為排泄糞便的腸造口術(shù)(即人 工肛門)和排泄尿液的腸造口術(shù)(即尿路造口)。根據(jù)造口腸段分為回腸造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)(包括盲腸造口術(shù)、升結(jié)腸造口術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、降結(jié)腸造口術(shù)和 乙狀結(jié)腸造口術(shù))。腸造口護(hù)理的目的在于改善并提升患者生活質(zhì)量,腸粘膜出血 等。因此護(hù)理人員應(yīng)具備腸造口護(hù)理的專業(yè)知識及技術(shù),正確選用造口用具,有 效預(yù)防并妥善處理各種并發(fā)癥。(二)適應(yīng)證和禁忌證1. 適應(yīng)證 所有腸造口術(shù)后患兒。(三)注意事項(xiàng)1

6、操作輕柔,注意避免出血、損傷皮膚及引起患兒疼痛等。2清洗傷口用溫生理鹽水或?qū)θ梭w組織無毒性的消毒液。3. 根據(jù)傷口滲出的情況確定傷口換藥的頻率,換藥動作輕柔,保護(hù)健康組織, 注意保暖及保護(hù)患兒隱私。4. 護(hù)理過程中密切觀察病情,出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。5盡量減少頻繁揭除造口袋,23天更換一次,出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換。6. 更換造口袋時(shí),一定要輕柔緩慢的撕下,切忌用力,動作太快。7. 粘貼造口袋時(shí)要保持皮膚干燥。8. 保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適范圍( 1 2mm)。9. 觀察造口處血運(yùn)及周圍皮膚情況,觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味,并 做好記錄。10. 及時(shí)觀察、正確處理造口并發(fā)癥。(四)

7、相關(guān)常見并發(fā)癥及處理1. 刺激性皮炎(1)臨床表現(xiàn):主要是由于排泄物長期反復(fù)刺激使造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅、腫、潰爛。(2)預(yù)防要點(diǎn):造口治療師于手術(shù)前提供理想的造口定位,減少因造口位置選擇不佳給造口護(hù)理帶來的困擾,應(yīng)避開瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、髂骨、恥 骨、手術(shù)切口、有慢性皮膚病等部位。注意患兒體位,針對腹部凹陷不平之處, 可用防漏膏或防漏條進(jìn)行填補(bǔ)。根據(jù)造口類型及狀況選擇合適的造口用具。 根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤,底盤口徑比腸造口大12mm即可。23天更換一次造口袋,出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換。(3)處理要點(diǎn):檢查并去除刺激源。造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅腫,選擇生理鹽水或溫水進(jìn)行清洗,擦干

8、后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻,再涂皮膚保護(hù)膜,最后粘貼造口袋。如皮膚出現(xiàn)潰爛,可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等 傷口敷料處理,再粘貼造口袋。2、過敏性皮炎(1) 臨床表現(xiàn):造口周圍皮膚紅斑及水皰,皮疹的部位僅限于變應(yīng)原接觸部 位;年長兒自覺受累皮膚瘙癢及燒灼感。(2) 預(yù)防要點(diǎn):評估患兒的體質(zhì)情況,針對某些特異體質(zhì)患者,在術(shù)前做 皮膚過敏測試:即將各種品牌的底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上,評估患 者皮膚是否有紅、腫、癢、燒灼感或其他過敏反應(yīng),選擇其中兩種最適合的底盤 交替使用。若對任何品牌的造口底盤都過敏,則建議兩種處理方式:第一,可 先貼水膠體敷料保護(hù)皮膚后,再貼造口底盤;第二,如為降結(jié)腸或

9、乙狀結(jié)腸造口 術(shù)患者,大便成形且有規(guī)律時(shí)可選擇結(jié)腸灌洗,不需粘貼造口袋。如對含乙醇 的防漏膏、皮膚保護(hù)膜等過敏,改用非乙醇產(chǎn)品。如對腰帶、造口腹帶過敏, 建議在腰帶、造口腹帶內(nèi)墊上棉質(zhì)的手帕或毛巾,隔絕與皮膚的接觸及減少摩擦。( 3)處理要點(diǎn): 根據(jù)皮膚測試結(jié)果更換另一系列造口用品。洗凈擦干后,根據(jù)醫(yī)囑使用類固醇藥物涂于皮膚上, 10 分鐘后用溫水洗凈擦干,再按刺激性皮 炎的處理。若情況無改善者,請皮膚科醫(yī)生會診。3、念珠菌感染( 1)臨床表現(xiàn):初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢,然后會出現(xiàn)白色疹子的膿皰及界限清 楚的皮膚紅斑,皮膚奇癢無比。(2) 預(yù)防要點(diǎn):根據(jù)患兒造口情況,選擇合適的造口用品。定期更換造

10、口袋,回腸造口 35天更換,結(jié)腸造口 57天更換。如造口底盤滲漏,及時(shí)更 換。造口周圍皮膚若有毛發(fā)時(shí),需用剪刀剪除毛發(fā),不可用剃刀剔除。(3) 處理要點(diǎn):重新評估患者的造口底盤選擇是否適當(dāng),以免周圍皮膚受到排泄物污染。洗凈擦干后,遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上, 10分鐘后用溫水 洗凈、擦干,再粘貼造口袋??拐婢幬镄璩掷m(xù) 2 3 周,勿中途停藥,以免影響 治療效果。4、機(jī)械性皮膚損傷( 1)臨床表現(xiàn):造口周圍皮膚表層被撕開,可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛。( 2)預(yù)防要點(diǎn): 患者造口周圍皮膚水腫或脆弱時(shí), 預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜, 盡量選擇粘性較低的造口底盤。若底盤粘貼過緊,不易去除時(shí),則先用濕紗布

11、濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑后再去除(3)處理要點(diǎn):重新評估造口護(hù)理技巧,去除造口袋或清洗造口周圍皮膚 時(shí),動作要輕柔。如造口周圍皮膚發(fā)紅、疼痛,洗凈擦干后撒適量造口護(hù)膚粉 并抹勻,再涂皮膚保護(hù)膜。如造口周圍皮膚出現(xiàn)破潰,可根據(jù)具體情況選擇水 膠體、泡沫等傷口敷料處理后,再粘貼造口袋。5、粘膜移位( 1)臨床表現(xiàn):腸黏膜移位至造口周圍皮膚生長。(2) 預(yù)防要點(diǎn):手術(shù)時(shí)須將造口縫于真皮層,而不能只縫于表皮。選擇 柔軟、尺寸合適的造口底盤,以免造口邊緣受壓引起黏膜移位。(3) 處理要點(diǎn):更換造口袋時(shí)動作要輕柔,避免加重造口損傷。重新度量造口的外形及尺寸,底盤口徑比腸造口直徑大12mm即可。較小的黏膜

12、移位可使用造口護(hù)膚粉,嚴(yán)重者可使用藻酸鹽敷料,外涂防漏膏,再粘貼造口袋。6、皮膚黏膜分離( 1)臨床表現(xiàn):造口處的腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處出現(xiàn)分離。(2) 預(yù)防要點(diǎn):及時(shí)處理造口局部缺血壞死癥狀。不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線,拆線時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定,一般為10天左右。(3) 處理要點(diǎn):逐步清除局部的黃色腐肉或壞死組織。用棉簽輕探分離 的深度,根據(jù)分離的深度來選擇傷口敷料填塞。分離部分表淺,滲液少宜選用造 口護(hù)膚粉后再用防漏膏遮擋,再粘貼造口袋;分離部分較深,滲液多宜選用藻酸鹽類敷料填塞后再用防漏膏遮擋,再粘貼造口袋。一般23天更換分離處敷料1次,直至分離處完全愈合。分離處愈合后要指導(dǎo)

13、擴(kuò)肛,預(yù)防造口狹窄。7、肉芽腫( 1 )臨床表現(xiàn):肉芽腫為良性組織,呈紅色顆粒狀,觸之易出血,通常發(fā)生 于黏膜與皮膚接觸處,圍繞著造口的邊緣生長。(2) 預(yù)防要點(diǎn):按時(shí)拆除造口周圍縫線。選擇合適的造口用品,避免因 堅(jiān)硬造口物品(如底盤)刺激造口邊緣而產(chǎn)生肉芽增生。(3) 處理要點(diǎn):檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落,及時(shí)拆除造口縫線。正確測量造口大小,底盤裁剪口徑比造口直徑大12mm較小的肉芽用硝酸銀點(diǎn)灼,使其變白后轉(zhuǎn)黑,最后壞死脫落;較大肉芽腫可能需要電灼。8、腸黏膜出血( 1 )臨床表現(xiàn):腸黏膜上有血液流出。(2) 預(yù)防要點(diǎn):造口袋內(nèi)放入適量空氣和油劑(液狀石蠟、植物油、麻油 等)以免造口袋上

14、薄膜來回摩擦造口引起黏膜出血。護(hù)理造口時(shí),動作要輕柔, 避免利器劃傷黏膜引起出血。(3) 處理要點(diǎn):注意觀察出血的量及顏色,并做好記錄和交班。出血少 時(shí),涂上造口護(hù)膚粉后用柔軟的紙巾或紗布按壓止血。 出血量較多時(shí), 可用 1 腎上腺素溶液浸濕紗布壓迫或用云南白藥粉外敷后用紗布壓迫止血。9、造口水腫(1) 臨床表現(xiàn):通常發(fā)生在術(shù)后早期,造口隆起、腫脹和發(fā)亮。( 2)預(yù)防要點(diǎn): 注意造口袋的裁剪技巧, 根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤, 底盤裁剪口徑比造口直徑大 12mm避免緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)。(3)處理要點(diǎn):輕微者不用處理。嚴(yán)重者用3%的高滲鹽水或50%的硫酸鎂濕敷。嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏

15、色,避免導(dǎo)致缺血壞死。10、造口旁疝( 1 )臨床表現(xiàn):輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周圍隆起,年長兒會有局部墜脹不 適感;嚴(yán)重者會引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻。(2) 預(yù)防要點(diǎn):術(shù)前造口定位時(shí)盡量選擇在腹直肌上。盡量避免患兒哭 鬧、腹部用力,以免增加腹壓。減輕腹壓,如慢性便秘及時(shí)藥物治療、咳嗽時(shí) 用手按壓造口部位等。控制體重,避免體重增長過快而引起造口旁疝。(3) 處理要點(diǎn):宜選擇底盤柔軟的一件式造口袋,避免選用兩件式尤其凸 面底盤造口袋。如采用結(jié)腸造口灌洗者要停止灌洗。指導(dǎo)家長了解腸梗阻的 癥狀和體征,以便及時(shí)就診。情況較輕時(shí),可使用造口腹帶加以支持固定,嚴(yán) 重者需行手術(shù)修補(bǔ)。11、造口回縮( 1 )

16、臨床表現(xiàn):造口內(nèi)陷低于皮膚表層,容易引起排泄物滲漏,導(dǎo)致造口周 圍皮膚損傷。(2) 預(yù)防要點(diǎn):不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線,拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)患 者具體情況而定, 一般為 10 天左右。 袢式造口支架不宜過早拔除, 一般 10 14 天拔除。控制體重,避免因造口周圍脂肪過多而使造口內(nèi)陷。及時(shí)處理造口 缺血壞死癥狀,以免腸管回縮至筋膜上或腹腔內(nèi)。(3) 處理要點(diǎn):輕度回縮者可使用凸面底盤,配合腰帶使用,嚴(yán)重者可能 需手術(shù)治療。皮膚有損傷者,可涂抹造口護(hù)膚粉或使用皮膚保護(hù)膜后再粘貼造 口袋。乙狀結(jié)腸造口皮膚持續(xù)損傷者,可考慮采用結(jié)腸灌洗法。12 、毛囊炎 ?( 1)臨床表現(xiàn):造口周圍皮膚出現(xiàn)紅疹、膿皰。 ?(2) 預(yù)防要點(diǎn): 造口周圍皮膚若有毛發(fā)時(shí),需用剪刀剪除毛發(fā),不可用 剃刀剔除。孑 撕除造口袋時(shí),一手按壓皮膚,一手緩慢去除造口底盤。若底 盤粘貼過緊, 不易去除時(shí), 則用濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除。 ?(3) 處理要點(diǎn):如造口周圍紅疹

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論