骨質(zhì)疏松演講

1、骨強度主要由骨骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn) 1. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 1999;10:259-264. 2. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. 正常骨組織正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥的流行病學骨質(zhì)疏松癥的流行病學 全球約有全球約有2 2億女性患有骨質(zhì)疏松癥億女性患有骨質(zhì)疏松癥1- 60-70- 60-70歲之間的女性約歲之間的女性約1/31/3患有骨質(zhì)疏松癥患有骨質(zhì)疏松癥 - 80- 80歲或以

2、上的女性約歲或以上的女性約2/32/3患有骨質(zhì)疏松癥患有骨質(zhì)疏松癥 約有約有30%30%的的5050歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折折 約約1/51/5的的5050歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折骨折1. IOF, 2005 ()1. IOF, 2005 ()2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-632. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000

3、;54 suppl 1:58-63骨質(zhì)疏松癥對骨質(zhì)疏松癥對整個整個骨骼的影響骨骼的影響NIH/ORBD (), 2000骨質(zhì)疏松癥每年導致超過骨質(zhì)疏松癥每年導致超過150150萬例椎體或非椎體萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15 %19 %19 %46 %髖部骨折的危害髖部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走無法獨立行走30%永久致殘永久致殘20%一年之內(nèi)死亡一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi)髖部骨折一年之內(nèi): :患者患者 (%)日常

4、生活中至少喪失一項日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力獨立活動的能力椎體骨折的不良后果椎體骨折的不良后果 腰背疼痛 身高丟失 畸形 (駝背, 腹部受壓) 肺功能喪失 生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨立生活能力等骨質(zhì)疏松癥的診療思路骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查早期識別與篩查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療危險因素評估危險因素評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷要點診斷要點治療方案及原則治療方案及原則危險因素評估危險因素評估不可控制因素不可控制因素人種 （白種、黃種人危險高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控制因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、

5、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥物骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素 Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34相對危險性（相對危險性（RR） 2(主要危險因素)年齡年齡 70歲歲早于早于45歲絕經(jīng)歲絕經(jīng)性腺機能減退性腺機能減退脆性骨折史脆性骨折史父母髖部骨折史父母髖部骨折史糖皮質(zhì)激素攝入糖皮質(zhì)激素攝入營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食BMI 18制動制動慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭移植移植雌激素缺乏雌激素缺乏鈣攝入鈣攝入 500 m

6、g/天天原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎抗驚厥藥物抗驚厥藥物甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進糖尿病糖尿病吸煙吸煙過量酒精攝入過量酒精攝入相對危險性（相對危險性（RR） 1 - 2(次要危險因素)骨質(zhì)疏松癥的診療思路骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查早期識別與篩查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療危險因素評估危險因素評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷要點診斷要點治療方案及原則治療方案及原則臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛疼痛腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形脊柱變形嚴重者身高縮短和駝背嚴重者身高縮短和駝背骨折骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常胸、腰椎、髖部、

7、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位見部位9 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 2022Tuesday, January 18, 20221010、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022 11:13:11 PM1/18/2022 11:13:11 PM1111、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。

8、2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18Jan-22Jan-2218-Jan-2218-Jan-221212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 2022Tuesday, January 18, 20221313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18202

9、2-1-182022-1-182022-1-181/18/20221/18/20221414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。20222022年年1 1月月1818日星期二日星期二2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。20222022年年1 1月月2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/20221/18/20221616、業(yè)余生活要有意義，

10、不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18January 18, 2022January 18, 20221717、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎

11、體骨折的可能可能腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學的檢查以確定腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學的檢查以確定是否存在椎體骨折是否存在椎體骨折脊柱變形的臨床意義脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導致通常由于椎體壓縮性骨折導致經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀病情隱匿且進行性發(fā)展病情隱匿且進行性發(fā)展可以導致：可以導致：- - 身高丟失，腰背疼痛身高丟失，腰背疼痛- - 呼吸受限呼吸受限 - - 發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預測指標是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預測指標 骨質(zhì)疏松癥的診療思路骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查早期識別與篩查診斷與鑒別診

12、斷診斷與鑒別診斷治療治療危險因素評估危險因素評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷要點診斷要點治療方案及原則治療方案及原則診斷要點診斷要點臨床通用指標：脆性骨折史脆性骨折史骨密度（骨密度（BMDBMD）實驗室檢查實驗室檢查 （骨形成和骨吸收指標）（骨形成和骨吸收指標）其它方法其它方法 （定量超聲，（定量超聲，X X線攝片）線攝片）脆性骨折史的臨床意義脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等的體征，

13、如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加BMDBMD檢查的臨床意義檢查的臨床意義是最佳定量指標是最佳定量指標反映反映70%70%的骨強度的骨強度可以用于：可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥預測骨質(zhì)疏松性骨折風險預測骨質(zhì)疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效評價藥物干預療效髖部骨折事件與股骨頸髖部骨折事件與股骨頸BMDBMDSchott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T-2.516.4骨量低下-2.5 T - 11.11612840

14、7598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者2年隨訪BMDBMD與椎體骨折危險性與椎體骨折危險性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD (T-score)Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996。25:3617260504030201002SD1SDMean1SD2SD需要測量需要測量BMDBMD的人群的人群女性女性6565歲以上和男性歲以上和男性7070歲以上，無其它危險因素；歲以上，無其它危險因素；女性女性6565歲以下和男性歲以下和男性7070歲以下，歲以下，1 1項危險因素；項危險因素；有脆性骨折史或有脆性骨折

15、史或/ /和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史影響骨礦代謝的疾病和藥物史X X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；Adapted from WHO Technical Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.診斷診斷正常正常骨量降低骨量降低骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松BMD T值值: 與

16、正常成年人比較降低標準差與正常成年人比較降低標準差*不低于不低于-11 2.5低于低于2.5低于低于2.5 并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折T T值值 = = 被測者骨密度高于或低于正常成年人峰值骨量的標準差，測量部位為椎體被測者骨密度高于或低于正常成年人峰值骨量的標準差，測量部位為椎體與髖部與髖部世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）工作組：基于）工作組：基于DXADXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標準以骨密度值測定，骨質(zhì)疏松的診斷標準以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.52.5個標準差或更多個標準差或更多分析結(jié)果

17、時更應注重分析結(jié)果時更應注重Z Z值（值（ Z Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）每降低一個標準差，代表著骨密度水平降低每降低一個標準差，代表著骨密度水平降低10%10%12% 12% 一個標準差的變化意味者骨折奉獻增加一個標準差的變化意味者骨折奉獻增加2.5倍倍骨質(zhì)疏松癥的診療思路骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查早期識別與篩查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療危險因素評估危險因素評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷要點診斷要點治療方案及原則治療方案及原則骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標 -預防骨折的初次和再次發(fā)生預

18、防骨折的初次和再次發(fā)生骨質(zhì)疏松的防治策略骨質(zhì)疏松的防治策略基礎措施調(diào)整生活方式-營養(yǎng)-運動、陽光照射-避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物-防止跌倒骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療基礎措施基礎措施鈣與維生素鈣與維生素D D的攝入的攝入元素鈣總攝入量：元素鈣總攝入量：-成人成人800mg/800mg/天天-絕經(jīng)期后婦女及老年人絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/1000mg/天天維生素維生素D D攝入量：攝入量：-成人成人200IU/200IU/天天-老年人老年人400-800IU/400-800IU/天天鈣劑鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他

19、藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。藥物治療?！薄熬S生素維生素D D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。用?！被A措施基礎措施重要但不足夠重要但不足夠Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量藥物治療適應癥藥物治療適應癥 “藥物治療適應癥：已有骨質(zhì)疏松癥（藥物治療適應癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T T -2.5 -2.5）；或已）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（2.52.5 T T -1.0-1.0）并伴）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。有骨質(zhì)

20、疏松癥危險因素者?！惫琴|(zhì)疏松癥的藥物治療策略骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略骨質(zhì)疏松癥是骨重骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因建失衡的結(jié)果，因此干預骨重建是藥此干預骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥物治療骨質(zhì)疏松癥的關鍵的關鍵骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨形成骨形成破骨細胞破骨細胞抑制骨吸收抑制骨吸收成骨細胞成骨細胞促進骨形成促進骨形成藥物治療藥物治療骨質(zhì)疏松的治療藥物骨質(zhì)疏松的治療藥物 雌激素（雌激素（HRT） 選擇性雌激素受體選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（調(diào)節(jié)劑（SERM） 降鈣素降鈣素 雙膦酸鹽（雙膦酸鹽（BP） 阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 利噻膦酸鈉利噻膦酸鈉 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 (PTH) 鍶鹽類鍶鹽類

21、 (Strontium)HRTHRT利與弊的重新評估利與弊的重新評估中風血栓和栓塞乳腺癌？心臟事件（絕經(jīng)早期?) 絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量 結(jié)腸癌n適用于絕經(jīng)后女性患者，治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用?？梢灶A防絕經(jīng)早期患者的骨質(zhì)疏松和各種類型骨折。降低首次及再次脊椎骨折風險，無降低非椎體骨折風險證據(jù)適用于絕經(jīng)后女性患者，對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前水平 降低雌激素受體陽性侵潤性乳腺癌發(fā)生風險 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風險 輕度增加靜脈血栓危險 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀

22、SERMs SERMs （雷洛昔芬）（雷洛昔芬）甲狀旁腺素甲狀旁腺素促進骨形成、提高骨密度、逆轉(zhuǎn)骨丟失，顯著減少各種類型骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率由于安全性的原因，應用最長時間不超過18個月（美國FDA），或24個月（歐盟）代表藥物：Teriparatide（特立帕肽）用于治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽用于治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用, 降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用?？山档妥刁w、髖部及外周骨折的發(fā)生風險，長期應用可以顯著增加BMD包括：阿侖磷酸鈉、帕米磷酸二鈉、依替磷酸二鈉等鍶鹽類鍶鹽類在抗骨吸收的同時也有促進骨形成的作用，有助于恢復骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)

23、量，提高骨強度降低椎體及髖部骨折的風險，5年試驗證實對各種類型骨質(zhì)疏松骨折都具有良好的抗骨折效果對BMD低的老年女性可以顯著降低前臂骨折的發(fā)生率代表藥物：Strontium ranelate（雷奈酸鍶）降鈣素降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應針劑止痛效果較鼻噴劑強包括：鮭魚降鈣素鼻噴劑（密鈣息200IU）、針劑；鰻魚降鈣素針劑密蓋息密蓋息有效治療骨質(zhì)疏松癥有效治療骨質(zhì)疏松癥密蓋息密蓋息解除骨痛解除骨痛 抑制骨吸收抑制骨吸收 提高骨密度

24、提高骨密度 改善骨質(zhì)量改善骨質(zhì)量降低骨質(zhì)疏松降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率有益于骨質(zhì)疏有益于骨質(zhì)疏松骨折愈合松骨折愈合密蓋息密蓋息抑制骨吸收，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，提高骨質(zhì)量降低骨轉(zhuǎn)換率，提高骨質(zhì)量, ,降低骨折風險降低骨折風險密蓋息密蓋息雙重鎮(zhèn)痛，標本兼治雙重鎮(zhèn)痛，標本兼治Azria M, et al. Bone 2002;30(5 suppl):80s-83s.快速快速快速快速快速快速中華醫(yī)師協(xié)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 中華全科醫(yī)師雜志 2006;5(8):455-457.010203040506070鼻炎鼻炎鼻出血鼻出血鼻竇炎鼻竇炎面紅面紅惡心惡心消化不良消化不良PROOF S

25、tudy Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276安慰劑安慰劑*P0.01*不良反應發(fā)生率（）不良反應發(fā)生率（）鮭魚降鈣素不良反應發(fā)生率與安慰劑相當鮭魚降鈣素不良反應發(fā)生率與安慰劑相當鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素 如何快速告知病人如何快速告知病人治療骨質(zhì)疏松癥的必要性治療骨質(zhì)疏松癥的必要性也許您一開始僅僅需要1.5分鐘骨質(zhì)疏松是什么？（10”）為什么您需要關注自身的骨質(zhì)疏松？（30”）治療選擇？（1）是骨量丟失而不是因為缺鈣是骨量丟失而不是因為缺鈣造成骨折風險增加（結(jié)合視覺工具）造成骨折風險增加（結(jié)合視覺工具）補鈣是基礎，但需要糾正失常的骨吸收補鈣是基礎，但需要糾正失常的骨吸收9 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 2022Tuesday, January 18, 20221010、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022 11:13:1