中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員師承學(xué)習(xí)人員

1、附件1:中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學(xué)習(xí)地點跟師學(xué)習(xí)時間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料 5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位從事中醫(yī)臨 床工作時間職稱聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床特長指導(dǎo)老帥意見簽字：日期：年月日推薦

2、材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無1無推薦醫(yī)師意見日月W年O推薦材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無1無推薦醫(yī)師意見日月W年O（初審意見）縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（復(fù)審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（審核意見）省級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正 清楚。3. 第1-2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫， 第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第

3、 6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、 臺灣居民來往大陸通行證等其他有效 身份證明編號。9. 跟師學(xué)習(xí)地點：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。10. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證 范圍。11. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù) 專長服務(wù)的人數(shù)。12. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應(yīng)癥或 適用范圍、安全性及有效性的說明等。13. 指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù) 印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上 證明材料。14. 指導(dǎo)老師意見：包括對學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評價意見及出師 結(jié)論等。15. 推薦醫(yī)師基本情況：