醫(yī)療質量與安全和持續(xù)改進實施方案

1、XXXX 年醫(yī)療質量與安全和持續(xù)改進活動實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展之本，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展必須要以優(yōu)質的醫(yī)療質量做支撐。通 過XXXX年醫(yī) 療質量持續(xù)改進年專項活動的實施，醫(yī)療服務制度建設、行為規(guī) 范、醫(yī)療技術能力水平得到了強化和提升，有效提高了醫(yī)療質量， 保障了醫(yī)療安全。為 了適應臨 床業(yè)務分工調 整，進一步加 強全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全十分緊 迫和必要。、指導思想深入貫徹落實十八大精神及十八屆三中全會關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，堅持以人為本，踐行科學發(fā) 展觀，深化醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全。、活動主題強基礎、提服務、查隱患、保安全。三、實施范圍 全院各職

2、能部門和臨床科室。四、組織機構 及時調整醫(yī)療質量與安全和持續(xù)改進活動領導小組，負責制定實施方案。組 長： XX副組長： XXXXXX成員： XXXXXXXXXXXX辦公室設在醫(yī)務科，xxxX兼任辦公室主任，負責日常事務。五、活動內容及步驟一）、醫(yī)療活動安全月 （2月 8日4月30日）達到目標：提高醫(yī)療技術水平，強化醫(yī)療安全意識，保障醫(yī)療安全。內容：三基三嚴知識培訓、應急預案演練。結合“百日安全生產(chǎn)活動”搞好醫(yī)療安全工作。本月培訓活動重點是兒科病房及 住院部新生兒管理。牽頭科室：醫(yī)務科、院感科、護理部、兒科、住院部時間安排：1、2月8日3月 31日組織院級和科級三基三嚴培訓和管理，醫(yī)療安全知識培

3、訓， 醫(yī)患溝通知識培訓，兒科病房布局院感控制指導，新生兒安全管 理措施，查找兒科病房管理、兒科門診管理，住院部新生兒管理 中的薄弱環(huán)節(jié)，調整醫(yī)療質量考核、醫(yī)院感染管理考核、護理質量考核標準和細則。各科室根據(jù)情況組織學習和培訓。2、4月1日4 月 10 日組織開展應急預案演練。職業(yè)暴露（銳器傷）應急預案、兒 科危急重癥應急處置預案、醫(yī)療糾紛應急處置預案，演練前做出具體演練方案，演練結束后寫出演練總結。3、4 月 11 日4月 20日各科室根據(jù)醫(yī)療質量、院感控制、護理質量考核標準和翠屏區(qū)婦幼保健院患者安全目標實施方案考核細則再次進行 仔細梳理，查找薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，邊自查邊整改，科室不能 自己整

4、改的提出具體意見，醫(yī)院視具體情況進行整改。4、4月 21日 4月30日職能部門對醫(yī)療質量、護理質量、院感控制、患者安全目標 查找出的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患的整改情況進行考核和評估，撰寫 本月活動總結。二）、提升護理質量月 （5月 1日 7月31日）目的：通過對護理護理核心制度的學習和護士職業(yè)道德的教育，使 護理人員在業(yè)務能力、服務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和 患者需要，使護理工作能以最短的時間、最好的技術產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護 理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。內容：護理核心制度院級培訓及科室組織學習、護士執(zhí)業(yè)道 德規(guī)范的教育學習，利用護士節(jié)宣揚南丁格爾精神，組織慶祝

5、相 關活動。核心制度落實情況個人及科室自查；核心制度落實院級 督查。護士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范教育學習后每個護士寫出心得體會。牽頭科室：護理部、醫(yī)務科時間安排：1、5月1日5月 15日利用護士節(jié)進行護士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范的教育學習，宣揚南丁格 爾精神，籌備組織慶祝相關活動。結合自身從事的護理工作撰寫心得體會。2、5月 16日7月7日護理核心制度院級培訓及科室組織學習，組織兩次學習。3、7月8日7月 15日各科室對護理核心制度落實情況進行自查，上交自查報告， 對自查出來的問題進行梳理，提出整改措施。4、7月 16日 7月23日各科室對存在問題進行整改。護理部負責督促落實整改。5、7月 24日 7月31日護理部對

6、整改效果進行評估和反饋，撰寫本月活動總結。三）、院感控制活動月 （8月 1日 10月30日）目標：加強醫(yī)院感染的管理和控制，落實各項院感控制措施。內容：醫(yī)院感染控制宣傳；院感管理知識、專業(yè)知識培訓； 開展醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測；科室及個人自查，院級 督查。牽頭科室：院感科、醫(yī)務科、護理部、藥事科1、8月 1日8月 31日貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法 、消毒技術規(guī)范 、醫(yī)院感 染診斷標準等相關法律法規(guī)，進行全院各級各類人員院感知識 培訓，提高對醫(yī)院管理工作的認識，各科室組織組織有關醫(yī)院感 染管理知識的學習。2、9月 1日9月15日手衛(wèi)生管理。包括手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生質量監(jiān)管、醫(yī)護人 員操作前后

7、洗手和手消毒依從性、 包括抗菌藥物使用與標本送檢、 醫(yī)院感染的診斷標準等內容。無菌技術操作。對重點科室醫(yī)務 人員在診療操作中無菌操作原則執(zhí)行情況進行督導檢查。消毒 隔離技術制度落實情況。滅菌物品的管理。各科對醫(yī)院感染落實情況進行自查，上交自查報告，對存在 的問題提出整改措施。職能科室對各科室執(zhí)行情況和整改情況進 行督查考核。3、 9月16日9月 30日按季度進行綜合性監(jiān)測；半年一次目標性監(jiān)測（如留置導尿 管相關性尿路感染監(jiān)測，手術部位感染監(jiān)測）等。對感染原因進 行調查分析，并提出整改意見，督促科室積極整改。4、 10月1日 10月 25日加強職業(yè)安全管理。包括標準預防內容、常用防護措施、銳 器

8、傷的預防、消毒滅菌時的防護、醫(yī)務人員職業(yè)暴露后的處理等進行院級培訓和科室培訓。5、 10月 2610月 31日對院感控制活動月工作進行梳理、評估問題整改效果、撰寫 活動總結。四）、輸血安全管理月 （11月 1日 11月30日）目的：落實臨床用血相關法律法規(guī)和規(guī)章制度的培訓，增強 用血安全性的認識，確保輸血安全。牽頭科室：輸血科、醫(yī)務科、住院部時間安排：1、11 月 1日 15日貫徹落實獻血法 、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 、臨床 輸血技術規(guī)范的培訓學習，檢查輸血科工作情況以及對各項規(guī) 章制度執(zhí)行情況，審核各科室用血情況，輸血不良反應上報和管 理情況。2、11 月 16 日23 日輸血科自行排查輸血管理工作中存在和需要解決的有關問題，上交排查報告。3、11 月 24 日30日輸血科對排查出來的問題進行整改，醫(yī)務科負責督促落實并