中醫(yī)醫(yī)院的臨床路徑管理的系統(tǒng)規(guī)章規(guī)章制度

1、中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理工作制度第一章制度總?cè)绱说谝粭l為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床 路徑管理工作，制定本制度。第二條各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當參照本指導(dǎo)原如此實施臨 床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理制度第三條我院成立臨床路徑管理委員會，委員會下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、 臨床路徑指導(dǎo)評價小組以下分別簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組和“指導(dǎo)評 價小組丨。第四條 領(lǐng)導(dǎo)小組由院長和副院長分別擔任正、副組長，相關(guān) 職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：一制定我院臨床路徑開發(fā)與實施的工作方案和相關(guān)制度； 二協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；三確定實施臨床路徑的病種；四審核臨床路徑文本；五組織臨床

2、路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；六審核臨床路徑的評價結(jié)果與改良措施。第五條指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長和相關(guān)職能部 門負責人分別擔任正、副組長，各科室主任、護士長、質(zhì)控人員 任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責：一對臨床路徑的開發(fā)、實施進展技術(shù)指導(dǎo)；二制定臨床路徑的評價指標和評價程序；三對臨床路徑的實施效果進展評價和分析；四根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改良措施。第六條 各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。臨床路徑實施 小組履行以下職責：一負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；二負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢 驗與財務(wù)等部門共同

3、制定臨床路徑的文本；三結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建 議；四參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑 實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進展合理調(diào)整。第七條實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室醫(yī)師擔任。 個案管理員履行以下職責：一負責實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；二牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；三指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；四根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制定的管理制度第八條我院應(yīng)按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：一常見病、多發(fā)??；二治療方案相對明確，技

4、術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；三結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定 臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原如此，同時參考衛(wèi)生 部發(fā)布，以與組織相關(guān)學(xué)會協(xié)會和臨床標準組織制定的疾病 診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī) X，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、 用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。第十條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路 徑告知單和臨床路徑變異記錄單。一醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任

5、務(wù)依時間順序以表格清單的形式羅列出來。二患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要承受的診療 服務(wù)過程的表單。三臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情 況的表單。第四章 臨床路徑實施應(yīng)用管理制度第十一條實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：一具備以病人為中心的服務(wù)標準；二臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可與性、連 續(xù)性有保障；三相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；四關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；五緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應(yīng)當進展相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng) 包括：一臨床路徑根底理論、管理方法和相關(guān)制度；二臨床路徑主要內(nèi)容和

6、實施方法。第十三條臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施流程圖見附件一經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科 室臨床專家對住院患者進展臨床路徑的準入評估。二符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施 診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期 間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān) 護理組；三相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其 住院期間的診療計劃術(shù)前須知事項以與需要給予配合的內(nèi)容；四經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況 與病情的變化，對當日的變異情況進展分析、處理，并做好記錄；五醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行負責 人應(yīng)在相應(yīng)的簽名

7、欄簽名。第十四條 進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診 療項目的患者。第十五條 出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當退出臨床路徑：一在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥， 需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；二在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改 變治療方式而需退出臨床路徑的；三發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；四患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的第十六條設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者 在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅 速給予患者有效干預(yù)措施和治療。第十七條臨床路徑的變異

8、是指病人在承受診療服務(wù)的過程 中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑承受診療過程中出 現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：一記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當 真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分 析變異原因并制訂處理措施。二報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與 科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。三討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或 修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng) 組織相關(guān)的專家進展重點討論。第五章臨床路徑評

9、價與改良制度第十八條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)， 并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施效果 進展評價、分析并提出質(zhì)量改良建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì) 量改良建議制定質(zhì)量改良方案并與時上報指導(dǎo)評價小組。第十九條開展臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān) 制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異 和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。領(lǐng)導(dǎo)小組對臨床路徑實施效果進展評估。一手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院 天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健 康教育知曉情況評價、患者滿意度等。二非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、 健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二十條 加