人工肱骨頭置換術

1、人工肱骨頭置換術人工肱骨頭置換術適用于：1. 肱骨近端粉碎骨折 鞏固近端粉碎骨折難以復位，由于血液供應中 斷，一些游離骨塊將壞死，需行人工肱骨頭置換，包括：肱骨近端“四 塊型”骨折，有移位或脫位者；肱骨近端壓縮性骨折，關節(jié)面塌陷40% 以上；肱骨頭劈裂。2. 骨關節(jié)炎對于骨關節(jié)炎選擇人工肱骨頭置換還是全肩關節(jié)置換 仍存爭議，各有優(yōu)缺點。臨床研究表明當肩胛盂仍呈同心圓，而無前 方或后方的破壞時，人工肱骨頭置換術能獲得成功，而當肩胛盂扁平 并已破壞，肱骨頭向后半脫位時，人工肱骨頭置換術結果不理想。3. 肩袖撕裂關節(jié)病 雖然對不可修復性肩袖撕裂患者行全肩關節(jié)置換術后疼痛緩解明顯，功能和運動改善顯著，

2、但長期隨訪研究顯示肩 胛盂假體松動與不可修復性肩袖撕裂有關。而人工肱骨頭置換術能使 約75%勺盂肱關節(jié)炎伴嚴重肩袖功能不全的患者顯著緩解疼痛，也使 運動功能和肌力獲得一定的改善。目前一致認為，對肩胛盂骨質不良、 不可修復性肩袖撕裂和肱骨頭缺血性壞死而肩胛盂關節(jié)面正常的患 者應行人工肱骨頭置換術。限制性假體容易發(fā)生松動和折斷，目前已極少采用，只在挽救性手術 中偶爾應用。半限制性假體由23部分組成，由金屬對高分子聚乙烯 材料構成關節(jié)，其關節(jié)可通過鎖針或咬合匹配裝置連接， 半限制性鉸 鏈假體有內在的外翻和內翻松弛度，有利于分散外力，如Goonrad-Morrey假體。非限制性假體通常由兩部分組成，金

3、屬假體和 高密度聚乙烯假體，兩部分間一般不需要連接，如頭 -髁型（Ewald）, 這種假體力圖模仿肘關節(jié)的正常解剖關系， 如果肘關節(jié)有骨缺損或關 節(jié)囊韌帶結構廣泛破壞，通常不能應用。目前還沒有肘關節(jié)植入成形 術統(tǒng)一的療效評價標準，Morrey等采用3項指標，即X線影像表現(xiàn)、疼 痛的程度和關節(jié)活動度評價肘關節(jié)術后功能， 將手術療效分為好、中、 差3個等級（表3.1642-1 ）。近年來半限制性人工肘關節(jié)置換形術的 平均療效滿意率可達90%非限制性“表面關節(jié)置換”術總的療效滿 意率約為85%因此，如果病例選擇合適，手術方法正確，90%勺患者 可獲得滿意療效。禁忌癥1. 全身多發(fā)損傷，有生命危險者。

4、2. 近期或急性感染。3. 神經病性關節(jié)病。4. 肩袖和三角肌功能均喪失。術前準備1. 術前攝對側肩關節(jié)X線片，確定假體型號。2. 如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前難以進行完善的皮膚準備。在 等待手術期間，可在病人腋下放一浸有殺菌劑的小墊， 以減少局部細 菌并防止皮膚糜爛。麻醉后再備皮。3. 術前靜脈應用抗生素。麻醉和體位 手術可在全身麻醉或斜角肌間溝阻滯麻醉下進行。手術床頭升起30°40°,病人呈半坐位，患側肩部墊高，患側上肢用無菌巾包裹。 手術步驟1. 以肱骨近端骨行人工肱骨頭置換為例。切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌間隙，長15cm保護好頭靜脈。2. 肩外展70

5、6;90°,向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結節(jié)，肱 骨頭及盂肱關節(jié)。如顯露不充分，可將三角肌自鎖骨端剝離，但要帶 足夠的骨膜或骨塊，以便重建。3. 找到作為大、小結節(jié)之間及肩袖間隙標志的肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結節(jié)牽向內側。清理關節(jié)腔內的積血及骨塊。4. 用持骨器將移位在后方的大結節(jié)拉向前方，沿崗上肌與肩胛下肌間 隙切開。如肱二頭肌腱完好，將其牽向外側；如已斷裂或部分斷裂， 可將其自止點切斷。5. 根據(jù)肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭。如果大、小結節(jié)沒有粉碎， Neer I型、H型人工肱骨頭均可選用（圖 3.1642-4 ）。如果大、小 結節(jié)粉碎型骨折，則最好使用NeerH型人工

6、肱骨頭，因其具有不同頸 長（22mm 15mr）有助于恢復肱骨的解剖長度。將選擇好的人工肱骨頭插入肱骨近端髓腔 1215cm盡可能選擇柄徑 較大的假體，以增加牢固性。6. 在大、小結節(jié)的骨-腱結合部鉆孔，穿入鋼絲。試將大、小結節(jié)復 位于人工肱骨頭的圍領下方（圖）。檢查肩袖的張力，如 張力過大或復位困難，可將假體進一步向髓腔內打入，或換用頸長15m的NeerH型肱骨頭。確認大、小結節(jié)復位滿意后，以肱骨內、外 髁為參照，人工肱骨頭后傾35°40。位插入，并錘牢使其與肱骨距 接觸。如果假體柄徑選擇合適，可不必使用骨水泥。將人工肱骨頭復 位。7將大、小結節(jié)復位于人工肱骨頭圍領下方，鋼絲穿過假

7、體頸部的孔， 旋緊，尾端埋入骨孔內?？p合岡上肌、肩胛下肌間隙（圖3.1642-6 ）。 如肱二頭肌長腱已切斷，將其重建于肱二頭肌間溝。沖洗切口，安放 負壓引流管。修復剝離的三角肌止點，逐層縫合切口。術中注意要點1. 三角肌對術后早期功能練習及恢復功能極重要， 術中盡可能不剝離 其止點，如需剝離，也應帶有骨塊，以保證修復的可靠性。2保護并修復肩袖結構。岡上肌有時妨礙手術，但切不可切斷。3. 保持大、小結節(jié)骨塊的完整，以備穿鋼絲。在適當張力下，盡可能 將大、小結節(jié)解剖復位。大結節(jié)上緣不能高于肱骨頭假體，以防撞擊。4. 人工肱骨頭要后傾位植入。5. 術中應用抗生素，徹底沖洗關節(jié)腔，避免有碎骨塊等殘留。術后處理1. 患肢繃帶固定于胸壁45d。2. 靜脈應用抗生素。視引流量多少，3d內拔除負壓引流管。3. 在假體安放滿意、骨折固定牢固及肩袖修復可靠的前提下，術后2 3d開始被動、輕柔的前屈、外展活動。10d后，根據(jù)疼痛耐受情況， 可進行擺動活動及進一步的功能康復。并發(fā)癥 人工肱骨頭置換術后，很少發(fā)生假體本身的并發(fā)癥，如松動，折斷等。 主要并發(fā)癥有：1. 感染 在嚴格無菌操作，術前、術中、術后應用