卒中病人如何預(yù)防下肢靜脈血栓

1、卒中患者如何預(yù)防卒中患者如何預(yù)防 下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓23區(qū)李慧n為什么卒中患者易發(fā)生靜脈血栓？為什么卒中患者易發(fā)生靜脈血栓？n發(fā)生靜脈血栓的原因有哪些？發(fā)生靜脈血栓的原因有哪些？n靜脈栓塞與動脈栓塞如何區(qū)別靜脈栓塞與動脈栓塞如何區(qū)別？課前思考：課前思考：流行病學(xué)：流行病學(xué)：n美國每年約有美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。計數(shù)字，但并不少見。n靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。的治療費(fèi)用高昂。n另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)另

2、外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)110以上患以上患者再次復(fù)發(fā)。者再次復(fù)發(fā)。DVT形成機(jī)制形成機(jī)制血液的高血液的高凝狀態(tài)凝狀態(tài)血管壁血管壁損傷損傷血流緩血流緩慢慢造成深靜脈造成深靜脈血栓形成血栓形成單一因素較少致病單一因素較少致病2個或個或3個因素的綜合作用個因素的綜合作用臨床表現(xiàn)（靜脈栓塞）臨床表現(xiàn)（靜脈栓塞）n下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢是下肢DVT的三大癥狀。的三大癥狀。n小腿至足踝膚溫增高；患肢小腿皮膚顏色早期無明顯改小腿至足踝膚溫增高；患肢小腿皮膚顏色早期無明顯改變，病變后期可有皮膚顏色加深。變，病變后期可有皮膚顏色加深。n后期患肢小腿處有瘙癢、脫屑、濕疹和潰瘍等營

3、養(yǎng)障礙后期患肢小腿處有瘙癢、脫屑、濕疹和潰瘍等營養(yǎng)障礙性，改變病變多局限于患肢足靴區(qū)。性，改變病變多局限于患肢足靴區(qū)。n肢體動脈搏動正常。病變后期，患肢可有足靴區(qū)潰瘍肢體動脈搏動正常。病變后期，患肢可有足靴區(qū)潰瘍n另外下肢靜脈血管好似血液流回心臟的另外下肢靜脈血管好似血液流回心臟的“高速公路高速公路”，若血栓脫落可直達(dá)心臟，進(jìn)入肺動脈，可導(dǎo)致肺栓塞，若血栓脫落可直達(dá)心臟，進(jìn)入肺動脈，可導(dǎo)致肺栓塞，輕癥患者可無癥狀或出現(xiàn)輕度的胸悶、憋氣、咳嗽、痰輕癥患者可無癥狀或出現(xiàn)輕度的胸悶、憋氣、咳嗽、痰中帶血和心悸等，若大塊血栓脫落所致的重度肺栓塞會中帶血和心悸等，若大塊血栓脫落所致的重度肺栓塞會發(fā)生猝死

4、。發(fā)生猝死。動脈栓塞的表現(xiàn)？典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為5“P”征：征：n疼痛疼痛（Pain）往往是最早出現(xiàn)的癥狀，約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。n 蒼白蒼白（Pallor）皮膚顏色及溫度的變化皮膚顏色及溫度的變化 動脈栓塞后肢體的血液循環(huán)障礙，栓塞平面以下肢體皮膚呈臘樣蒼白或部分紫紺，抬高肢體后皮膚蒼白更為明顯。缺血進(jìn)一步發(fā)展，患肢皮溫下降，以肢體的栓塞的遠(yuǎn)端最明顯。麻木麻木（Paresthesia） 患肢遠(yuǎn)端呈長襪型感覺喪失區(qū)，這是由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，n運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙（Paralysis） 神經(jīng)及肌肉缺血嚴(yán)

5、重者出現(xiàn)肌力減弱，甚至麻痹不能運(yùn)動，出現(xiàn)不程度的手或足下垂。n動脈搏動減弱或消失動脈搏動減弱或消失（ Pulselessness） 栓塞后肢體栓塞平面以下的動脈搏動減弱或消失，常見橈動脈或足背動脈搏動減弱或消失。 除臨床表現(xiàn)外，還有哪些方法判斷深靜脈血栓形成？（一）下肢周徑的測量方法（一）下肢周徑的測量方法（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查（三）下肢上行性靜脈造影（三）下肢上行性靜脈造影輔助檢查輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT靜脈靜脈造影造影輔助檢查輔助檢查D D二聚體二聚體檢查（200ug/L200ug/L）n主要反映纖維蛋白溶解

6、功能。n增高或陽性見繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)。如：高凝狀態(tài)、彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血、溶栓治療等n肺栓塞、心梗、腦梗、靜脈血栓形成均可導(dǎo)致其升高n是DVT早期診斷和排除的重要工具n卒中后幾天內(nèi)患者卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。確診后，如何治療呢？確診后，如何治療呢？藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療n時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。低分子肝素：法胺明、克賽針低分子肝素：法胺明、克賽針n主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較

7、特殊的情況主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦、極度消瘦(體重體重2.0時，停用肝素時，停用肝素（INR值越高，凝血時間越長，健康成年人大約1.0，靜脈血栓保持在2.02.5）抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用適應(yīng)證：適應(yīng)證：n新發(fā)生的大面積髂股血管新發(fā)生的大面積髂股血管DVTDVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。n急性大面積急性大面積PEPE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。者

8、。 溶栓的時間窗：溶栓的時間窗：越早越好，但越早越好，但1414天仍可獲益。天仍可獲益。溶栓藥物溶栓藥物n尿激酶負(fù)荷量為尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg/h2200IU/kg/h，滴注，滴注12h12h；nRt-PA 100mgRt-PA 100mg滴注滴注2h2h，同時合用肝素。，同時合用肝素。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。蛋白

9、、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。溶栓治療溶栓治療非藥物治療非藥物治療制動制動腔靜脈濾器腔靜脈濾器導(dǎo)管溶栓治療導(dǎo)管溶栓治療制動制動n對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可。n對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。 腔靜脈濾器腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成，患者存在抗凝禁忌或并發(fā)近端靜脈血栓形成，患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治

10、療血栓栓塞（經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)）仍復(fù)發(fā)；發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；禁忌證：禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。位近端出現(xiàn)栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔靜脈濾器永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 介入和外科治療介入和外科治療導(dǎo)管抽吸（導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療或破碎和外科血栓切除術(shù)治療導(dǎo)管溶栓治療導(dǎo)管溶栓治療DVT有哪些方法有哪些方法?對于易發(fā)生栓塞的卒中病人對于易發(fā)生栓塞的卒中病人如何預(yù)防？如何預(yù)防？ 改變生活方式改變

11、生活方式 :避免肥胖、少動、長時間臥床及航避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓?？章眯?、戒煙和控制血壓。 機(jī)械措施機(jī)械措施 :穿加壓彈力襪，氣壓靴。穿加壓彈力襪，氣壓靴。 藥物藥物:肝素（目前預(yù)防手術(shù)后肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，多用低分子肝素，通常通常710d，高危者，高危者30d) 、華法林、華法林 和和 阿司匹林。阿司匹林?；绢A(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施n在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。不要再患肢輸液，尤其是下肢n術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。n鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾

12、的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。肢體及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動背伸20次2小時。n盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。機(jī)械預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施n足底靜脈泵n間歇充氣加壓裝置n加壓彈性襪n它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。n但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施n因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效氣壓泵氣壓泵n是一種模仿“生理性足泵”通過采用輸送脈沖壓力氣體沖擊，來較大幅度提高動靜脈血回流速度n能防止靜脈血液淤滯，加快動脈循環(huán).可有效預(yù)防： 1、深靜脈血栓形成。2、快速消除肢體水腫以及其他因改善循環(huán)帶來的臨床功效。3、促進(jìn)血液循環(huán)改善因外周動脈供血不足所導(dǎo)致的間歇性跛足，下肢墜脹及疼痛，糖尿病足等癥狀。n手掌和手背也有類似泵壓機(jī)制氣壓泵氣壓泵彈力襪彈力襪n防治靜脈曲張n預(yù)防長期臥床病人的下肢深靜脈血栓形成n消除水腫nn彈力襪分為（s、M、L、XL號） 量出穿者3處主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長、小腿肚最粗處、大腿最粗處周長彈力襪壓力分級彈力襪壓力分級n一級低壓預(yù)防保健型（1525mmHg） 適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的預(yù)防保健n一級中壓初期治療型（2530mmHg） 靜脈曲張初期患者n二級高壓中度治療型（3040mmHg） 下肢有明顯的靜